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文檔簡介
1、心臟導管射頻消融術心臟導管射頻消融術50 新醫(yī)學 2009 年 1 月第 40 卷第 1 期新技術與臨床心臟導管射頻消融術中山大學附屬第一醫(yī)院心內科(510080) 王業(yè)松孫愛嬌摘要心臟導管射頻消融術(消融術)是在心內電生理檢查的基礎上,對引起心萎律失常的關鍵部位進行精細標測,然后通過導管輸入一定能量的射頻電流,使靶點及鄰近的心肌組織發(fā)生凝固性壞死,從而消除心律失常.該文件對消融術進行了簡介,并介紹了房室折返萎性心動過速,房室結折返性心動過速,房性心動過速等常見快速心律失常的射頻消 TOC o 1-5 h z 融治療.霉關鍵詞心臟導管射頻消融術電生理檢查射頻電流房室折返性心動過速心房撲動心房顫
2、動引言心臟導管射頻消融術(消融術)始于1981年 ,Scheinman 等首次經(jīng)導管應用直流電消融房室交界區(qū)獲得成功,Gillette 等于1985 年將直流電技術用于房性心動過速(房速)的消融獲得成功.雖然直流電導管消融術對陣發(fā)性室上性心動過速是一種有效的治療方法,但其所致的并發(fā)癥多且嚴重 ,包括冠狀竇和心室游離壁破裂,心包填塞,心肌梗死 ,心源性休克,室性心律失常及猝死等,因此阻礙了這一技術的廣泛應用.自 1981 1987 年 ,全世界消融術累計數(shù)還不足1000 例 .人們積極致力于尋求新的消融能源,以減少并發(fā)癥.1987年 Borggrefe 等應用射頻電流消融人的房室旁路獲得成功 .
3、從 20 世紀 80 年代末到 90 年代中期,消 融術在全世界快速發(fā)展并在臨床廣泛應用.我國自1991 年起先后有上百家醫(yī)院開展了這項技術,治 療病人逾萬例,成功率為95.6%, 復發(fā)率為2.7%,并發(fā)癥發(fā)生率為1.8%,病死率0.06% ( 與操作有關的).為提高臨床醫(yī)師對消融術的認 識 ,本文對其作一介紹.定義消融術是在心內電生理檢查的基礎上,對引起心律失常的關鍵部位(即靶點)進行精細標測 , 然后通過導管輸入一定能量的射頻電流,使靶點及鄰近的心肌組織發(fā)生凝固性壞死,從而消除心律失常 .射頻電流是一種高頻交流電,其頻率為100, 1000kHz.導管在心內膜放電時,所產(chǎn)生的損傷局限于心內
4、膜下,一般不會引起疼痛.射頻電流的 熱效應可引起組織細胞的一系列變化,最終造成局部組織的凝固性壞死,產(chǎn)生不可逆的損傷.影響損 傷區(qū)域大小的因素包括放電的功率,時間,局部組織的溫度以及 TOC o 1-5 h z 電極頭的幾何形狀.基本設備進行消融術的心導管室的基本設備包括可旋轉c 型臂 x 線心血管造影機(配有錄像,圖像采集, 記錄 ,回放系統(tǒng) ),多道心電生理記錄儀,射頻消融儀 ,電生理刺激儀;搶救設備包括監(jiān)護設施,心 臟直流電復律除顫器,心臟臨時起搏器,心肺復蘇的必要設備,可移動式心臟監(jiān)護儀,心包和胸腔穿刺引流設備和搶救藥品等.另外必備的是分別用于標測和用于射頻消融的電極導管.標測和消融的
5、導管不同于普通的電極導管,導管尖端電極表面積為27mm, 明顯大于普通電極片,故均稱為大頭導管 .近年來新的消融導管問世,在彎曲度,形狀, 尺寸及操縱特性方面具有更多的選擇性,以滿足不同解剖部位射頻消融的需要J.心內膜標測技術和三維標測系統(tǒng)要了解消融術,首先要了解心內膜標測技術和三維標測系統(tǒng).心內膜標測技術是經(jīng)過 TOC o 1-5 h z 穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈和雙側股靜脈送入心導管電極,借 助多導生理記錄儀,同步記錄高位右心房,低位右心房,希氏束,右心室尖部,冠狀靜脈竇(左心房下部)乃至左心室的心內心電圖以及l(fā)2 導聯(lián)體 表心電圖,以明確診斷和所需消融的病灶.但常規(guī) 標測費時長,暴露在x
6、 線下的時間長且無記憶儲存功能.另外x 線透視下的心臟結構為二維平面, 不能準確地將心內心電圖與其空間結構結合起來, 導管位置僅靠鄰近 x 線可視結構判斷.三維標測系統(tǒng)正是在這種情況下應運而生,目前臨床使用較 多的是三維電解剖標測系統(tǒng)(CARTO) 和三維非牛羊羊羊羊新醫(yī)學 2009 年 1 月第 40 卷第 1 期 5l 接觸標測系統(tǒng)(Ensite3000), 為復雜快速心律失 常行消融術提供有力幫助.適應證2002 年 ,中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會導管消融學組等專家對國內開展消融術治療快速心律失常的經(jīng)驗加以總結,編寫了射 頻導管消融治療快速心律失常指南(修訂版) (指南).其
7、中消融術治療快速心律失常的明確適應證為:?預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動并快速心室率引起血流動力學障礙者或已有充血性心力衰竭 (congestiveheartfailure,CHF) 者 .?房室折返性心動過速(atrioventricularreentranttachycardia,AVRT), 房室結折返性心動過速(atrioventri cularnodalreentranttachycardia,AVNRT), 房性心動過速 (房速),典型心房撲動和特發(fā)性室性心動過速(室速,包括反復性單形性室速)反復發(fā)作者,或 合并有 CHF 者 ,或有血流動力學障礙者.?非典型心房撲動,發(fā)作頻繁 ,心
8、室率不易控制者(僅 限有經(jīng)驗和必要設備的醫(yī)療中心).?竇性心動過速 (竇速)合并心動過速心肌病.?慢性心房顫動合并快速心室率且藥物控制效果不好,合并心動過速心肌病者.?手術切口折返性房速反復發(fā)作者(僅限有經(jīng)驗和必要設備的醫(yī)療中心).相對適應證 :?預激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動心室率不快者 .?顯性預激綜合征無心動過速但有明顯胸悶癥狀 ,排除了其他原因者.?從事特殊職業(yè)(如司 機 ,高空作業(yè)等),或有升學,就業(yè)等需求的顯性預激綜合征患者.?AVRT,AVNRT, 房速,典型心房撲動和特發(fā)性室速(包括反復性單形性室速) 發(fā)作次數(shù)少,癥狀輕者.?陣發(fā)性心房顫動反復發(fā)作 ,癥狀嚴重,藥物預防發(fā)作效果不
9、好,愿意根治者 .?心房撲動發(fā)作次數(shù)少,癥狀重者.?竇速反復發(fā)作,藥物治療效果不好者.?心肌梗死后室速 ,發(fā)作次數(shù)多,藥物治療效果不好或不能耐受者(僅限有經(jīng)驗和必要設備的醫(yī)療中心).?頻發(fā)室性期前收縮,癥狀嚴重,影響生活,工作或學習 , 藥物治療無效者. 非適應證包括:?顯性預激綜合征無心動過速,無癥狀者.?竇速藥物治療效果好者 .?陣發(fā)性心房顫動藥物治療效果好或發(fā)作癥狀輕微者.?頻發(fā)室性期前收縮,癥狀不嚴重,不影 響生活,工作或學習者.?心肌梗死后室速,發(fā)作時心率不快并且藥物可預防發(fā)作者.幾種常見快速心律失常的射頻消融治療房室折返性心動過速消融術可治療多種快速心律失常,其中阻斷顯性房室旁路(
10、預激綜合征)或隱匿性房室旁路并發(fā)的 AVRT 病例數(shù)最多,約占70% 左右 .AVRT 是 由于房室間存在異常傳導通道即房室旁路所形成的 ,據(jù)旁路的前傳和逆?zhèn)鞴δ芴匦苑譃轱@性,隱性和隱匿性旁路 . 常見的房室旁路位于左側二尖瓣環(huán)的游離壁,右側游離壁(三尖瓣環(huán)區(qū)域),前或后間隔等.另外,少見的AVRT 是慢傳導旁路參與的,慢傳導旁路參與的AVRT 有持續(xù)不斷,反復 發(fā)作的特點,多見于兒童和年輕人,旁路大多數(shù)位于后間隔,但也可在其它部位.良好的消融靶點部位為心動過速或心室刺激時最近VA 波處 .隨著導 管消融技術的進展,已證實AVRT 慢旁路可位于右心房的游離壁.旁路的標測可在竇性心律時三尖瓣環(huán)側
11、壁或前側壁記錄到A 波 ,旁路電位(單向, 短時 ,高頻信號,類似右束支電位 ),V波 ,在此處消融大多數(shù)成功.各種房室旁路行消融術的成功率在 95% 以上 .房室結折返性心動過速房室結折返性心動過速是由房室結雙通道之間折返活動所致.房室結雙通道可能是由于解剖上存在雙通道(即快通道為前上組結周纖維,慢通道 為后下組結周纖維)或由房室結本身的復雜結構形成的非均一的各向異性傳導所產(chǎn)生的雙通道.消 融術可阻斷快,慢通道 ,達到改良房室結治療AVNRT 的目的.其方法有:?快通道的消融,此 方法所致的?度房室傳導阻滯(atrioventricularblock,AVB) 發(fā)生率高,目前已基本棄用.?慢
12、 通道的消融,有 3 種方法,即后位法,下位法和中 間隔法.成功率為95%,100%, 但也有一定的復發(fā)率和?度 AVB 發(fā)生率 .房性心動過速房速起源于左,右心房肌任一部分(除竇房結外,無房室結和房室旁路的參與).臨床上常見 的房速有竇房折返性心動過速,自律性房速,觸發(fā) 活動引起的房速,房內折返性心動過速.行消融術前主要排除其它心動過速如慢.快型,快 .慢型和慢. 慢型 AVNRT,慢傳導旁路介導的AVRT. 房速的 標測可分為激動標測,起搏順序標測和隱性拖帶標測 3 種方法.在 x 線透視下消融術的成功率為90%,95%52 新醫(yī)學 2009 年 1 月第 40 卷第 1 期心房撲動心內電
13、生理檢查已明確:?心房撲動是折返性心律失常;?典型心房撲動起源于右心房內大折返環(huán) ,該折返環(huán)共同經(jīng)過下腔靜脈與三尖瓣之間的峽部 ;?心房撲動在冠狀竇口附近有緩慢傳導區(qū),這 為消融術治療典型心房撲動提供了理論依據(jù).目前已有較大樣本的報道,心房撲動的消融術主要是將解剖定位和激動標測定位結合起來,在三尖瓣環(huán) ,冠狀竇口和下腔靜脈之間進行標測和放電,典型心房撲動的消融術成功率高(超過95%), 但有一定的復發(fā)率,復發(fā)和未能完全阻斷峽部電傳導有關. 6.5 心房顫動心房顫動的發(fā)生和維持機制目前尚未清楚,可 能由起源于肺靜脈內的局灶興奮觸發(fā),并在肺靜脈通過快速折返維持有關,其維持基質可以分為電學基質和組織
14、學基質,在不同患者,不同致病因素以及心房顫動的不同時期是不盡相同的.自 1994 年Swartz 首先報道了用消融術治療1 例心房顫動病人以來,目前在部分技術領先的醫(yī)療中心,消融術治療心房顫動所占比例越來越高,成功率為80%, 90%, 并發(fā)癥發(fā)生率低于 2%.新近美國心臟病協(xié)會,美國心臟病學會,歐洲心臟病學會關于心房顫動的治療指南,對有癥狀的陣發(fā)性心房顫動患者 ,如果1 種抗心律失常藥物治療無效即 TOC o 1-5 h z 可考慮行消融術治療.目前治療心房顫動的消融術常用術式包括局灶點消融術,常規(guī)標測系統(tǒng)指導下肺靜脈電隔離術,三維電解剖標測系統(tǒng)指導下的環(huán)肺靜脈線性消融術,去迷走神經(jīng)治療,復
15、合碎裂電圖消融, 一般應根據(jù)病人的具體情況選擇單一或綜合術式. 6.6 室性心動過速室速可分為器質性心臟病室速和非器質性心臟病室速.其臨床表現(xiàn)差異非常大,可以從無癥狀的非持續(xù)性室速到產(chǎn)生血流動力學變化和心臟停搏的持續(xù)性室速.抗心律失常藥物治療效果不佳,常出現(xiàn)不良反應,且器質性心臟病室速患者長期接受藥物治療有增加病死率的風險.消融術的出現(xiàn)提供了根治室速的可能性.為了方便消融術的標測和消融 ,可將室速分為束支折返性室速,特發(fā)性室速和瘢痕相關性室速.束支折返性室速發(fā)生機制為希浦系統(tǒng)病變形成束支折返,大多數(shù)折返方式表現(xiàn)為激動沿右束支前傳,左束支逆?zhèn)?常見于擴張型心肌病,消融右柬支可有效阻斷折返徑路,成
16、功率達 100%. 特發(fā)性室速一般采用起搏標測和激動 標測的方法確定室速起源(靶點)的部位,在 X 線透視下導管消融的成功率在90% 以上 ,使用三 維電解剖標測系統(tǒng)(CARTO) 和三維非接觸標測系統(tǒng) (Ensite3000)可進一步提高成功率.至于瘢痕相關性室速的病因甚多,包括心肌梗死,右心室發(fā)育 TOC o 1-5 h z 不良,外科手術后等,根據(jù)不同的病因和病理基礎,選擇不同的消融靶點.小結目前,消融術在AVRT,AVNRT 特發(fā)性心房撲動,特發(fā)性心房顫動以及特發(fā)性室速的治療方 面 ,技術已經(jīng)成熟,治療效果也基本肯定.隨著方法學的不斷改進,消融術在室性心律失常中的適應證逐漸擴展,包括室
17、性期前收縮,非持續(xù)性室速, 持續(xù)性室速,部分心室撲動和心室顫動等.另外 , 隨著臨床,基礎研究的發(fā)展,人們對心律失常病理生理機制的深入了解,消融術在心律失常治療方面的應用會越來越廣泛.參考文獻1JOUNGB,LEEM,SUNGJH,eta1.Pediatricradiofre.quencycatheterablation:sedationmethodsandsuccess, complicationandrecurrenceratesJ.CircJ,2006,70(3):278 284.2MARTINEKM,NESSERIJ,AICHINGERJ,eta1.Impactofintegratio
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