婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱專題報告病例分析（子宮直腸窩子宮內(nèi)膜樣腺癌病例分析）

1、第 第 頁婦產(chǎn)科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單 位：姓 名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年 月 日子宮直腸窩子宮內(nèi)膜樣腺癌病例分析病例女，50歲，絕經(jīng)1年余，既往月經(jīng)規(guī)律，絕經(jīng)后無陰道出血史，無手術(shù)史。體檢婦科超聲發(fā)現(xiàn)宮頸偏右后壁見范圍約73mm44mm的液性暗區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，壁稍厚，可見分隔，內(nèi)透聲差，內(nèi)見實(shí)性中等回聲，CDFI示實(shí)性部分可見血流信號（圖1）。腫瘤標(biāo)志物AFP、CA153、CA125、CA199、CEA、SCC未見異常。入院后行盆腔CT平掃+增強(qiáng)，子宮直腸窩內(nèi)見大小約64mm55mm42mm囊實(shí)性腫塊（圖2），增強(qiáng)后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化（圖35），液性無強(qiáng)化

2、區(qū)CT值37HU，病灶與直腸右側(cè)壁及子宮分界不清。纖維腸鏡未見異常。手術(shù)及病理檢查：行“盆腔腫瘤切除術(shù)+全子宮切除+雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)”，術(shù)中見腹盆腔少量黃色積液，子宮右后方一直徑約7cm包塊，表面黑褐色，與子宮后壁及右側(cè)壁、直腸致密粘連，盆腔淋巴結(jié)無明顯腫大。子宮略大，形態(tài)不規(guī)則，雙側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管外觀無明顯異常。剝除過程中腫瘤破裂，內(nèi)見褐色液體及菜花狀壞死組織。病理（圖6）為子宮直腸窩子宮內(nèi)膜樣腺癌（Endometrioidadenocarcinoma，EAC），直腸病灶為癌種植，子宮未見癌組織累及，雙側(cè)輸卵管及卵巢均未見癌累及，淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移。討論子宮直腸窩原發(fā)性EAC是盆腔原發(fā)

3、惡性腫瘤的罕見類型。EAC的組織起源可能為：殘存的胚胎殘跡；體腔上皮化生；子宮內(nèi)膜經(jīng)淋巴或血管擴(kuò)散等。該患者雙側(cè)卵巢及子宮未發(fā)現(xiàn)異常，無手術(shù)史，而子宮直腸窩發(fā)生EAC，考慮為異位的子宮內(nèi)膜惡變而來。子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMs）是一種常見的良性婦科疾病，在生育期婦女的發(fā)病率為10%25%。EMs惡變罕見但臨床意義重大，發(fā)生于1%的EMs婦女。其中79%惡變發(fā)生于卵巢，21%發(fā)生于性腺外部位：子宮直腸窩（36%）、結(jié)腸直腸（11%）、膀胱（9%）、陰道（7%）、盆腔韌帶（4%）、臍（4%）、子宮頸（4%）和輸卵管（4%）等。EMs惡變的5年生存率為82.15%，發(fā)生于子宮直

4、腸窩的臨床表現(xiàn)為腹痛、便秘或大便形狀發(fā)生改變。EMs惡變的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：惡性成分與良性EMs并存、相連；無其它原發(fā)灶，癌發(fā)生于EMs中，非其它腫瘤侵犯或轉(zhuǎn)移；組織學(xué)類型與EMs起源相一致。子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌較常見，漿液性癌、黏液性癌和腺肉瘤少見。治療一般為手術(shù)切除，輔以放化療。EAC較大時，CT上可見不同程度囊變、壞死。病灶較小時增強(qiáng)掃描腫塊囊變不明顯。CT平掃與增強(qiáng)對比，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化部分在平掃時CT值不同程度高于膀胱內(nèi)尿液CT值，同一腫塊不同囊內(nèi)無強(qiáng)化區(qū)CT值可以不同，腫瘤外觀呈類圓形或分葉狀，部分為實(shí)性，部分為囊性，囊內(nèi)為棕色黏稠液體或草黃色液體，多伴陳舊性出血，所以CT值

5、較水或尿液高，且密度可不等。出現(xiàn)囊實(shí)混合性病灶、囊液T1WI呈等或高信號、惡性外觀等3個征象時，診斷EAC的準(zhǔn)確率較高。本例患者未做磁共振檢查。子宮直腸窩EAC需與其它腫瘤相鑒別。婦女子宮直腸窩腫瘤可起源于子宮、宮頸、卵巢、輸卵管、腹膜等。磁共振通常用于此類病變的檢查，準(zhǔn)確定位有助于準(zhǔn)確診斷。子宮來源：子宮內(nèi)膜癌，發(fā)生于子宮腔內(nèi)，可向?qū)m腔外生長，MR圖像上T1WI中到低信號，T2WI低信號，動態(tài)增強(qiáng)早期腫瘤強(qiáng)化程度低于子宮肌層，延遲期與肌層強(qiáng)化相仿。漿膜下子宮肌瘤，邊界清晰，T2WI視囊變、壞死、出血情況而有不同的信號表現(xiàn)。T1WI相對于子宮肌層呈等信號，注射造影劑后有強(qiáng)化。子宮頸鱗狀細(xì)胞癌，

6、T1WI等信號，T2WI為高信號，有強(qiáng)化。卵巢來源：透明細(xì)胞腺癌，好發(fā)于卵巢，腫瘤包括實(shí)性和囊性成分，多數(shù)為單房囊性腫塊。囊性成分在T2WI呈高信號，在T1WI上信號多樣，實(shí)性成分有強(qiáng)化。囊腺癌，為囊實(shí)混合性腫塊，囊性成分表現(xiàn)為水樣信號，實(shí)性成分及分隔有強(qiáng)化。腸道來源：直腸癌，表現(xiàn)為直腸腫塊，可突破漿膜層向外生長，T1WI相對于直腸呈等信號，在T2WI呈高信號，有強(qiáng)化。間質(zhì)瘤，在T2WI呈等信號，T1WI呈低信號，顯著強(qiáng)化。腹膜來源：多囊皮瘤是一種罕見的腫瘤，主要發(fā)生在育齡婦女，表現(xiàn)為薄壁多囊病變，T1WI為中等信號，T2WI為高信號，薄壁輕度強(qiáng)化。腹膜假黏液瘤，典型表現(xiàn)為多囊腫塊，類似多囊間皮瘤。軟組織腫瘤：脂肪肉瘤，盆腔罕見，在MR上，脂肪肉瘤隨腫瘤級別不同而表現(xiàn)不同，脂肪成分在T1WI、T2WI均為高信號，其余實(shí)性成分可見強(qiáng)化。在沒有脂肪的情況下，脂肪肉瘤不易與其他軟組織腫瘤區(qū)分開來。轉(zhuǎn)移瘤，需有原發(fā)灶，轉(zhuǎn)移瘤特點(diǎn)根據(jù)原發(fā)腫瘤而定?？傊?/p>