肝臟疾病生化檢查二

1、膽紅素概念： 血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝臟、脾及骨髓的單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)中分解和破壞的產(chǎn)物。膽紅素的來源衰老紅細(xì)胞（8085%）非血紅蛋白物質(zhì)（1520%）肌紅蛋白，細(xì)胞色素，過氧化氫酶骨髓中無效造血的血紅蛋白 旁路膽紅素三、膽紅素代謝檢查12膽紅素的代謝過程衰老的紅細(xì)胞血紅蛋白血紅素珠蛋白，F(xiàn)e代謝池膽綠素膽紅素（游離膽紅素/非結(jié)合膽紅素/間接膽紅素）葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶 肝臟葡萄糖醛酸-膽紅素（結(jié)合/直接膽紅素）不溶于水，不能由腎臟排出溶于水，由腎臟排除糞膽原(尿膽原) 膽紅素的正常代謝3黃疸（jaundice） 血清膽紅素升高致使皮膚、鞏膜、粘膜發(fā)黃的癥狀和體征。病因?qū)W分類 溶血性黃疸 四種

2、 肝細(xì)胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸 先天性非溶血性黃疸 黃 疸45溶血性黃疸時(shí)膽紅素代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合尿膽原糞膽原腎結(jié)合膽紅素尿膽原尿膽素血紅蛋白非結(jié)合膽紅素單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液紅細(xì)胞門靜脈6肝細(xì)胞性黃疸時(shí)膽紅素代謝尿膽原血紅蛋白非結(jié)合膽紅素單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液紅細(xì)胞糞膽原腎與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素門靜脈尿膽原尿膽素結(jié)合膽紅素膽汁淤積性黃疸時(shí)膽紅素代謝7血紅蛋白非結(jié)合膽紅素單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)循環(huán)血液紅細(xì)胞腎與葡萄糖醛酸結(jié)合結(jié)合膽紅素門靜脈結(jié)合膽紅素尿內(nèi)膽紅素和尿膽原判斷黃疸的指標(biāo)8總膽紅素（serum total bilirubin，STB）結(jié)合膽紅素（conjugated bil

3、irubin，CB）直接膽紅素非結(jié)合膽紅素（unconjugated bilirubin，UCB） 間接膽紅素直接膽紅素結(jié)合膽紅素+重氮試劑 偶氮膽紅素間接膽紅素非結(jié)合膽紅素+重氮試劑+加速劑 偶氮膽紅素血清總膽紅素測(cè)定9血清總膽紅素（STB）新生兒：01天 34103mol/L12天 103171 mol/L35天 68137 mol/L成人 3.417.1結(jié)合膽紅素（CB）0.60.8 mol/L非結(jié)合膽紅素（UCB）1.710.2 mol/LCB/STB：2040%膽紅素定量參考值10判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程根據(jù)黃疸程度判斷黃疸原因鑒別黃疸類型膽紅素測(cè)定臨床意義11判斷黃疸程度

4、STB 17.134.2 mol/L 隱性黃疸 34.2171 mol/L 輕度黃疸 171342 mol/L 中度黃疸 342 mol/L 重度黃疸判斷黃疸原因溶血性黃疸常低于85.5 mol/L肝細(xì)胞性黃疸常為17.1-171 mol/L不完全性梗阻常為171-265 mol/L完全性梗阻常 342 mol/L 12鑒別黃疸種類 CB/STB 50% 膽汁淤積性黃疸13尿中直接膽紅素可被碘液氧化成綠色的膽綠素，而被檢出。尿中膽紅素定性測(cè)定14直接膽紅素氧化膽綠素 參考值： 正常人為陰性梗阻性黃疸： 肝外膽管梗阻（膽石癥、膽管腫瘤、 胰頭癌） 肝內(nèi)小膽管梗阻（炎癥、纖維化等）肝細(xì)胞性：各種肝

5、炎（病毒性、藥物、中毒、酒 精）先天性黃疸的鑒別診斷 Dubin-Johnson, Rotor綜合癥 陽(yáng)性 Gilbert, Crigler-Najjar綜合癥 陰性堿中毒尿膽紅素測(cè)定臨床意義15尿膽原定性測(cè)定16尿膽原苯甲醛紫紅色化合物在酸性溶液中，尿中尿膽原與苯甲醛發(fā)生反應(yīng)，形成紫紅色化合物。正常人 陰性或弱陽(yáng)性 肝細(xì)胞受損 （肝細(xì)胞性） 紅細(xì)胞破壞增多（溶血性） 內(nèi)出血；充血性心衰伴肝淤血 其它（腸梗阻，頑固性便秘） 膽道梗阻 新生兒尿膽原測(cè)定臨床意義17實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷正常人及常見黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果18溶血性 明顯增加 正?；驑O微 陰性 顯著增加 加深肝細(xì)胞性 增加 增加 陽(yáng)性 不

6、定 不定膽汁淤積性 不變或微增 明顯增加 強(qiáng)陽(yáng)性 減少 變淺或消失 或陶土色類型血清膽紅素未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素尿膽色素膽紅素尿膽原糞便顏色正常 0-6.8 1.7-10.2 陰性 陽(yáng)性 棕黃色膽汁中存在的一類24碳膽烷酸的羥基衍生物，屬內(nèi)源性有機(jī)陰離子。功能四、膽汁酸代謝（bile acid，BA）19促進(jìn)脂類的消化吸收調(diào)節(jié)膽固醇的代謝促進(jìn)膽汁分泌膽汁酸20初級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸次級(jí)膽汁酸肝細(xì)胞膽固醇膽酸鵝脫氧膽酸腸管腸菌酶脫氧膽酸石膽酸熊脫氧膽酸肝95%重吸收5%隨糞便排出按來源分：初級(jí)膽汁酸 Primary bile acids膽酸鵝脫氧膽酸膽汁酸分類次級(jí)膽汁酸 secondary bil

7、e acid脫氧膽酸石膽酸熊脫氧膽酸21按結(jié)合與否分： 游離型膽汁酸 結(jié)合型膽汁酸 （與甘氨酸或牛黃酸結(jié)合）膽汁酸代謝22膽固醇結(jié)合膽汁酸膽道小腸結(jié)合膽汁酸水解、脫羧（腸菌）排泄糞肝腸門靜脈被動(dòng)吸收主動(dòng)吸收(膽汁酸吸收95%)參考值：0-10mol/L肝細(xì)胞損害膽道梗阻門脈分流生理性（進(jìn)食）膽汁酸測(cè)定的臨床意義23脂肪消化不良輕：水樣腹瀉重：脂肪痢BA、卵磷脂和膽固醇比例失調(diào)是膽固醇結(jié)石形成的重要原因存在于肝細(xì)胞內(nèi)，損傷時(shí)釋放（ALT/AST/LDH)肝細(xì)胞合成的酶類(凝血酶）肝臟和組織合成釋放，膽汁排泄（ALP/GGT)肝纖維組織相關(guān)酶類（MAO/PH)同工酶（isoenzymes）六、血清

8、酶及同工酶檢測(cè)24轉(zhuǎn)氨酶或稱氨基轉(zhuǎn)移酶是一組催化氨基酸與-酮酸間轉(zhuǎn)移的酶類。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 Alanine aminotransferase，ALT（Glutamic pyruvic trans aminase，GPT ）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 Aspartate aminotransferase，AST （Glutamic oxaloacetic transaminase，GOT）（一）轉(zhuǎn)氨酶25器官或組織 AST ALT心肌 7800 450肝臟 7100 2850骨骼肌 5000 300腎臟 4500 1200胰腺 1400 130脾臟 700 80肺 500 45紅細(xì)胞 15 7血清 1

9、 1AST，ALT在人體組織中的相對(duì)活性2627參考范圍ALT AST連續(xù)監(jiān)測(cè)法 (國(guó)標(biāo)） 950 U/L(男） 1540 U/L （男） 7-40 U/L （女 ） 13-35 U/L (女）De Ritis比值： AS/ALT 1.15急性肝炎：早期診斷 ALT 、 AST De Ritis 比值1 預(yù)后判斷（“膽酶分離”肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死,預(yù)后不佳）慢性肝炎：ALT， De Ritis 比值1 ）肝硬化：與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān), De Ritis 比值2;終末期轉(zhuǎn)氨酶可正常或者降低轉(zhuǎn)氨酶測(cè)定的臨床意義2829其他肝病:酒精性、脂肪性、藥物性、膽汁淤積 ALT正常或輕度， De Ritis 比值

10、1 急性心肌梗死 AST 其它疾?。汗趋兰〖膊?、器官梗死等AST/ALT：正常人 1.15 De Ritis 比值(AST/ALT)30 急性早期或輕型AST/ALT1 慢性活動(dòng)性肝炎 ALT + AST AST/ALT1ALT與AFP（甲胎蛋白）的關(guān)系：肝炎：AFP， ALT 肝硬化：AFP低水平升高，ALT 肝癌：AFP進(jìn)行性升高，ALT31兩種 胞漿上清AST（ASTs） 線粒體AST（ASTm）正常血清以ASTs為主，ASTm約10%肝細(xì)胞損害嚴(yán)重 酒精性肝病AST同工酶32ASTm明顯升高Alkaline phosphatase，ALP，AKP （磷酸單酯磷酸水解酶）來源：肝，骨骼，

11、腎，腸，胎盤檢測(cè)方法：磷酸對(duì)硝基苯酚連續(xù)速率法（37）參考范圍：成人：40150 U/L 男： 45-125U/L 女 (20-49歲):35-100 U/L (50-79歲) 50-135U/L 兒童：ALP2急性肝炎 ALP2，ALP1，ALP1ALP 2肝硬化 約80%患者ALP5 可達(dá)ALP 40%ALP同工酶臨床意義37亦稱-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（膜結(jié)合糖蛋白）谷胱甘肽 + 氨基酸 -谷氨酰氨基酸 + Cys-Gly分布：腎、肝、胰腺 肝臟中：分布于毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)參考值：連續(xù)監(jiān)測(cè)法（國(guó)標(biāo)） 男性：10-60U/L 女性：7-45U/L （三） -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶-Glutamyltr

12、ansferase，-GT，GGT38肝膽阻塞性疾病急、慢性病毒性肝炎和肝硬化 （持續(xù)升高提示病情活動(dòng)、惡化）酒精性和藥物性肝炎 GGT升高較ALT、AST明顯其他（脂肪肝，胰腺炎，胰腺癌）與ALP聯(lián)合檢測(cè)，判斷ALP是肝/骨來源?-GT臨床意義39僅存在于細(xì)胞線粒體內(nèi) 分布：肝臟、心肌、腎臟、腦、骨骼肌、白細(xì)胞肝臟分布于肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞線粒體（四）谷氨酸脫氫酶（Glutamine dehydrogenease, GDH）40反映肝細(xì)胞（線粒體破壞）壞死的敏感指標(biāo)，活性和壞死程度相關(guān)：中毒性肝細(xì)胞壞死、慢性肝炎和肝硬化急性肝炎時(shí)，不如ALT敏感，反映小葉中央?yún)^(qū)壞死肝癌、阻塞性黃疸時(shí)，正常GD

13、H臨床意義41 一種堿性單磷酸酯酶，專一水解核苷酸。廣泛分布，如肝、膽、腸、腦、心等。 肝臟分布于膽小管和竇狀間隙內(nèi)參考值 0-11 U/L臨床意義： 同ALP,在膽道梗阻、肝內(nèi)占位性病變或浸潤(rùn)性病變是升高。妊娠時(shí)，升高。5-核苷酶（5-nucleotidase,5-NT)42溶酶體酸性水解酶，分布于肝、腦、腎、胰、白細(xì)胞、纖維組織細(xì)胞的溶酶體中參考值：27.112.8 U/L臨床意義：1.巖藻糖苷蓄積病的診斷2.用于肝細(xì)胞癌和其他占位性病變的鑒別診斷注：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，判斷肝癌的療效、預(yù)后和預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義-L-巖藻糖苷酶（ -L- fucosidase,AFU)43 分布于肝 、腎、胰、心等器

14、官。肝臟中來源于線粒體，催化各種單胺的氧化脫氫反應(yīng)。 MAO可以加速膠原纖維的交聯(lián)，常用來觀察肝臟纖維化程度。參考值：0-3 U/L臨床意義：1. 肝病 80%以上的重癥肝硬化患者M(jìn)AO增高；急性肝炎時(shí)，多正常；輕度肝炎多正常，慢性肝炎50%有MAO升高。2. 肝外疾病單胺氧化酶（monoamine oxidase,MAO)44是膠原纖維合成酶，將膠原肽鏈的脯氨酸羥化為羥脯氨酸。在器官纖維化時(shí)，活性增加。肝臟纖維合成亢進(jìn)時(shí)，血液中PH活性增高參考值：39.511.87 g/L臨床意義：1.肝臟纖維化的診斷 肝硬化、血吸蟲性肝纖維化；原發(fā)性肝癌；慢性肝炎2. 肝臟病變的隨訪和預(yù)后判斷脯氨酰羥化酶

15、（PH)45III型前膠原N末端肽（PIIIP）IV型膠原（IV Collagen, CIV）層粘連蛋白（Lemini, LN）透明質(zhì)酸 (H)肝纖維化指標(biāo)46前膠原 膠原+ PP反映肝內(nèi)纖維合成情況臨床意義：肝炎-急性期，恢復(fù)期，持續(xù)升高提示慢性化發(fā)展肝硬化：反映纖維化程度及療效和預(yù)后判斷 1. 型前膠原氨基末端肽（PP）47分布在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下，是構(gòu)成基膜的主要成分C IV及其分解片段（7S, NCl）是反映膠原降解指標(biāo)慢性遷延性肝炎、慢活肝和肝硬化，血清CIV含量逐漸升高2. IV型膠原（IV Collagen, CIV）483.層粘連蛋白（Lemin, LN）：為基底膜中特有的非膠原性

16、結(jié)構(gòu)蛋白，與肝纖維化活動(dòng)程度及門靜脈壓力呈正相關(guān)。4.透明質(zhì)酸酶（ HA ）:基質(zhì)成分之一，間質(zhì)細(xì)胞合成，可較準(zhǔn)確靈敏地反映肝內(nèi)已生成的纖維量及肝細(xì)胞受損狀況，有認(rèn)為本指標(biāo)較之肝活檢更能完整反映出病肝全貌。4950肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用代謝功能蛋白質(zhì)代謝總蛋白白蛋白A/G蛋白電泳前清蛋白攝取、排泄功能靛氰綠滯留試驗(yàn)利多卡因試驗(yàn)?zāi)懠t素代謝總膽紅素結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素尿膽紅素尿膽素原脂類代謝膽汁酸代謝51肝膽疾病的臨床酶學(xué)肝實(shí)質(zhì)損傷ALT ASTGDHLDH膽汁於積-GTALP5-NT肝纖維化MAOPH肝癌ALP-GTAFU篩選實(shí)驗(yàn)ALT、AST、-GT、PAB、STB、尿膽紅素、尿膽原確定

17、病因的實(shí)驗(yàn)乙肝5項(xiàng)（兩對(duì)半）、抗-HAV、抗-HCV判斷病情和預(yù)后的實(shí)驗(yàn)ALT、AST、 -GT、鐵、總蛋白測(cè)定、白/球比值、免疫球蛋白測(cè)定、凝血酶原時(shí)間（PT）等急性肝炎52篩選實(shí)驗(yàn)血清轉(zhuǎn)氨酶、 -GT、膽紅素、蛋白質(zhì)測(cè)定、白/球比值、蛋白電泳確定病因的實(shí)驗(yàn)乙肝5項(xiàng)、抗-HCV、抗-HDV、抗平滑肌抗體、抗核抗體、抗線粒體抗體估計(jì)病情的實(shí)驗(yàn)血清總膽汁酸、免疫球蛋白、凝血酶原時(shí)間慢性肝炎53肝功能實(shí)驗(yàn)清蛋白、球蛋白、白/球比值。血清總膽紅素、膽固醇ALT、AST凝血酶原時(shí)間（VitK）單胺氧化酶、血清假性膽堿酯酶肝硬化其他生化檢測(cè)項(xiàng)目透明質(zhì)酸層粘連蛋白III型前膠原肽IV型膠原54篩選實(shí)驗(yàn)AF

18、P、甲胎蛋白異質(zhì)體、ALP同工酶、 -GT同工酶II、-L-巖藻糖苷酶、LDH同工酶其他肝癌標(biāo)志血清鐵蛋白、1抗胰蛋白酶、異常凝血酶、堿性胎兒蛋白、5-NT及其同工酶肝癌55非酒精性脂肪肝病( NAFLD )是全球最常見的慢性肝病之一。在亞洲, 大約15% 至30% 的成年人患有NAFLD。NAFLD 可分為單純的脂肪變性和非酒精性肝炎( NASH )。增加了肝硬化、肝癌、心血管疾病和死亡的危險(xiǎn)性NAFLD患者的肝纖維化及炎癥壞死很常見, 即使在中國(guó)患者也如此。長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果顯示, 高達(dá)30%至50% 的患者可能有肝纖維化的進(jìn)展非酒精性脂肪性肝病56脂肪酸攝入增加內(nèi)源性TG合成脂肪酸氧化減少VLDL的減少5758Steatosis掌握：肝臟疾病時(shí)血漿蛋白質(zhì)變化，臨床意義。膽紅素代謝與黃疸的鑒別診斷。熟悉：常用的肝臟功能檢查項(xiàng)目，臨床意義。 肝臟疾病時(shí)物質(zhì)代謝的變化膽汁酸的種類及代謝的特點(diǎn)肝纖維化檢測(cè)指標(biāo)教學(xué)要求5