急性心力衰竭診斷和治療指南

1、急性心力衰竭診斷和治療指南第1頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心衰的臨床工作仍存在以下問題 1、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國指南中關(guān)于治療的推薦大多基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖姡鄙俪浞值淖C據(jù)支持； 2、我國自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心源性死亡的重要原因，成為我國心血管病急癥治療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。第2頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心力衰竭診斷和治療指南2010年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起

2、的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常第3頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心衰的流行病學(xué)1、美國過去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬例次。急性心衰患者中約15一20為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23一0.27。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，3年和5年病死率分別高達(dá)30和60。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1年病死率達(dá)30。第4頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心衰的流行病學(xué) 4、我國對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院

3、心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0增至45.6和12.9，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4降至18.6；入院時(shí)的心功能以級(jí)居多(42.543.7)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。第5頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭定義 病因: 急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重; 病理生理: 造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加; 臨床表現(xiàn): 引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、

4、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。第6頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭的常見病因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌?。?(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等第7頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭的常見病因3急性血流動(dòng)力學(xué)障礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭

5、肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)主動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。(很常見)第8頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)障礙（1）心排血量（CO）下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。（2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。（3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。第9頁，共75頁，202

6、2年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心力衰竭診斷和治療指南2010年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力 衰竭急性心力衰竭合并心律失常第10頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心衰臨床分類 1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償，（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征，（3）高血壓急癥，（4）急性心瓣膜功能障礙，（5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，（6）嚴(yán)重心律失常。2. 急性右心衰竭。3. 非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征，（2）嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征），（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，（4）大塊肺栓塞等。第11頁，共75頁，202

7、2年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)因素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克第12頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因 老年人: 冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病; 年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎第13頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三誘發(fā)因素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;2.心臟容量超負(fù)荷;3.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;4.嚴(yán)重顱腦損傷, 大手術(shù)與應(yīng)激;5.急性心律失常;6.心肌缺血（通暢無癥

8、狀） ;7.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用;8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);9. 支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;10.應(yīng)用非甾體類抗炎藥,老年急性舒張功能減退, 吸毒, 酗酒第14頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭早期表現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快 高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.第15頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性肺水腫 肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起: 嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR30-50次/分; 咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰; 聽診心

9、率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕啰音及哮鳴音;第16頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三心源性休克CO下降外周臟器組織灌注不足引起:（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺；心動(dòng)過速110次/分；尿量顯著減少（20ml/h），甚至無尿；意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7ml

10、/s.m2（2.2 L/min.m2）。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。第17頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖 Q波2、胸部x線檢查 心影可以不大3、超聲心動(dòng)圖 EF可以正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸衰竭 酸中毒5、心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難第18頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三 心電圖 能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。 還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或心

11、室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT間期延長等。第19頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三胸部X線檢查 可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評(píng)估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。第20頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三超聲心動(dòng)圖 可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），監(jiān)測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮

12、/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。 超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無創(chuàng)性，應(yīng)用方便，有助于快速診斷和評(píng)價(jià)急性心衰，還可用來監(jiān)測(cè)患者病情的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測(cè)方法。 第21頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三 動(dòng)脈血?dú)夥治?急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能。還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與預(yù)后相關(guān)，及時(shí)處理糾正很重要。 無創(chuàng)測(cè)定血樣飽和度可用作長時(shí)間、持續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

13、，由于使用簡(jiǎn)便，一定程度上可以代替動(dòng)脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用，但不能提供PaCO2和酸堿平衡的信息。第22頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。第23頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三 心肌壞死標(biāo)志物 （1）心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）：其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高。不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在

14、心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：一般在發(fā)病后38h升高，930h達(dá)高峰，4872h恢復(fù)正常；其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一。（3）肌紅蛋白：其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.52h便明顯升高，512h達(dá)高峰，1830h恢復(fù)，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。第24頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重要進(jìn)展（1）心衰的診斷和鑒別

15、診斷：如BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/ NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。心衰標(biāo)志物 BNP第25頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種第26頁，

16、共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來分級(jí)。 Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級(jí)的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房。 臨床程度分級(jí)根據(jù)Forrester法修改而來，其各個(gè)級(jí)別可以與Forrester法一一對(duì)應(yīng)，由此可以推測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；由于分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽診，無須特殊的檢測(cè)條件，適合用于一般的門診和住院患者。第27頁，共75頁，20

17、22年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 這三種分級(jí)法均以級(jí)病情最輕，逐漸加重，級(jí)為最重。以Forrester法和臨床程度分級(jí)為例，由級(jí)至級(jí)病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。第28頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三Killip法分級(jí)第29頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三Forrester法分級(jí)第30頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三臨床程度分級(jí)第31頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三 急性左心衰竭的診斷流程第32頁，共75頁，2022年，5月20日，

18、10點(diǎn)43分，星期三急性心力衰竭診斷和治療指南2010年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常第33頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心衰的治療目標(biāo)1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因；2緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難；3. 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg,保護(hù)重要臟器功能； 4降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。第34頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心衰處理流程第35頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭的一般處理1、體位：靜息

19、時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧；3、飲食 少食多餐；4、出入量管理 嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無明顯低血容量因素者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。第36頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性左心衰竭的藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(a類，C級(jí))2.支氣管解痙劑(a類，C級(jí))3.利尿劑(I類，B級(jí))4.血管擴(kuò)張劑5.正性肌力藥物第37頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡（a類，C級(jí)）：2.55.0mg靜脈

20、緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。 伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50100mg肌肉注射。第38頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），46h后可重復(fù)一次；或以靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.250.5g靜脈滴注，速度為2550mg/h。 此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌

21、梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（b類，C級(jí)），不可用于伴心動(dòng)過速或心律失常的患者。第39頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三利尿劑 應(yīng)用指征和作用機(jī)制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。 噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為攀利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。 第40頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三利尿劑 藥物種類和用法：應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射2040

22、mg，繼以靜脈滴注540mg/h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。 亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪2550mg、每日2次，或螺內(nèi)酯2040mg/d。 臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。第41頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三利尿劑 持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。 噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。 袢

23、利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行Вa(chǎn)生較少的副作用第42頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三 急性心力衰竭利尿劑劑量和適應(yīng)癥 液體潴留利尿劑日劑量（mg）注釋中度呋塞米或20-40依據(jù)臨床癥狀口服或靜脈使用布美他尼或0.1-1依據(jù)臨床反應(yīng)滴定劑量托拉塞米10-20監(jiān)測(cè)K、Na、肌酐、血壓重度呋塞米40-100靜脈增加劑量呋塞米靜點(diǎn)(5-40mg/h)優(yōu)于大劑量注射布美他尼1-4口服或靜脈托拉塞米20-100口服對(duì)袢利尿劑抵抗加噻嗪類50-100聯(lián)合優(yōu)于大劑量袢利尿劑或美托拉宗2.5-10如肌酐清除率110mmHg的

24、急性心衰患者通常可以安全使用； 收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓18mmHg的患者。 第48頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三 rhBNP(重組人B型利鈉肽) 商品名:新活素 屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人BNP完全相同。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。 晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表

25、明，該藥的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國內(nèi)一項(xiàng)期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。血管擴(kuò)張劑第49頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物1.收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少2.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。 第50頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三正性肌力藥物 此類藥物適用于低心排

26、血量綜臺(tái)征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效. 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長期的死亡率第51頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三洋地黃類(a類，C級(jí)) 此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙緩慢靜脈注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。 第52頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三多巴胺(a類，C級(jí))藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增

27、加腎血流量、利尿5g/(kgmin)第53頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三多巴酚丁胺(a類，C級(jí)) 短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。用法：100250ug/min靜脈滴注。 使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，常見不良反應(yīng)有心律失常，心動(dòng)過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。 正在應(yīng)用受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。第54頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三磷酸二酯酶抑制劑（b類，C級(jí)） 常用的藥物：米力農(nóng) 它是磷酸二酯酶抑制劑 ，可抑制cAMP降解起到正性肌力和周圍血管擴(kuò)張作用。同時(shí)增加心輸出量和每搏輸出量，而肺動(dòng)脈壓力

28、、肺毛細(xì)血管壓、總外周及肺血管阻力下降。 使用方法：先按25-75g/kg 10-20min靜推，然后按0.375-0.75g/kg /min速度靜滴。冠心病病人要慎用，因?yàn)樗稍黾又衅谒劳雎省?不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期死亡率。第55頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三鈣增敏劑 左西孟旦（a類，B級(jí)）（1）通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者。 （2）臨床研究表明，急性心衰患者應(yīng)用本藥靜脈滴注

29、可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會(huì)增加病死率。 第56頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三鈣增敏劑 左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加， 不影響心室舒張功能 不增加遠(yuǎn)期死亡率第57頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)58急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡：(1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注

30、恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；第58頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng)(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；(4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；(5)血壓正常又沒有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。第59頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心衰的非藥物治療1.IABP(I類 B級(jí)):是一種有效改善心肌灌注又同時(shí)降低心肌氧耗量和增加CO的治療手段;2.機(jī)械通氣:包括無

31、創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;應(yīng)用于心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇合并呼吸衰竭. 3.血液凈化治療(a類，B級(jí)):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀腎功能減退進(jìn)行性加重;4.心室機(jī)械輔助裝置(a類，B級(jí)):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無改善時(shí);第60頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心力衰竭診斷和治療指南2010年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常第61頁，共75頁，2022年，5月20日，10

32、點(diǎn)43分，星期三不同基礎(chǔ)疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰第62頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三缺血性心臟病所致的急性心衰(1)抗血小板治療 ；(2)抗凝治療 ； (3)口服和靜脈硝酸酯類藥物；(4)他汀類藥物治療；(5)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)的急性心衰 可在積極控制心衰的基礎(chǔ)治療上慎重應(yīng)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑；(6)對(duì)于T段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治療指征， 可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。 第63頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三

33、高血壓所致的急性心衰 血壓高180120mmHg，X線胸片肺水腫。 應(yīng)在1 h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25，26 h降至160100110mmHg，2448 h內(nèi)使血壓漸降至正常。 考慮靜脈給予硝酸甘油，亦可應(yīng)用硝普鈉。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于基礎(chǔ)心率很快、應(yīng)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速增加而不能耐受的患者。第64頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三心臟瓣膜病所致急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物不能消除或緩解心瓣膜病變所致的器質(zhì)性損害內(nèi)科治療的目的是糾正心衰誘發(fā)因素,緩解癥狀早期采用介入或外科手術(shù)治療是預(yù)防心衰的唯一途徑第65頁，共75頁，20

34、22年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性重癥心肌炎所致的急性心衰本病又稱為爆發(fā)性心肌炎，多由病毒所致，因廣泛心肌損害引起泵衰竭，可出現(xiàn)急性肺水腫、心原性休克和惡性心律失常，死因多位泵衰竭和嚴(yán)重心律失常。早期作出明確診斷很重要。 1. 積極治療急性心衰：血氧飽和度過低患者予以氧氣療法和人工輔助呼吸。伴嚴(yán)重肺水腫和心原性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下應(yīng)用血管活性藥物。第66頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性重癥心肌炎所致的急性心衰2. 藥物應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素適用于有嚴(yán)重心律失常主要為高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）、心原性休克、心臟擴(kuò)大伴心衰的患者，可短期應(yīng)用。干擾素和黃

35、芪注射液用作抗病毒治療。維生素C靜脈滴注以保護(hù)心肌免受自由基和脂質(zhì)過氧化損傷。由于細(xì)菌感染是病毒性心肌炎的條件因子，治療初期可使用青霉素靜脈滴注。 3.非藥物治療：臨時(shí)起博器；心室輔助裝置；血液凈化療法。第67頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心力衰竭診斷和治療指南2010年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同基礎(chǔ)疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常第68頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心力衰竭合并心律失常 有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過速；室性心律失常常見有頻發(fā)室性早搏、持續(xù)和非持續(xù)性室速；房性心動(dòng)過速伴AVB。 無論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)障礙和心律失常進(jìn)一步惡化，成為急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常應(yīng)及時(shí)糾正。第69頁，共75頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)43分，星期三急性心力衰竭合并心律失常 心衰中新發(fā)房顫，心室率多加快，加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，出現(xiàn)低血壓、肺水腫、心肌缺血，應(yīng)立即電復(fù)律(I類、C級(jí))； 如病情尚可或無電復(fù)律條件或電復(fù)律后房顫復(fù)發(fā)，則選用胺碘酮靜脈復(fù)律或維持竇性心律(a類、C級(jí))； 急性心衰中慢性