《中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)》復(fù)習(xí)重點(diǎn)(上)

1、 PAGE PAGE 42 / 42第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病第二章 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1臟病CH，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。2、根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程 型；缺血性心肌病型，表現(xiàn)為心衰和心律失常；猝死型。3第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化【臨床表現(xiàn)】根據(jù)粥樣硬化斑塊的進(jìn)程可將粥樣硬化的臨床過(guò)程分為4 期。1、無(wú)癥狀期或隱匿期：粥樣斑塊已形成，但尚無(wú)管腔明顯狹窄，因此無(wú)組織或器官受累的臨床表現(xiàn)。23、壞死期：冠狀動(dòng)脈閉塞表現(xiàn)為急性心肌壞死，下肢動(dòng)脈閉塞可表現(xiàn)為肢體壞疽。4、纖維化期：心臟長(zhǎng)期缺血纖維化，可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常等表現(xiàn)。長(zhǎng)期

2、腎臟缺血可導(dǎo)致腎萎縮并發(fā)腎功能衰竭?！驹\斷和鑒別診斷】1、早期診斷困難。當(dāng)粥樣硬化病變發(fā)展到相當(dāng)程度，導(dǎo)致靶器官出現(xiàn)明顯病變時(shí)，診斷不 應(yīng)首先考慮診斷本病。2、鑒別診斷胸片發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影增寬還應(yīng)與縱隔腫瘤鑒別。其他靶器官的缺血或壞死表現(xiàn)需與其他原因的動(dòng)脈病變所引起者相鑒別。動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈畸形、冠狀動(dòng)脈栓塞等鑒別。心肌纖維化需與其他心臟病特別是原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病鑒別。尚需與消化性潰瘍、胃食管返流、肋間神經(jīng)炎、心臟神經(jīng)癥等鑒別。四肢動(dòng)脈粥樣硬化應(yīng)與血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、急性動(dòng)脈栓塞等鑒別?！局委煛恳弧⒅嗅t(yī)治療1、痰濁內(nèi)阻治法：化痰降濁方藥：導(dǎo)痰湯2、氣滯血瘀治法：理氣活血方藥：柴胡疏肝

3、散合丹參飲3、肝腎虧虛治法：補(bǔ)腎填精 二、西醫(yī)治療并爭(zhēng)取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生器官功能障礙者，應(yīng)及時(shí)治療，防止其惡化，延長(zhǎng)患者壽命。1、調(diào)脂藥2、抗血小板藥第二節(jié) 穩(wěn)定性心絞痛1沒(méi)有心肌壞死【臨床表現(xiàn)】1、癥狀：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。部位：主要在胸骨體上段或中段之后， 35 分鐘內(nèi)逐漸消失， 一般在停止原來(lái)誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即緩解。一般不超過(guò)15 分鐘?？蓴?shù)天或數(shù)周發(fā)一次。 12分鐘內(nèi)緩解。2、體征：發(fā)作時(shí)常見(jiàn)心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時(shí)出現(xiàn)第四或第 部分患者可出現(xiàn)肺部啰音?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷24 困難時(shí)可考慮放射性核素和選擇性冠狀動(dòng)脈造影。心源性胸痛肺部疾患心源性

4、胸痛肺部疾患消化道疾病神經(jīng)肌肉疾病精神性疾病縱膈疾患主動(dòng)脈夾層胸膜炎反流性食管炎肋間神經(jīng)痛焦慮性疾病心包炎肺栓塞食管痙攣肋骨肋軟骨病情感性疾病心肌病肺炎食管失弛緩綜合征帶狀皰疹軀體性精神病主動(dòng)脈瓣狹窄縱隔腫瘤食管裂孔疝思維性精神病心臟神經(jīng)癥氣胸消化性潰瘍心肌梗死胰腺炎膽囊炎、膽囊結(jié)石1、心臟神經(jīng)癥：患者常自訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）刺痛或持久（幾小時(shí)）變。2、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死：發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。3、其他疾病引起的心絞痛：主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈炎引起的冠狀動(dòng)脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、X 綜合征等。412 個(gè)肋間，但并不一定局限在胸前，為刺痛或灼痛，多為持

5、舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛。5、不典型胸痛：胃食管返流、食管動(dòng)力障礙、食管裂孔疝、消化性潰瘍、頸椎病等?！局委煛恳?、中醫(yī)治療1、心血瘀阻治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛方藥：血府逐瘀湯2、痰濁壅塞3、寒凝心脈治法：辛溫通陽(yáng)，宣痹散寒方藥：當(dāng)歸四逆湯4、氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)方藥：天王補(bǔ)心丹5、陽(yáng)氣不足方藥：保元湯二、西醫(yī)治療治療目的：一是防止心肌梗死和猝死，改善預(yù)后；二是減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。（一）一般治療糖尿病、貧血、甲亢等相關(guān)疾病。（二）藥物治療1、抗心絞痛和抗缺血治療（硝酸脂類、-bloker、鈣離子拮抗劑）2、預(yù)防心梗和死亡的藥物治療3、調(diào)脂藥物4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（三

6、）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（四）冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)第三節(jié) 不穩(wěn)定型心絞痛和非ST 段抬高性心肌梗死1、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）和非ST 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀。3ST ST 段抬高性心肌梗死。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀：不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá) 30 分鐘或以上，胸痛可在休息時(shí)發(fā)生。時(shí)或不能完全緩解癥狀。老年女性及糖尿病患者癥狀不典型。2、體征：體檢可發(fā)現(xiàn)一過(guò)性S3 或 S4?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷不難確

7、立。不穩(wěn)定型心絞痛和非段抬高性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制與急性ST 段抬高性心肌梗死有所不同（見(jiàn)下一節(jié)）【治療】一、中醫(yī)治療1、寒凝心脈治法：驅(qū)寒活血，宣痹通陽(yáng)方藥：當(dāng)歸四逆湯2、痰阻心脈治法：通陽(yáng)瀉濁，豁痰開(kāi)結(jié)方藥：瓜蔞薤白半夏湯3、瘀阻心脈治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：冠心II 號(hào)方二、西醫(yī)治療（一）治療原則臨床懷疑急性冠狀動(dòng)脈綜合征，體格檢查，ECG 血樣持續(xù)性ST 段抬高溶栓治療或緊急血運(yùn)重建術(shù)無(wú)持續(xù)性ST 段抬高阿司匹林、硝酸脂類、肝素肌鈣蛋白升高、反復(fù)發(fā)生心肌缺血、血流動(dòng)力學(xué)/心臟節(jié)律不穩(wěn)定、MI 后不穩(wěn)定型心絞痛GP II b/III a 受體阻滯劑、冠狀動(dòng)脈造影入院時(shí)及入院 12 消失

8、后肌鈣蛋白正常出院前或出院后負(fù)荷試驗(yàn)（二）藥物治療1、抗缺血藥2、抗血小板藥3、抗凝治療4、降脂治療5、ACEI（三）冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)1、經(jīng)皮動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)（PCI）2、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG） 第四節(jié) 急性 ST 段抬高性心肌梗死1、急性心肌梗死塞。2、急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）是急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致?！九R床表現(xiàn)】一、前驅(qū)癥狀：發(fā)病前數(shù)日可有胸骨后或心前區(qū)疼痛、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、憋氣、上腹部疼痛、頭暈、煩躁等，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最為常見(jiàn)。二、癥狀1、疼痛

9、疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，休息或含服硝酸甘油不能緩解。患者常出現(xiàn)煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。2、全身癥狀：發(fā)熱或心動(dòng)過(guò)速等。3、胃腸道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者，重癥者可發(fā)生呃逆。4、心律失常5、低血壓和休克6、心衰：主要是急性左心室衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。三、體征S1 奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音， 可出現(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。四、并發(fā)癥1、乳頭肌功能不全或斷裂2、心室壁瘤：主要見(jiàn)于左心室

10、3、心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎、有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能為機(jī)體對(duì)壞死無(wú)知的過(guò)敏反應(yīng)。4、栓塞5、心臟破裂【診斷和鑒別診斷】一、診斷3 2 ST 段抬高的心肌梗死，血清肌鈣蛋白測(cè)定的診斷價(jià)值更大。心電圖特征性病理改變：寬而深的Q 波（病理性Q 波ST T 二、鑒別診斷1、心絞痛：心絞痛時(shí)胸痛的部位和性質(zhì)與心梗相似，但程度交情，持續(xù)時(shí)間短，一般不超 過(guò) 15min，發(fā)作前有誘因，休息和含服硝酸甘油能迅速緩解。靜息時(shí)心電圖可無(wú)異常，發(fā)作時(shí)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)暫時(shí)性ST 段壓低或抬高（變異型心絞痛）和T Q 波。無(wú)心肌壞死標(biāo)志物明顯升高2疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)，呼吸和咳嗽加 重。早期即有心包摩

11、擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)消失。心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)均有 ST 波倒置，無(wú)病Q。無(wú)心肌壞死標(biāo)志物的明顯升高。3、急性肺動(dòng)脈栓塞：可出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難而休克。有右心負(fù)荷急劇增加表現(xiàn)如發(fā) 紺、肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2 亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。肺CT4、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼痛，可 定可協(xié)助鑒別。5X 線或胸、腹部CT 或MRI 有助鑒別。【治療】一、中醫(yī)治療1、氣滯血瘀治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛方藥：血府逐瘀湯2、寒凝心脈治法：散寒宣痹，芳香溫通方藥：當(dāng)歸四逆湯3、痰瘀互結(jié)治法：豁痰活血，理氣止痛方藥：瓜蔞薤白半夏湯合冠心II 號(hào)方4、氣虛

12、血瘀治法：益氣活血，祛瘀止痛方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯5、氣陰兩虛6、陽(yáng)虛水泛治法：溫陽(yáng)利水，通脈止痛方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯7、心陽(yáng)欲脫治法：回陽(yáng)救逆，益氣固脫方藥：參附龍骨牡蠣湯二、西醫(yī)治療對(duì) ST 段抬高性心肌梗死，強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌血液的灌注（到醫(yī)院后30min 內(nèi)開(kāi)始溶栓或90min 內(nèi)開(kāi)始介入治療，以挽第三章 原發(fā)性高血壓1、高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要特點(diǎn)，由多基因遺傳，環(huán)境及多種危險(xiǎn)因素相互作用所致的全身性疾病。2、原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，是指未接受抗高血壓藥物治療者其收縮壓（SBP）140mmHg和或舒張壓DB）90mm

13、H或舒張壓升高的臨床綜合征。3、繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病和原因引起的血壓升高，如慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等?！九R床表現(xiàn)】一、緩進(jìn)型高血壓病起病多屬隱匿，病情發(fā)展慢，病程長(zhǎng)。早期患者血壓波動(dòng)，血壓時(shí)高時(shí)正常，為脆性高血壓階段。1、腦部表現(xiàn)：頭暈、頭痛、頭脹、失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動(dòng)或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。其頭痛多發(fā)于早晨，位于前額、枕部或顳部。2S2 因主動(dòng)脈舒張壓升高而亢進(jìn)。由于高血壓可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，部分病人可因合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病而有心絞痛、心肌梗死的表現(xiàn)。3、腎臟表現(xiàn)：血壓未受控制的本病患者均有腎臟病變，隨病程進(jìn)展可

14、出現(xiàn)蛋白尿?？捎醒?，多為顯微鏡血尿，少見(jiàn)有透明和顆粒管型。二、急進(jìn)型高血壓病130140mmHg 或更高。各12出及視乳頭水腫。三、高血壓危象130mmHg為高血壓危象。尿少、排尿困難等癥狀。有的版友自主神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮 紅或面色蒼白、手足發(fā)抖等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時(shí)可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎 為高血壓急癥。滯劑或可樂(lè)定所致的撤藥綜合征、藥物引起的高血壓等，稱為高血壓急癥。【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、確診高血壓，即非同日 3 次（每次不少于 3 個(gè)測(cè)量值）血壓測(cè)量是否均高于或等于140/90mmHg 。2、除外癥狀性高血壓、3、血壓達(dá)到確診高血壓水

15、平時(shí)，應(yīng)參照1999 年 WHO/ISH 標(biāo)準(zhǔn)確定分級(jí)和危險(xiǎn)分層。4、注意有無(wú)合并癥或并發(fā)癥的存在。類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg ）正常血壓12080正常高壓（臨界HBP ）12013980891 級(jí)高血壓（輕度級(jí)高血壓（中度）1601791001093 級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓14090二、鑒別診斷1、腎實(shí)質(zhì)病變性高血壓：包括機(jī)慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、腎結(jié)核、多囊腎、糖尿病性腎病、腎腫瘤等。原發(fā)性高血壓病與急性腎小球腎炎的鑒別點(diǎn)是：后者有典型的發(fā)熱、肉眼血尿、少尿等臨床表現(xiàn)，尿鏡檢可見(jiàn)大量蛋白、紅細(xì)胞和管型

16、。這些是原發(fā)性高血壓病不具備的。 2、腎血管性高血壓：包括腎動(dòng)脈畸形、腎血管發(fā)育不良、腎動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈纖維瘤 和大動(dòng)脈炎累及腎動(dòng)脈等。鑒別點(diǎn)：腎血管性高血壓病無(wú)高血壓家族史，一般降壓藥物治療效果不佳，約 80%患者在上3、嗜鉻細(xì)胞瘤：多見(jiàn)于年輕人，表現(xiàn)為劇烈頭痛、心悸、出汗、面色蒼白等癥。血壓可驟 升至 甲基CT磁共振成像檢查均可定位診斷。4、原發(fā)性醛固酮增多癥：多見(jiàn)于中青年女性，表現(xiàn)為飲水多、尿多、乏力或陣發(fā)性肌無(wú)力 鉀增高、血漿腎素活性降低等特征。超聲波、同位素和CT 檢查均可定位診斷。5、庫(kù)欣綜合征：臨床以女性多見(jiàn)，表現(xiàn)為軀干肥胖、滿月臉、水牛見(jiàn)、腹垂懸、而四肢肌肉消瘦，多血質(zhì)面容

17、，腹部及大腿內(nèi)側(cè)有紫紋出現(xiàn)，有不同程度的性征改變。634 48 3 之內(nèi)血壓恢復(fù)正常。4、醫(yī)院性高血壓口服避孕藥服具有皮質(zhì)激素的藥物損害腎臟的藥物【治療】一、中醫(yī)治療1、肝陽(yáng)上亢治法：平肝潛陽(yáng)、滋養(yǎng)肝腎方藥：天麻鉤藤飲加減2、陰虛陽(yáng)亢治法：育陰潛陽(yáng) 3、陰陽(yáng)兩虛治法：補(bǔ)腎養(yǎng)肝、育陰助陽(yáng)方藥：腎氣丸加減4、氣血虧虛治法：益氣養(yǎng)血方藥：歸脾湯5、痰濁中阻6、瘀血阻絡(luò)治法：活血化瘀，行血活絡(luò)方藥：血府逐瘀湯二、西醫(yī)治療（一）降壓目標(biāo)的達(dá)標(biāo)水平是：普通高血壓患者的血壓降至 140/90mmHg 以下，老年人呢的收縮壓降至150mmHg 以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg 以

18、下。（二）非藥物治療1、戒煙2、戒酒或限制飲酒3、減輕和控制體重4、合理膳食5、增加體力活動(dòng)6、減輕心理壓力，保持心理平衡（三）藥物治療1、降壓藥物的應(yīng)用利尿劑bloker鈣通道阻滯劑ACEI血管緊張素II受體抑制劑（ARB）bloker其他2、降壓藥物的選擇合并有心衰者，宜選擇、利尿劑老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長(zhǎng)效二氫吡啶雷CCB合病糖尿病、蛋白尿或輕、重度腎功能不全者（非腎血管性，可選用ACEI心肌梗死后的患者，可選擇無(wú)內(nèi)在擬交感作用的 bloker 或 ACEI（能不全者。對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛患者，也可選用CCB。對(duì)伴有血脂代謝異常的患者可選用bloker，不宜用 bloker 和

19、利尿劑。伴妊者，不宜用ACEI、ARB，可選用甲基多巴對(duì)合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用 bloker合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用bloker及非二氫吡啶類CCB。3、難治性高血壓：又稱頑固性高血壓，指應(yīng)用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的3 聯(lián)合治療仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓水平。4、高血壓危象的治療酚妥拉明、烏拉地爾常為首選藥物。12 服藥物，使血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定。降壓藥初量宜小，逐漸增加，經(jīng)12 周維持正常水平。（4）注意事項(xiàng)把握好降壓的速率和時(shí)間恰當(dāng)確定要達(dá)到的降壓目標(biāo)水平第四章 心臟瓣膜病1、心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液瘤樣變性、退行性改變、先天性發(fā)于畸形、缺血性壞死、 結(jié)締組織病、創(chuàng)傷等原因引起的

20、單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、鍵索及乳頭肌）（或2、風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕熱引起風(fēng)濕性炎癥所致的常見(jiàn)心臟瓣膜病。3、心臟瓣膜病屬中醫(yī)“心悸1、二尖瓣狹窄多數(shù)由風(fēng)濕熱引起二尖瓣損害導(dǎo)致?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀1吸。23、咳嗽：常見(jiàn)，表現(xiàn)為臥床時(shí)干咳，可能因支氣管黏膜水腫易引起慢性支氣管炎，或左房增大壓迫左支氣管有關(guān)。4、聲音嘶啞Ortner 綜合征迫左側(cè)喉返神經(jīng)所致。二、體征1、二尖瓣面容：雙顴紅紺2、二尖瓣狹窄的心臟體征心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@心尖區(qū)S1 減弱或消失二尖瓣開(kāi)瓣音，是二尖瓣狹窄聽(tīng)診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣、4 到，當(dāng)二尖瓣發(fā)生纖維化和鈣質(zhì)沉積，彈性減弱或消失時(shí)，開(kāi)

21、瓣音消失心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減遞增型的舒張期雜音，常伴有舒張期震顫，是音，稱“啞性二尖瓣狹窄3、肺動(dòng)脈高壓和左室擴(kuò)大的心臟體征：肺動(dòng)脈高壓時(shí)胸骨左下緣可捫及右室收縮期抬舉樣 搏動(dòng)，P2 亢進(jìn)或分裂。由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張，于胸骨右上緣聞及短促的收縮期噴射性雜音和遞減型高調(diào)哈氣性舒張?jiān)缙陔s音（格斯雜音。右室擴(kuò)大伴三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，胸骨左緣第45 肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時(shí)增強(qiáng)。三、并發(fā)癥1、心房顫動(dòng)：可誘發(fā)加重左房衰竭和左心衰竭，甚至誘發(fā)急性肺水腫。2、急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的并發(fā)癥，搶救不及時(shí)往往致死。3、充血性心力衰竭：為嚴(yán)重二尖瓣狹窄晚期的并發(fā)癥及主要死因。4、栓塞：常

22、表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作和多處栓塞。5、感染性心內(nèi)膜炎：較少見(jiàn)。6、肺部感染：常見(jiàn)，誘發(fā)加重心功能不全?！驹\斷和鑒別診斷】（一）西醫(yī)診斷1、病史：青年人可伴或不伴風(fēng)濕熱病史2、癥狀：早期可無(wú)癥狀，晚期常伴氣促、咳嗽、咯血、下肢水腫等。3、體征：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音伴左房擴(kuò)大為其最典型體征。4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：心電圖見(jiàn)二尖瓣P(guān) 波，X 線檢查見(jiàn)梨形心。二、鑒別診斷瓣返流。由于左室擴(kuò)大而二尖瓣環(huán)未能相應(yīng)擴(kuò)大而致相對(duì)性二尖瓣狹窄。奧弗雜音：見(jiàn) 【治療】雜者，常需攻補(bǔ)兼施、標(biāo)本兼顧。1、心氣不足治法：補(bǔ)益心氣，固表復(fù)脈方藥：補(bǔ)中益氣湯2、心肺腎虛治法：強(qiáng)心復(fù)脈，補(bǔ)益肺腎3、心腎陽(yáng)虛治法：溫陽(yáng)利水，活血通

23、脈方藥：真武湯合五苓散4、血瘀氣滯治法：益氣復(fù)脈，活血化瘀方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯5、心痹感邪治法：清熱解毒，祛風(fēng)除濕，益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散和四妙丸二、西醫(yī)治療（一）內(nèi)科治療1、預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2、勞逸適宜3、治療心律失常：洋地黃類、胺碘酮、bloker、維拉帕米、普魯卡因胺等。4、治療大咯血：鎮(zhèn)靜劑、利尿劑5、治療急性肺水腫6、預(yù)防栓塞：慢性房顫、有栓塞史或檢查有左房血栓，無(wú)禁忌癥者長(zhǎng)期使用華法林。7、右心衰竭：限制鈉鹽、利尿劑和硝酸脂類的使用等。（二）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（三）外科治療第二節(jié) 二尖瓣關(guān)閉不全【臨床表現(xiàn)】1、慢性二尖瓣關(guān)閉不全：癥狀取決于返流嚴(yán)重程度、病情進(jìn)展速度、肺動(dòng)脈壓

24、及是否伴發(fā) 肺淤血癥狀如呼吸困難等出現(xiàn)較晚。風(fēng)心病：多已有不可逆的左心功能不全。厥等癥狀，嚴(yán)重二尖瓣返流晚期出現(xiàn)左心衰竭。2、急性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度二尖瓣返流可有輕微勞力后呼吸困難，嚴(yán)重急性二尖瓣返流可很快出現(xiàn)左心衰，甚至急性肺水腫或心源性休克。二、體征1、慢性二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性搏動(dòng)。關(guān)閉提前可致 S2 分裂，吸氣時(shí)明顯；嚴(yán)重返流心尖區(qū)可聞及S3 為最P2亢進(jìn)或分裂。心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音時(shí)二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征，雜音響度常在3 級(jí)或以上，在心尖區(qū)最響，可伴震顫（貓喘；雜音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。風(fēng)濕性二尖瓣S3 后的短促舒張期隆隆樣雜音。2強(qiáng)有力收縮所致

25、心尖區(qū) S4 左房壓差小，心尖區(qū)返流性雜音于 S4 前終止，呈遞減型，低調(diào)，不如慢性者響。嚴(yán)重返流時(shí)可出現(xiàn)心尖區(qū)S3 和短促舒張期隆隆樣雜音。三、并發(fā)癥內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見(jiàn)。【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、病史：常不明顯，結(jié)合起病緩急，發(fā)病情況2、癥狀：早期可無(wú)癥狀，晚期出現(xiàn)呼吸困難，癥狀嚴(yán)重，進(jìn)展快。3、體征：心尖區(qū)典型的全收縮期雜音伴有左房室增大。4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：慢性者常有左房擴(kuò)大，左室衰竭時(shí)可見(jiàn)肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征。二、鑒別診斷1、生理性雜音：多位于心尖區(qū)和胸骨左緣，柔和、短促，強(qiáng)度多為12 級(jí)，雜音不傳導(dǎo)。2、相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全：見(jiàn)于各種原因所致的左室擴(kuò)大，但二尖瓣本身無(wú)

26、增厚、黏連等病變，瓣葉活動(dòng)良好，雜音較柔和，多出現(xiàn)在收縮中晚期。3、室間隔缺損：為全收縮期雜音，在胸骨左緣4、6 有收縮期震顫。超聲心動(dòng)圖可確診。4、主動(dòng)脈瓣狹窄：心底部噴射性收縮期雜音，偶伴有收縮期震顫，呈遞增-遞減型，雜音向頸部傳導(dǎo)。5、三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，在胸骨左緣45 肋間最明顯，幾乎不傳導(dǎo)，少有收線示右室擴(kuò)大，超聲心動(dòng)圖可確診。【治療】一、中醫(yī)治療二、西醫(yī)治療（一）慢性二尖瓣關(guān)閉不全1、內(nèi)科治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱。隨訪檢測(cè)無(wú)癥狀者的左心功能。慢性房顫的處理同二尖瓣狹窄慢性心衰者限制鈉鹽攝入，使用洋地黃和利尿劑，ARB 的使用尤其重要。（二）急性二尖瓣關(guān)

27、閉不全內(nèi)科治療一般為術(shù)前緊急過(guò)渡措施，應(yīng)予緊急處理。第三節(jié) 主動(dòng)脈瓣狹窄【臨床癥狀】化性主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn)于老人。典型癥狀是呼吸困難、運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥和心絞痛三大主癥。1、呼吸困難：疲乏、無(wú)力和頭暈是最早期癥狀，勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起的首發(fā) 甚或急性肺水腫，其預(yù)后較差。2、暈厥或眩暈：常發(fā)生于勞力后或身體向前彎曲時(shí)，少數(shù)在休息室發(fā)生。3、心絞痛：常見(jiàn)，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作頻繁4、猝死：可為首發(fā)癥狀，可能與急性心肌缺血誘發(fā)致命性心律失常有關(guān)。二、體征1S2 亦正常，嚴(yán)重狹窄時(shí)左室射血時(shí)間顯著延長(zhǎng)，繼而出現(xiàn)S2 逆分裂。瓣膜鈣化、增厚是A2 S3 S4 可見(jiàn)3 2、心臟雜音：收縮期噴射性雜音在S1 稍后

28、開(kāi)始，終止于S2 之前，雜音呈吹風(fēng)樣，粗糙、響亮，34 2 三、并發(fā)癥1、心臟性猝死：猝死前常有暈厥、心絞痛或心衰史，也可發(fā)生于無(wú)任何癥狀者。2、心衰：主動(dòng)脈瓣狹窄一般死于進(jìn)行性心衰，多數(shù)只發(fā)生左心衰。但死前可發(fā)生右心衰癥狀。3、心律失常4、其他：感染性心內(nèi)膜炎和體循環(huán)栓塞。【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、病史：常不明顯2、癥狀：典型癥狀為呼吸困難、運(yùn)動(dòng)時(shí)暈厥和心絞痛3、體征：胸骨右緣第 2 肋間聞及收縮期噴射性吹風(fēng)樣雜音，粗糙，響亮，34 級(jí)以上，多半有震顫。4、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：X 線見(jiàn)靴形心二、鑒別診斷1、先天性主動(dòng)脈瓣上狹窄的雜音在胸骨右緣第2 雜音；2、先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄常合并二

29、尖瓣返流。由于其無(wú)收縮期噴射音，且收縮期雜音近于收縮晚期，常聞及S4；3、肥厚梗阻性心肌病雜音以胸骨左下緣與心尖之間最響，位置較低，不向頸部和鎖骨下區(qū)傳導(dǎo)，多無(wú)收縮期震顫，無(wú)收縮期噴射音。以上疾病通過(guò)超聲心動(dòng)圖可確診。【治療】一、中醫(yī)治療參見(jiàn)上二、西醫(yī)治療（一）內(nèi)科治療1、無(wú)癥狀的輕中度主動(dòng)脈瓣狹窄可不需特殊處理，但應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)防止暈厥、心絞痛和猝死的發(fā)生。2、定期隨訪和檢查3、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病風(fēng)濕活動(dòng)4、合并房撲和房顫應(yīng)考慮合并二尖瓣病變的可能5、心絞痛可給予硝酸脂類和CCB 治療6導(dǎo)致心排血量降低引起直立性低血壓。第四節(jié) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【臨床表現(xiàn)】一、癥狀（一）慢性主動(dòng)脈

30、瓣關(guān)閉不全1、輕度者可多年無(wú)癥狀。最早的主訴為心排血量增加和心臟收縮力增強(qiáng)而發(fā)生的心悸、心化。2、約 50%嚴(yán)重返流可發(fā)生心絞痛。3、約 10%可發(fā)生猝死，可能與突然發(fā)生致命性心律失常有關(guān)。4、晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。（二）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全量減少有關(guān)，常于短期內(nèi)發(fā)生左心功能不全。二、體征（一）慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1、周圍血管征：常見(jiàn)，包括節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、脈搏呈水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、杜氏雙重雜音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。收縮壓增高、舒張壓降低，脈壓增寬。2、心尖搏動(dòng)：彌散且呈高動(dòng)力，向左下移位。3、心音：S1 減弱，由于收縮期前二尖瓣部分關(guān)閉引起。A2 輕活消失。心尖區(qū)可聞S3 奔馬律，與左室舒張末

31、容量增高有關(guān)。4、心臟雜音：為高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位前傾和深呼吸時(shí)易聞及；嚴(yán)重主動(dòng) 、4 肋間聽(tīng)到，若返流為升主動(dòng)脈擴(kuò)張所致， （或晚期隆隆 樣雜音（A-F 雜音。（二）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全S1 P2 亢進(jìn)和S3S4 三、并發(fā)癥1加速心衰發(fā)生。2、室性心律失常：于是左心功能受損，心臟性猝死較少見(jiàn)。3、心衰：急性者多于早期出現(xiàn)心衰，慢性者于晚期始出現(xiàn)。【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、病史：可不明顯或伴風(fēng)濕熱史2、癥狀：可多年無(wú)癥狀，常伴心絞痛發(fā)作。3、體征：典型主動(dòng)脈瓣的舒張期雜音伴周圍血管征。4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：X 線見(jiàn)靴形心。二、鑒別診斷單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者應(yīng)考慮馬方綜合征

32、。主動(dòng)脈瓣舒張?jiān)缙陔s音于胸骨左緣明顯時(shí)，應(yīng)與G-S 雜音相鑒別。A-F 雜音應(yīng)與二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音相鑒別。前者常緊隨S3 常亢進(jìn)。【治療】一、中醫(yī)治療參見(jiàn)上二、西醫(yī)治療（一）慢性主動(dòng)脈瓣瓣關(guān)閉不全1、內(nèi)科治療無(wú)癥狀者不需內(nèi)科治療，輕度或中度返流者應(yīng)12 6 隨訪，并應(yīng)限制重體力勞動(dòng)。預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)。發(fā)現(xiàn)早期心臟擴(kuò)大者，應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用洋地黃、利尿劑和ACEI治療，延長(zhǎng)其代償期。心絞痛可試用硝酸脂類藥。有癥狀的心律失常應(yīng)予以治療（二）急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全外科治療。第五章 心力衰竭12、當(dāng)僅有心臟充盈和射血功能不正常，而尚未出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)是，常稱為心功

33、能不全。第一節(jié) 慢性心力衰竭1、慢性心力衰竭是臨床極為常見(jiàn)的危重癥，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要死因。2、本病可歸屬于中意的“心悸3、本病病位在心，與肺脾肝腎關(guān)系密切，初起多在心扉兩臟，日久累及脾肝腎，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以心氣虧虛為根本，以血瘀、痰飲、水停為標(biāo)，而氣血水三者又互相為病。【臨床表現(xiàn)】發(fā)展過(guò)程分為4 期ABCD 四期：第一階段）冠狀動(dòng)脈疾病和糖尿病等，但無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常和心衰癥狀或體征；第二階段有導(dǎo)致心 衰的心臟結(jié)構(gòu)異常，但無(wú)心衰的癥狀或體征；第三階段既有心臟結(jié)構(gòu)異常，又有心衰的癥狀和體征（包括曾經(jīng)出現(xiàn)經(jīng)治療癥狀已消失的病人；第四階段（D）有嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異（物、住院等待心臟移植等

34、。一、左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。（一）癥狀1、呼吸困難：為較早出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)為：時(shí)可自行緩解。因運(yùn)動(dòng)使回心血量增加，肺淤血加重所致。呼吸深快，需 30min 攣等因素有關(guān)。下垂而回心血量減少、膈肌下移等呼吸困難可減輕。急性肺水腫：為左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn)。2或停止，痰通常為白色漿液性泡沫狀，有時(shí)帶血絲，也可由咳血3、其他：心排血量降低、組織器官灌注不足而引起疲倦、乏力和虛弱等，腎血流量減少而出現(xiàn)少尿或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。（二）體征1、一般體征：有收縮壓、脈壓減小、脈搏加快，四肢末梢蒼白、發(fā)冷及發(fā)紺、顴部潮紅等。2、心臟體征：除

35、基礎(chǔ)心臟病體征外，一般有心臟擴(kuò)大（可聞及舒張 亢進(jìn)，心尖部可聞及收縮期雜音（左室擴(kuò)大引起相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全3、肺部體征：肺底濕啰音是主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，濕啰音較多并可聞及哮鳴音及干啰音。急性肺水腫時(shí)雙肺布滿濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。二、右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。（一）癥狀少尿等癥狀。（二）體征1、心臟體征：除原有心臟病體征外，右室增大并引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。2、體循環(huán)淤血體征：頸靜脈怒張和（或）肝頸靜脈返流征陽(yáng)性；身體低垂部位對(duì)稱性凹陷性水腫；胸水和（或）腹水、心包積液；肝腫大和壓痛、黃疸甚至心源性肝硬化。三、全心衰竭全心衰竭多見(jiàn)于

36、心臟病晚期，病情危重。同時(shí)具有左右心衰的臨床表現(xiàn)。一、診斷要點(diǎn)難作出診斷。對(duì)心功能分級(jí)才有美國(guó)紐約的心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)法：I 級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。II 。亦稱I 度或輕度心衰。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀，亦稱II 或中度心衰。III 衰。二、鑒別診斷1、左心衰竭的鑒別診斷：左心衰引起的呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒別。有 注意鑒別。2、右心衰竭的鑒別診斷：右心衰和（或）全心衰竭時(shí)引起的肝大、水腫、胸腹水等應(yīng)與心 合相關(guān)體征及輔助檢查以資鑒別。【治療】一、中醫(yī)治療化瘀法也貫穿本病治療

37、的終始。1、心肺氣虛治法：補(bǔ)益心肺方藥：養(yǎng)心湯2、氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散3、血脈瘀阻治法：活血化瘀方藥：血府逐瘀湯4、陽(yáng)虛水泛治法：溫陽(yáng)利水方藥：真武湯5、痰熱壅肺治法：清熱化痰、降氣定喘方藥：桑白皮湯6、陽(yáng)氣虛脫治法：回陽(yáng)救逆，益氣固脫方藥：參附龍牡湯二、西醫(yī)治療療措施，對(duì)不同病人的治療方案的制定要按心衰不同的臨床階段并注意個(gè)體化。（一）一般治療1、休息2、控制鈉鹽攝入3、病因治療（二）藥物治療1、利尿劑2、ACEI3、洋地黃制劑4、 bloker5、其他非洋地黃類正性肌力藥物、醛固酮拮抗劑、ARB（三）舒張性心力衰竭多見(jiàn)于高血壓和冠心病，治療包括驅(qū)除舒張性心衰的因素和改善舒張功

38、能，常用 CCB、bloker、ACEI 能不全者禁用正性肌力藥物。第二節(jié) 急性心力衰竭1【臨床表現(xiàn)】可表現(xiàn)為昏厥、休克、心臟驟停和急性肺水腫等四種類型。急性肺水腫亢進(jìn)，早期動(dòng)脈壓常代償性升高，后期血壓下降，如不能及時(shí)糾正，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。胸部 X 線示肺紋理增多、增粗或模糊，肺間質(zhì)水腫所致的 Kerley B 線，雙肺門有呈放射狀分布的大片云霧狀陰影，或呈粗大結(jié)節(jié)型、粟粒狀結(jié)節(jié)陰影?！驹\斷和鑒別診斷】常需與重度支氣管哮喘鑒別。后者常有反復(fù)發(fā)作史，胸廓過(guò)渡擴(kuò)張，叩診呈過(guò)清音，呼吸時(shí)輔助呼吸肌的使用特別明顯，肺部哮鳴音呈高音調(diào)、樂(lè)音性，干啰音和濕啰音較肺水腫為少。大量粉紅色泡沫痰和心尖部

39、舒張期奔馬律有助于急性肺水腫的診斷 。合并心源性休克時(shí)， 應(yīng)與其他原因引起的休克相鑒別，心源性休克多與肺淤血、肺水腫并存是其鑒別要點(diǎn)?！局委煛恳?、搶救措施搏量、減少循環(huán)血量、減少肺泡內(nèi)液體滲入保證氣體交換。具體如下：1、體位：取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量。2、呼吸：給氧。3、鎮(zhèn)靜劑：首選嗎啡。4、快速利尿：呋塞米。通過(guò)擴(kuò)張靜脈和利尿緩解水腫。5、血管擴(kuò)張劑：降低心臟前后負(fù)荷而迅速減輕肺水腫。常用硝普鈉、硝酸甘油和酚妥拉明靜滴。6、洋地黃制劑7、氨茶堿8、其他：止血帶四肢輪流結(jié)扎，可減少回心血量；糖皮質(zhì)激素適用于大量輸血輸液所致的 二、確定并治療誘因急性肺水腫可找到誘因，如急性心梗、快速

40、心律失常及輸液過(guò)多過(guò)快等。三、基本病因的診斷和治療第六章 心臟驟停與心臟性猝死1、心臟驟停是指心臟泵血功能突然停止。偶有自行恢復(fù)，但通常會(huì)導(dǎo)致死亡。2、心臟性猝死是指由于心臟原因所導(dǎo)致的突然死亡常無(wú)任何危及生命的前期表現(xiàn)，突然意識(shí)喪失，在急性癥狀出現(xiàn)后一小時(shí)內(nèi)死亡。3、屬中醫(yī)“卒死”、“厥證”之“陰陽(yáng)離決”、“脫證”等范疇。【臨床表現(xiàn)】1、心臟驟?；蛐呐K性猝死的臨床過(guò)程分為 4 個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟驟停期和生物死亡期。2、前驅(qū)期：許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞痛、氣急或心悸加重，易于疲勞及其他主訴。但這些非心臟性猝死特有。發(fā)病期：即導(dǎo)致心臟驟停前的急

41、性心血管改變時(shí)期，通常不超過(guò) 1h。典型表現(xiàn)包括：長(zhǎng)、意識(shí)突然喪失或伴短陣抽搐，抽搐10s 、呼吸2030s 30s 3060s 出現(xiàn)。生物死亡期：室顫或心臟停搏?！驹\斷與鑒別診斷】一、西醫(yī)診斷1、病史：可有或無(wú)心臟病病史。2、癥狀與體征：意識(shí)突然喪失或伴短陣全身抽搐；心音消失；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓測(cè)不到；呼吸不規(guī)則或停止；昏迷；瞳孔散大。室顫時(shí)心電活動(dòng)QRS 室顫波。心室停頓時(shí)無(wú)心室激動(dòng)波可見(jiàn)，或僅見(jiàn)P 波，心室肌完全喪失收縮活動(dòng)。二、鑒別診斷1心率減慢或心音微弱；常發(fā)生于立位或坐位，很少發(fā)生于臥位。2、癲癇：有癲癇發(fā)展史；發(fā)作時(shí)心音脈搏存在，血壓可測(cè)到；易在夜間睡后發(fā)作，腦電圖特征改變。3

42、、腦卒中：多為 50 歲以上高血壓病人，急性起病的昏迷伴有腦局灶癥狀。病情發(fā)展迅速， 常在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘達(dá)到高峰，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血?！局委煛恳弧⒅嗅t(yī)治療：根據(jù)證型不同治以清熱化痰、開(kāi)竅醒神；回陽(yáng)固脫；益氣養(yǎng)陰；益陰回陽(yáng)、化氣行水與活血祛瘀等。二、西醫(yī)治療（一）初期心肺復(fù)蘇即基礎(chǔ)的生命支持BL合血液。主要措施為開(kāi)放氣道、重建呼吸、重建循環(huán)、除顫，即ABCD。（二）高級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR）換氣，轉(zhuǎn)復(fù)心律，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，恢復(fù)臟器灌注，藥物治療。1、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律2、輔助呼吸3、藥物治療（首選靜脈給藥）（三）復(fù)蘇后處理1、維持有效循環(huán)復(fù)跳后心律失常的處理低心排血量和休克處理2、維持呼

43、吸3、防止腦水腫4、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡5、防治急性腎衰6、防治繼發(fā)感染7、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥8、發(fā)熱第四篇 消化系統(tǒng)疾病第四章 消化性潰瘍1穿透黏膜肌層。2、潰瘍最常發(fā)于胃（GU）和十二指腸（DU）3、消化性潰瘍屬中醫(yī)胃痛的范疇?！九R床表現(xiàn)】一、疼痛上腹部疼痛為本病主要癥狀。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛可被抗酸藥或進(jìn)食緩解。1、疼痛部位：多位于上中腹部，偏左或偏右，但胃體上部和賁門下部的潰瘍疼痛可出現(xiàn)在 2、疼痛程度或性質(zhì)：一般較輕能忍受，可為鈍痛、灼痛、隱痛、脹痛或劇痛，但也可僅有 饑餓樣不適。3DU 的疼痛常在兩餐之間發(fā)生，持GU 的疼痛躲在餐后一小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)12 小時(shí)

44、DU 1 GU DU 的疼痛如失去過(guò)去的節(jié)律變?yōu)楹愣ǘ掷m(xù)，且不合并較重的慢性胃炎時(shí)，疼痛多無(wú)明顯規(guī)律。4、疼痛的周期性：周期性疼痛時(shí)消化性潰瘍的又一特征，尤以DU 較為突出。上腹疼痛發(fā)作持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，繼以較長(zhǎng)的時(shí)間緩解，以后又復(fù)發(fā)（二）其他癥狀：常有泛酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。二、體征：潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可由一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)可無(wú)明顯體征。三、特殊類型的消化潰瘍1、無(wú)癥狀性潰瘍2、老年人消化潰瘍：無(wú)癥狀或癥狀不明顯，疼痛多無(wú)規(guī)律，食欲不振、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血等癥狀較突出。老年人中GU 發(fā)病率等于或多于DU。位于胃體上部或高位的潰瘍

45、以及巨大潰瘍多見(jiàn)，需與胃癌鑒別。3單獨(dú)GU 或DU 高，但惡性機(jī)會(huì)少。4DU 餐后上腹多見(jiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血等并發(fā)癥也較多。 5、球后十二指腸潰瘍：發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端， X 6H2 受體阻斷藥正規(guī)治療一定時(shí)間 周，DU8 周）/或愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。四、并發(fā)癥1、上消化道出血：在發(fā)生出血前常有上腹疼痛加重，而于出血后上腹疼痛多隨之緩解。2、穿孔：病灶穿透漿膜肌層則并非穿孔。位于十二指腸前壁或胃前壁的潰瘍，發(fā)生穿孔后胃腸內(nèi)容物滲入腹膜腔引起急性彌漫性腹膜炎（游離穿孔，表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈腹痛，持征，肝濁音區(qū)消失。后壁潰瘍穿

46、孔與鄰近組織或器官發(fā)生粘連入可穿破膽可穿入十二指腸或橫結(jié)腸。3、幽門梗阻：主要由 DU 引起。表現(xiàn)為上腹飽脹不適或疼痛，伴嘔吐，癥狀于餐后為甚。嘔吐量多，內(nèi)含發(fā)酵酸性宿食。清晨空腹檢查胃內(nèi)有振水音或插管抽液量200ml，提示胃潴留。4、癌變：少數(shù)GU 可發(fā)生癌變，DU 則否?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、病史：重要，有典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛。2、內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶或X 二指腸球部激惹或球部畸形等。二、鑒別診斷1潰瘍，有賴于X 線和胃鏡檢查進(jìn)行鑒別。2疸，B 超或逆行但到造影檢查可鑒別。3、胃癌：GU 檢查。4、胃泌素瘤：Zollinger-Ellison 綜合征，是胰腺非B 細(xì)胞

47、瘤能分泌大量胃泌素所致。半數(shù)為?！局委煛垦鰹槎?。同時(shí)需辨證論治，相機(jī)立法，投以方藥。二、西醫(yī)治療近期目標(biāo)：解除癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合；遠(yuǎn)期目標(biāo)：幽門螺旋桿菌根除，預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。（一）一般治療潰瘍活動(dòng)期，有并發(fā)癥者應(yīng)休息；生活要規(guī)律，強(qiáng)調(diào)進(jìn)餐定時(shí)，餐間、夜間不應(yīng)進(jìn)食；避免辛辣、過(guò)咸實(shí)物，少喝濃茶咖啡；戒煙酒。（二）藥物治療1、根除幽門螺旋桿菌治療2、制酸治療3、保護(hù)胃黏膜治療4、NSAIDs 潰瘍的治療和預(yù)防5、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防第六章 潰瘍性結(jié)腸炎1、潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，與克羅恩?。–D）統(tǒng)稱為炎癥性腸病IB。2次全結(jié)腸甚至全結(jié)腸。3、屬中醫(yī)“痢疾”、“

48、泄瀉”等范疇?！九R床表現(xiàn)】持續(xù)并逐漸加重；偶見(jiàn)暴發(fā)性起病。一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)1、腹瀉：多為糊狀甚至稀水樣。直腸炎的患者，由于直腸激惹可有便頻而量少、窘迫感。便秘。2（多見(jiàn)于病變局限于直腸與糞便混雜，甚至以血為主。便血程度亦反映了病情輕重。3、腹痛：輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹部陣痛，有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。4、其他癥狀：腹脹、食欲不振、甚至惡心嘔吐。5、體征：結(jié)腸受累區(qū)壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的結(jié)腸。直腸指檢可有觸痛或指套有血。中度 性巨結(jié)腸或腸穿孔。二、全身表現(xiàn)發(fā)熱（3者。三、腸外表現(xiàn)情變化無(wú)關(guān)。四、并發(fā)癥1、中毒性巨結(jié)腸：多發(fā)生在暴發(fā)型和重度潰結(jié)患者。一般以橫結(jié)腸最嚴(yán)重。

49、常因M bloker 2、腸穿孔：多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)，以左半結(jié)腸多見(jiàn)。3、腸出血：見(jiàn)于重度潰結(jié)伴很多炎性息肉與潰瘍、糜爛者。4、直腸結(jié)腸癌變五、臨床分型（一）根據(jù)病變范圍分型ACG 分型：1、遠(yuǎn)端：肛門到結(jié)腸睥曲2、廣泛：病變范圍超過(guò)結(jié)腸脾曲2005 年蒙特利爾師姐胃腸病學(xué)大會(huì)工作組報(bào)告分型1、潰瘍性直腸炎：病變僅累及結(jié)腸2、左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎：病變范圍局限于直腸至脾曲。3、廣泛的潰瘍性結(jié)腸炎：病變范圍超過(guò)結(jié)腸脾曲（二）根據(jù)嚴(yán)重程度分型14 次（有或無(wú)便血，無(wú)全身中毒癥狀及ESR 正常。2、中度：每天大便4 次，全身中毒癥狀輕微。3次，有明顯全身中毒癥狀（ESR 升高。4 片顯示結(jié)腸充氣擴(kuò)張。

50、（三）（四）根據(jù)臨床類型分型1、初發(fā)型：無(wú)既往史的首次發(fā)作。2、慢性復(fù)發(fā)型：臨床上最多見(jiàn)，發(fā)作期與緩解期交替。3、慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)額半年以上。4、急性暴發(fā)型：少見(jiàn)，急性起病，腹部與全身中毒癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔等并發(fā)癥?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、確診潰結(jié)6 周以上，至少進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，且發(fā)現(xiàn)一個(gè)以上的下的證據(jù)。手術(shù)切除或活檢標(biāo)本在顯微鏡下有特征性改變。2、疑診潰結(jié)病史不典型，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查有相應(yīng)表現(xiàn)。有相應(yīng)病史，伴可疑的結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)，無(wú)鋇劑灌腸檢查。有典型病史，伴可疑的鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)，無(wú)乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查報(bào)告。手術(shù)標(biāo)本大體表現(xiàn)典型，但組織學(xué)檢查

51、不肯定。缺乏組織學(xué)證據(jù)則屬疑診。3二、鑒別診斷1、急性自限性結(jié)腸炎：病因疑為沙門菌、痢疾桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌、大腸桿菌等，病程通常少于 4 周，多數(shù)患者急性發(fā)作時(shí)伴有發(fā)熱和腹瀉10 次/天以上，腸鏡檢查結(jié)腸粘膜隱窩通常正常，黏膜活檢固有層以多形核細(xì)胞浸潤(rùn)為主，大便培養(yǎng)陽(yáng)性有助診斷。23抗菌藥物治療有效。4、克羅恩?。翰∽兌嘁?jiàn)于末端回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔到肛門各段消化道均可受累。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)。5、缺血性結(jié)腸炎：多見(jiàn)于老年人，表現(xiàn)為突然發(fā)生的間歇性腹部絞痛和便血、腹瀉，病變部位以左側(cè)多見(jiàn)，通常不累及直腸。6、放射性結(jié)腸炎：有腹部接受放射治療的病史，一般發(fā)生在

52、放射治療后3 個(gè)月至 1 年，慢性病變可發(fā)生在 10 年后。7直腸脫垂、排便費(fèi)力和粘液便。【治療】一、中醫(yī)治療二、西醫(yī)治療癥，改善患者生活質(zhì)量。第十章 慢性肝炎1、慢性肝炎不是一種獨(dú)立的疾病，而是一組由多種病因所致的臨床病理綜合征。其特征是 的碎屑樣壞死，炎癥以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴不同程度的肝纖維化。2、屬中醫(yī)的“濕阻”、“脅痛”、“黃疸”、“積聚”等范疇?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀體征1、輕度：病情較輕，有輕度乏力、精神不振、不耐疲勞、食欲不振、腹脹便溏、肝區(qū)隱痛 無(wú)任何體征，肝功能正常。2肝區(qū)脹痛或刺痛，或隱痛不止，反復(fù)黃疸，女子月經(jīng)紊亂，男子性功能減退，部分病人有肝 外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)痛、皮疹、紅斑

53、、腎炎、紫癜、皮膚小結(jié)節(jié)及痤瘡等。查體：肝病面容，少許 中度肝掌，肝臟腫大、質(zhì)地中等，有明顯壓痛，叩擊痛，約2/5 病例脾腫大。3、重度：病情進(jìn)行性加重，有明顯、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的癥狀，如精神萎靡、身倦乏力、納 脾腫大并排除其他原因，且無(wú)門脈高壓癥者。二、并發(fā)癥1、膽管炎、膽囊炎：常見(jiàn)右肋疼痛、低熱、惡心嘔吐、厭油等。2、腎炎：有浮腫、少尿、腰部脹痛等癥，或免疫復(fù)合物沉積引起腎小球腎炎。3、關(guān)節(jié)合并癥：可侵犯多個(gè)關(guān)節(jié)，有游走性疼痛，或持續(xù)性紅腫熱痛及功能障礙。4、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎：有原因不明的發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、蕁麻疹、中樞性及周圍性神經(jīng)痛等癥，還可見(jiàn)高膽紅素血癥、血尿、氮質(zhì)血癥及嗜酸性白

54、細(xì)胞增多癥等。5、肝衰竭：中度慢性肝炎病情急劇惡化、臨床表現(xiàn)與重癥肝炎相似，常發(fā)生肝性腦病、上消化道出血、腎功能衰竭及繼發(fā)感染而死亡。6、原發(fā)性肝細(xì)胞癌：慢性乙型和慢性丙型肝炎均可并發(fā)，后者并發(fā)率高于前者。【診斷與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、病史：以往有HBV、HCV 或 HBV+HDV 感染史，或肝毒性藥物使用史等。2、癥狀：有輕、中、重度相應(yīng)的臨床癥狀。3、體征：有輕、中、重度相應(yīng)的臨床體征。4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：輕度慢性肝炎谷丙）持續(xù)升高或明顯高于ALT 值，提示肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，病情處于活動(dòng)AST/ALT 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高反映肝細(xì)胞受損程度及膽汁淤球蛋白升高明顯，嚴(yán)重者 A/G 比例倒置。

55、病毒標(biāo)志物HBsAgHBcAg、HBeAb、HBcAb、抗HCV、抗HDV 可呈陽(yáng)性反應(yīng)。病史慢性病毒性肝炎病史慢性病毒性肝炎HBVHCV 慢性藥物性肝炎有對(duì)肝損害的長(zhǎng)期用自身免疫性肝炎有其他自身免疫性疾史藥史病病史伴隨癥狀無(wú)特殊有中毒的肝外表現(xiàn)有關(guān)節(jié)痛、皮疹肝炎病毒學(xué)檢測(cè)+-自身抗體監(jiān)測(cè)少數(shù)+-+【治療】一、中醫(yī)治療二、西醫(yī)治療（一）一般治療臥床休息、禁飲酒、避免使用肝損害藥物、婦女避免妊。（二）藥物治療1、慢性病毒性肝炎乙肝干擾素、拉米夫定、阿德福韋丙肝干擾素、干擾素+利巴韋林2、自身免疫性肝炎：免疫抑制劑3、藥物性慢性肝炎：維護(hù)肝功能、特殊解毒劑、皮質(zhì)激素改善全身癥狀。第十二章 急性胰腺

56、炎1、急性胰腺炎（AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征， 伴或不伴其他器官功能改變的疾病。2、屬中醫(yī)“腹痛”范疇。【臨床表現(xiàn)】1、癥狀痛有相左腰背部放射的束帶狀痛。腹痛通常持續(xù)48h，偶可超過(guò)一周。惡心嘔吐發(fā)熱：多為中度發(fā)熱，偶有高熱。現(xiàn)黃疸。低血壓及休克：多發(fā)于重癥急性胰腺炎。患者煩躁不安、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)弱。2、體征Grey-Turner 征，而臍周皮膚青紫稱Cullen 征，多提示預(yù)后較差。部分患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓體征。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。 血液系統(tǒng)等異常改變。偶見(jiàn)皮下脂肪壞死小結(jié)、下肢血栓性靜脈炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。3、并發(fā)癥

57、：胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺壞死感染等。全身并發(fā)癥可見(jiàn)急性呼吸窘迫綜 腦病?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、診斷依據(jù)病史：急性起病，多在飲酒、飽食、脂餐后發(fā)生。癥狀：急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐，伴或不伴發(fā)熱、黃疸等。體征：輕者僅為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，胸腹水Grey-TurnerCullen部分患者見(jiàn)門脈高壓體征。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。1000U/L；血鈣下降；血糖暫時(shí)升高。腹平片可見(jiàn)腸麻痹。胸片可表 現(xiàn)為雙肺底和腹膜腔改變，甚至盤狀不張。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)3 變；排除其他疾病即可診斷。暴發(fā)性胰腺炎是急性胰腺炎中極其兇險(xiǎn)者，指急性胰腺炎發(fā)病后 72h 竭、

58、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、鑒別診斷1征+尿淀粉酶輕度升高（2 倍以下B 超X 線和膽道造影可確診。2、消化性潰瘍急性穿孔：有潰瘍病史，腹痛位于上腹劍突下或偏右，突然加劇，典型的急性彌漫性腹膜炎體征。X 線立位平片、胃鏡和鋇餐檢查均能作出鑒別。3X 線可確診。4、急性心梗：可出現(xiàn)上腹劇痛合并休克的表現(xiàn)，但無(wú)明顯腹脹及腹膜炎表現(xiàn)，胰酶一般無(wú)增高。急性重癥胰腺炎廣泛壞死患者，心電圖可出現(xiàn)急性心梗的圖形，臨床因注意鑒別?！局委煛恳?、中醫(yī)治療：以清熱解毒、通里攻下、活血化瘀、理氣疏肝為原則。二、西醫(yī)治療（一）一般治療消除病因，如積極治療膽道疾病，戒酒，避免暴飲暴食，

59、少食辛辣肥膩等。（二）內(nèi)科治療1、監(jiān)護(hù)2、禁食減壓3、防治休克，改善微循環(huán)4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑5、解痙止痛6、抗生素7、血管活性物質(zhì)應(yīng)用8、營(yíng)養(yǎng)支持9、預(yù)防治療腸道衰竭10、持續(xù)性血液濾過(guò)11、內(nèi)鏡下治療第十三章 上消化道出血1、上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出現(xiàn)亦屬此范圍。2、屬中醫(yī)血證中的吐血與便血?！九R床表現(xiàn)】1、嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位高者多伴嘔血，但若出血量少， 表現(xiàn)為嘔血。嘔血多為棕褐色呈咖啡樣。如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)

60、亮色2、失血性周圍循環(huán)衰竭：急性大出血由于循環(huán)血量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表 促等，血壓下降、脈壓差變窄及心率加快。休克未改善時(shí)尿量減少。3、發(fā)熱：大量出血 24h 內(nèi)出現(xiàn)。一般不超過(guò) 38.5，持續(xù) 35 天降至正常?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷要點(diǎn)1、上消化道出血診斷的確立根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性、Hb 濃度、RBC 計(jì)數(shù)機(jī)血細(xì)胞比容下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出診斷。應(yīng)注意以下方面：碳粉、含鐵劑藥物或含鉍劑藥物等。2 50100ml 可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在20530ml可引起嘔血；一次出血量超過(guò)400500ml時(shí)出現(xiàn)全身癥1000ml