研究者履歷表

1、河南省腫瘤醫(yī)院藥物臨床試驗機(jī)構(gòu) 研究者履歷表研究者履歷表姓 名Name性 別Gender出生年月Date of Birthxxxx.xx科 室Department職稱/職務(wù)Title/Position執(zhí)業(yè)證書編號Practice Certificate Number聯(lián)系電話 Tel：郵箱 E-mail：研究方向和專業(yè)特長 Research Direction教育經(jīng)歷 Education（附畢業(yè)證書復(fù)印件）學(xué) 院 College專業(yè)Major學(xué) 位 Degree授予日期Grant DateGCP培訓(xùn)情況 GCP Training experience（附GCP證書復(fù)印件）培訓(xùn)時間Training

2、 Time培訓(xùn)名稱Training Name舉辦單位Organizer級別LevelGCP證書編號GCP Certificate Number工作經(jīng)歷（不多于3項）Professional Experience（less than 3）（附執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印件）單 位Workplace職 務(wù)Position起止日期Start and Completion Date臨床研究經(jīng)歷（填寫項目不多于5項）Clinical Research Experience(less than 5)參加的臨床試驗項目名稱Project Name申辦方Sponsor試驗分期Phase職責(zé)分工Duty起止時間Start

3、and Completion Date科研成果及論文發(fā)表（近5年，填寫項目不多于5項）按照論文【參考文獻(xiàn)】標(biāo)準(zhǔn)格式填寫Scientific Research Achievements and Publications (nearly 5 years, less than5)簽名： 日期： 研究者履歷表填寫說明一、GCP培訓(xùn)情況填寫：培訓(xùn)時間Training Time培訓(xùn)名稱Training Name舉辦單位Organizer級別LevelGCP證書編號GCP certificate number2016年4月20-25日藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）培訓(xùn)班國家食品藥品監(jiān)督管理局高級研修學(xué)院

4、（CFDA）國家級2016W03624機(jī)構(gòu)近年來組織培訓(xùn)情況：1、2012年8月10-12日 中國藥學(xué)會藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）學(xué)習(xí)班 國家級 （地點：河南省腫瘤醫(yī)院）2、2013年5月27-31日 國家食品藥品監(jiān)督管理局高級研修學(xué)院（CFDA）藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）學(xué)習(xí)班 國家級（證書編號：XXXXX）3、2014年6月24日 中國藥學(xué)會藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）學(xué)習(xí)班 國家級（地點：鄭州市人民醫(yī)院）4、2014年12月 中國藥學(xué)會第2屆藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）學(xué)習(xí)班 國家級/院級（地點：河南省腫瘤醫(yī)院）5、2016年1月29-30日 中國藥學(xué)會第3屆藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范（GCP）學(xué)習(xí)班 國家級（地點：河南省腫瘤醫(yī)院）二、所有表格內(nèi)填寫內(nèi)容必須是打印版本三、簽名和日期需研究者本人簽字四、附畢業(yè)證復(fù)印件、GCP證書復(fù)印件、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書復(fù)印