骨關(guān)節(jié)炎 課件

1、骨關(guān)節(jié)炎Osteoarthritis1.OA的定義OA是滑膜關(guān)節(jié)以伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特點的軟骨喪失所致疾病。1991 ACR定義為：OA是一組引起關(guān)節(jié)癥狀和體征的臨床綜合征的異質(zhì)性疾病；這類疾病與關(guān)節(jié)完整性受損和軟骨下骨板以及關(guān)節(jié)邊緣骨變化有關(guān)。2.全球約2億人患有骨關(guān)節(jié)炎中國有5千萬患者65歲以上男性58% 患有骨關(guān)節(jié)炎65歲以上女性68% 患有骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)3.流行病學(xué)地點普查人數(shù)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上海1345113%汕頭204010.8%北京206338.7%78.5%（60歲以上）4.骨關(guān)節(jié)炎的病因骨關(guān)節(jié)炎病因不明，牽涉到生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因因素等多方面。5.OA的風(fēng)險因素易感性

2、機械因素肥胖癥遺傳性激素骨質(zhì)疏松過度運動吸煙其他疾病外傷關(guān)節(jié)形態(tài)反復(fù)使用職業(yè)廢用6.滑液中微結(jié)晶，軟骨降解微粒，大分子及其他成分滑液襯里細胞吞噬 / 逸入血流前炎癥因子IL-1、TNF、IL-6自分泌、旁分泌P物質(zhì)活化、炎癥細胞和滑膜細胞PG合成滑膜炎OA癥狀骨關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)降解纖維化關(guān)節(jié)軟骨破壞、結(jié)構(gòu)改變圖6. 骨關(guān)節(jié)炎的炎癥發(fā)病機制誘導(dǎo)型NO 7.分 類 OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類：原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、慢性反復(fù)的積累性勞損或先天性疾病等。8.繼 發(fā) 性外傷性先天性 局部性（髖

3、臼發(fā)育不良） 全身性（粘多糖體病）代謝性（痛風(fēng)，假性痛風(fēng)）骨壞死各種關(guān)節(jié)炎后遺癥（RA，AS，SA，TB化膿性，血友病等）9.臨床上以疼痛、變形或活動受限為特點癥狀:關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙體征:壓痛、關(guān)節(jié)腫脹畸形、摩擦感、關(guān)節(jié)活動受限骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn) 10.關(guān)節(jié)疼痛 初期為輕、中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，疼痛常與天氣變化有關(guān)。晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛，局部壓痛，腫脹時尤明顯；關(guān)節(jié)僵硬 早晨起床時關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，活動后緩解，持續(xù)時間較短，常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過30分鐘。11.關(guān)節(jié)腫大 部分膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或關(guān)節(jié)積液造成骨摩擦音 由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平，關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩

4、擦音，多見于膝關(guān)節(jié)活動度下降 軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時軟腿或不能完全伸直或活動障礙12.骨關(guān)節(jié)炎的致痛因素軟骨缺損-負重時疼痛滑膜摩擦與嵌夾-起立/起步困難，下蹲困難髁間凹撞擊-伸膝受限髕股關(guān)節(jié)高壓-下蹲困難關(guān)節(jié)液內(nèi)各種致痛因子-夜間疼痛半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體-關(guān)節(jié)交鎖、半蹲時疼痛、行走時疼痛13.易患OA的關(guān)節(jié)棒球投擲者網(wǎng)球運動員手工勞動者拳擊手足球運動員籃球運動員芭蕾舞演員紡織工人農(nóng)民膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)脊柱手礦工14.輔助檢查X線檢查：非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形。 實驗室檢查 伴有滑膜

5、炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。15.X線片OA的分期一般從x片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期：1)第一期：只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)（唇狀）增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒有改變；2)第二期：除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變??；3)第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別；4)第四期：關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺損。 16.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床最常見以內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)節(jié)面受累最多見膝關(guān)節(jié)疼痛，活動時加重，上下樓梯時明顯，

6、尤其是下樓。伸曲活動受限，活動時有摩擦聲，可因關(guān)節(jié)積液或骨性增生而腫大。17.18.膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標準19.骨關(guān)節(jié)炎治療目的 減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量 總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時手術(shù)治療治療應(yīng)個體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等選擇治療方案20.表1. ACR 2000年推薦的OA的非藥物治療 病人教育自我調(diào)理通過電話聯(lián)系以得到社會支持減輕體重（如果超重的話）戶外鍛煉物理治療增加關(guān)節(jié)活動范圍的鍛煉增強肌力的鍛煉行走的輔助裝置穿刺抽液選擇合適的鞋襪鞋底外側(cè)加墊（對膝內(nèi)翻者）使用支架職業(yè)療法保護關(guān)節(jié)和保存能量使用日常

7、生活活動的輔助裝置21.表2. ACR 2000年推薦的OA的藥物治療 口服 關(guān)節(jié)內(nèi)注射 醋氨酚（撲熱息痛） 糖皮質(zhì)激素 COX-2特異性抑制劑 透明質(zhì)酸鹽 非COX-2選擇性NSAIDs加米 索前列醇或 局部用藥 質(zhì)子泵抑制劑 辣椒辣素 非乙?；畻钏猁} 水楊酸甲酯 其他單純鎮(zhèn)痛劑 曲馬多（Tramadol） 可待因類 對存在消化道出血副作用者推薦加用米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑 22.（一）病人教育和自我調(diào)理 認識本病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，學(xué)會更多的緩解癥狀和自我調(diào)理的方法。樂觀的情緒、消除抑郁狀態(tài)，積極的態(tài)度。建立合理的生活方式，調(diào)整勞動強度、保護受累的關(guān)節(jié)。對肥胖者應(yīng)勸減肥。影響關(guān)節(jié)活動者，可

8、用手杖以至拐杖，輔助裝置。適當(dāng)?shù)倪\動不但不會引起關(guān)節(jié)的進一步損害，而且有助于緩解癥狀。散步、游泳。對藥物治療無效者，加以此類治療，可增加療效。23.（二）鎮(zhèn)痛劑的使用 引起OA疼痛的大部原因不是炎癥，或者只有輕度的炎癥。因此，大多數(shù)情況下可用鎮(zhèn)痛劑治療。醋氨酚（撲熱息痛）是較佳選擇。本品不影響前列腺素的合成，避免了令人擔(dān)心的NSAIDs對腎臟和胃腸的毒副作用，對兒童、妊娠、授乳婦女和有過敏史者也較安全。且價格低廉。24.（三）非甾類抗炎藥 如果病人對鎮(zhèn)痛劑治療反應(yīng)不佳，則需要NSAIDs治療。 COX-2COX-1幾點注意： 對疼痛的辯證認識。 消炎鎮(zhèn)痛藥不宜長期使用。 對OA，NSAIDs劑

9、量不必和類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎、強直性脊柱炎一樣大。25.（四）關(guān)節(jié)內(nèi)注射 適應(yīng)癥：口服藥無效、不能耐受或禁忌者腎上腺皮質(zhì)激素 對存在滑膜炎者，皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)內(nèi)注射，能獲得滿意療效。同一部位2次注射間隔一般主張3個月以上。 26.透明質(zhì)酸鈉 作用機制不明，據(jù)稱有提高滑液質(zhì)量、抑制炎癥介質(zhì)、刺激軟骨基質(zhì)合成、保護軟骨、抑制軟骨降解，從而重建OA關(guān)節(jié)內(nèi)已被打亂的平衡的作用。27.透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射除緩解疼痛，還能提高關(guān)節(jié)功能，療效持續(xù)時間長，無明顯副作用。負重關(guān)節(jié)注射后頭兩天宜控制活動，以免藥物滲出關(guān)節(jié)囊，引起局部腫痛。但即使注射后出現(xiàn)明顯腫痛現(xiàn)象，短期NSAIDs可緩解癥狀，且控制后透明質(zhì)酸鈉仍存在療效。28.29.30.31.32.33.34.35.（五）其他緩作用藥 如過氧化物岐化酶(SOD)、D-葡糖胺、四環(huán)素類抗菌素、氨基葡聚糖衍生物、S-腺苷基蛋氨酸（SAME）、金屬蛋白酶抑制