危重病人營養(yǎng)支持

1、危重病人營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持主 要 內(nèi) 容危重病人營養(yǎng)支持的發(fā)展危重病人營養(yǎng)支持的目的危重病人營養(yǎng)支持的原則危重病人營養(yǎng)支持的時機危重病人的營養(yǎng)需要營養(yǎng)支持的途徑主 要 內(nèi) 容危重病人營養(yǎng)支持的發(fā)展營養(yǎng)支持概念的發(fā)展 早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充, 提供能量，恢復正氮平衡營養(yǎng)支持概念的發(fā)展 早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種腸功能的再認識過去：營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收現(xiàn)在：營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收 最大的免疫器官 外科應激的中心器官 判斷危重病人預后的重要器官腸功能的再認識過去：營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收營養(yǎng)支持概念的發(fā)展現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支

2、持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著藥理學營養(yǎng)的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分營養(yǎng)支持概念的發(fā)展現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)臨床營養(yǎng)重要性 國內(nèi)臨床流行病學調(diào)查顯示我國有30%-70%的住院病人在入院時或住院期間即存在現(xiàn)營養(yǎng)不良。國外住院病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率也有較多最新報道（如美國和荷蘭普外科病人營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為44%和5O%）。營養(yǎng)不良發(fā)生以后，可以導致更多的并發(fā)癥，從而使死亡率增高，康復期延長，住院期延長，臨床花費增加，加重了社會、醫(yī)院及家庭的負擔。及時給予合理的營養(yǎng)支持，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥，降低死亡率，縮短康復期和住院期。 臨床營養(yǎng)重要性 國內(nèi)臨床流行病

3、學調(diào)查顯示我國有30%-70%危重病人營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少白蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥危重病人營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維危重病人營養(yǎng)支持的目的維持細胞正常代謝 支持組織器官功能 參與機體生理功能修復組織器官機能促進病人康復臨床營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持的目的維持細胞正常代謝 支持組織器官功能 危重病人營養(yǎng)支持的原則嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)

4、一系列代謝紊亂，體重丟失平均0.51.0 kg/d，機體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良(體重丟失10%)是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。并成為獨立因素影響危重癥預后臨床研究表明，延遲的營養(yǎng)支持將導致重癥病人迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并難以為后期的營養(yǎng)治療所糾正。此外，營養(yǎng)攝入不足(underfeeding)和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響ICU病人的預后對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要危重病人營養(yǎng)支持的原則嚴重應激后機體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系危重病人營養(yǎng)支持的原則在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機存在嚴重肝

5、功能障礙，肝性腦病，嚴重氮質(zhì)血癥，嚴重高血糖未得到有效控制等情況下，營養(yǎng)支持很難有效實施危重病人營養(yǎng)支持的原則在復蘇早期、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴危重病人營養(yǎng)支持的原則（指南推薦）推薦意見1.重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。（C級）2.重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。（B級）3.重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。（E級）危重病人營養(yǎng)支持的原則（指南推薦）推薦意見危重病人營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）對于無法維持自主進食的危重病患者，應通過腸內(nèi)營養(yǎng)方式進行營養(yǎng)支持治療 對于需要營養(yǎng)支持治療的危重患者，應當優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng)應當在入院后最初24 - 48小

6、時內(nèi)早期開始腸內(nèi)營養(yǎng),應當在48-72小時內(nèi)達到喂養(yǎng)目標(25kcal/kg.d)開始喂養(yǎng)前，應對以下項目評估：體重減輕、入院前營養(yǎng)攝入情況、疾病嚴重程度、合并癥以及胃腸道功能危重病人營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）對于無法維持自主進食的危重危重病人營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）營養(yǎng)支持應在充分復蘇、獲得穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)、糾正嚴重的代謝紊亂的前提下及早開始血流動力學不穩(wěn)定時（患者需要積極的血流動力學支持治療，包括單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復蘇，以維持細胞灌注），應暫停營養(yǎng)支持直至復蘇完全和（或）病情穩(wěn)定對于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)危重病人

7、營養(yǎng)支持的時機（指南推薦）營養(yǎng)支持應在充分復蘇、獲得營養(yǎng)風險與篩查營養(yǎng)風險概念的發(fā)展是基于ESPEN 在2002年研究指出： 有營養(yǎng)風險的患者若得不到合理的營養(yǎng)支持則存在發(fā)生不良臨床結(jié)局的風險如果不存在營養(yǎng)風險或/和營養(yǎng)不足，卻給予了營養(yǎng)支持，則營養(yǎng)支持可能不改善臨床結(jié)局 即：風險篩查是采取營養(yǎng)支持的依據(jù) Council of Europe Committee of Ministers 2003中國臨床營養(yǎng)雜志 2009,17（2）104-6 營養(yǎng)風險與篩查Council of Europe Commi營養(yǎng)風險評分方法-NRS2002BMI（體質(zhì)指數(shù)）20.5 ？3個月內(nèi)體重減輕了嗎 ？上周內(nèi)

8、吃飯減少了嗎 ？患者病重嗎 ？初步篩查結(jié)論回答有一項為“是” 下步篩查回答全部為“否” 每周篩查營養(yǎng)風險評分方法-NRS2002BMI（體質(zhì)指數(shù)）20.5評分3分，被認為有營養(yǎng)風險存在Clinical Nutrition,2003;22:415-421營養(yǎng)風險評分方法-NRS2002評分3分，被認為有營養(yǎng)風險存在Clinical Nutri無法稱體重的患者無法站立嚴重胸腹水無法得到準確BMI者血清白蛋白100g葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的5060，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整葡萄糖:脂肪保持在60:4050:50，聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平，是重癥病人營養(yǎng)支持的

9、重要策略之一腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素-碳水化合物葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素-脂肪乳劑脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4050；攝入量可達11.5g/kg.d，應根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應12小時中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）比長鏈脂肪乳劑（LCT）更適合為機體提供能量腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素-脂肪乳劑脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的4腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素-氨基酸/蛋白質(zhì)一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基

10、酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kgday，約相當于氮0.20-0.25g/kgday；熱氮比100150kcal:1g8.5%樂凡命250ml，21.25g氨基酸11.4%樂凡命250ml，28.5g氨基酸 腸外營養(yǎng)的營養(yǎng)要素-氨基酸/蛋白質(zhì)一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)特殊營養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營養(yǎng)

11、要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營養(yǎng)要素丙氨酰-谷氨酰胺雙肽（力太）特殊營養(yǎng)要素魚油脂肪乳劑調(diào)節(jié)免疫功能，對抗-6脂肪酸的負作用，抑制炎癥反應與營養(yǎng)支持同用，可以改善腫瘤病人的惡液質(zhì)維護血管內(nèi)皮細胞緊密連接部的作用維護腸粘膜細胞緊密連接部的功能特殊營養(yǎng)要素魚油脂肪乳劑調(diào)節(jié)免疫功能，對抗-6脂肪酸的負作特殊營養(yǎng)要素魚油脂肪乳劑中等以上胃腸手術(shù)，以減少術(shù)后感染率縮短住院日胃腸腫瘤圍手術(shù)期，減輕炎癥反應與惡液質(zhì)腹腔感染(腹膜炎、膿腫、重癥胰腺炎等)，以減輕炎癥反應，加速恢復腸功能障礙病人，減輕腸內(nèi)細菌、內(nèi)毒素易位 特殊營養(yǎng)要素魚油脂肪乳劑中等以上胃腸手術(shù)，以減少術(shù)后感染率縮水、電解質(zhì)、維生素與微

12、量元素營養(yǎng)液的容量應根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量水、電解質(zhì)、維生素與微量元素營養(yǎng)液的容量應根據(jù)病情及每個病人腸外營養(yǎng)途徑（中心靜脈、外周靜脈）經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑營養(yǎng)液容量、濃度不高，接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑薈萃分析表明，與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，中心靜脈導管相關(guān)性感染 （CRBI）和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低腸外營養(yǎng)途徑（中心靜脈、外周靜脈）經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選

13、腸外營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測腸外營養(yǎng)支持治療的監(jiān)測腸外營養(yǎng)支持治療相關(guān)并發(fā)癥腸外營養(yǎng)支持治療相關(guān)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥1.腸梗阻、腸道缺血、腸壞死、腸穿孔2.嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥3.嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥1.腸梗阻、腸道缺血、腸壞死、腸穿孔腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑鼻胃管、鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）術(shù)中胃/空腸造口經(jīng)腸瘺

14、口腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑鼻胃管、鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ） 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻胃管經(jīng)皮監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性監(jiān)測EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況，腹部X線）避免不適當?shù)赝Ｖ笶N制定腸內(nèi)喂養(yǎng)計劃監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性監(jiān)測EN耐受性（腹脹、腹痛，排氣、排便情況腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到3045，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性；經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量通常需要每4-6小時后抽吸一次腔殘留量， 如果100ml200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物（嗎丁啉，西沙比利，胃復安，足三里注射新斯的明）；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器（部分醫(yī)院認為常溫即可），有助于病人腸內(nèi)營