手術(shù)意外險矛盾緩沖器-

1、手術(shù)意外險 矛盾緩沖器？李 文插 圖文 / 子李 文插 圖案案例背景據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2021 年全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診 量是 73 億人次，比上一年增長 6%，出院人數(shù) 1.91億人，比上一年增長了 7.3%。全年統(tǒng)計到的醫(yī)療糾紛為 7萬件左右。頻頻發(fā)生的暴力傷醫(yī)、辱醫(yī)等惡性 事件，不僅讓醫(yī)生感到痛心，也讓醫(yī)院的管理者陷入 深深思考。在 A 醫(yī)院外科主任張喬化名的眼中，醫(yī)患之間的信任缺失是頻發(fā)醫(yī)患糾紛的主要誘因之 一，而糾紛解決機制、賠償機制的欠缺進一步加劇了醫(yī)患間的矛盾。A 醫(yī)院是一所三甲醫(yī)院，醫(yī)院擁有上千張病床， 年收治患者萬余人。由于患者數(shù)量眾多，近年來院內(nèi) 發(fā)生的醫(yī)患糾紛數(shù)量逐年遞增，其中

2、因手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥而造成的糾紛就占據(jù)了一定的比例。在醫(yī)療過程中，手術(shù)出現(xiàn)一些意外不可防止，這其中 醫(yī)方或許并無過錯，但是一旦出現(xiàn)這種情況，患者會 認為是醫(yī)生沒有做好手術(shù)，醫(yī)院有責(zé)任，自己人財兩空，索賠無門，由此產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。為此，醫(yī)院賠付 了大筆的費用，更主要的是，還影響了醫(yī)務(wù)人員隊伍 的穩(wěn)定，不僅廣闊醫(yī)務(wù)人員的心靈受到重創(chuàng)，而且一 些醫(yī)護人員身體受到傷害，甚至失去了珍貴的生命。針對這一情況，張喬考慮將手術(shù)意外險引入醫(yī)院。今年 1 月 24 日，北京佑安醫(yī)院推出了手術(shù)、麻 醉意外保險。據(jù)介紹，目前該院開展手術(shù)意外險的科室有外科、介入科和婦產(chǎn)科。保險方案專門針對醫(yī)院的手術(shù)量、手術(shù)類型以及

3、患者的病種情況來設(shè)計。以婦產(chǎn)科為例，母嬰安康保險保費分為300 1000 元不等幾檔，出現(xiàn)意外可獲得 4 萬元至12 萬元不等的賠償。除了佑安醫(yī)院，北京多家大醫(yī)院也在試點手術(shù)意外險，希望通過這種保險實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)，緩解醫(yī)患糾紛。張喬認為，這不失為緩解醫(yī)患糾紛的一種有益嘗試。之前醫(yī)院雖然推行過醫(yī)療責(zé)任保險，但是手術(shù)意外險和它是兩回事。醫(yī)療責(zé)任保險只能解決醫(yī)院的責(zé)任，而醫(yī)生與患者這方面的保險卻是空白，這并不合理。如果施行手術(shù)意外險，發(fā)生意外后，患者將獲得一局部經(jīng)濟補償，同時醫(yī)院也可以將賠付風(fēng)險和壓力轉(zhuǎn)移至保險公司，緩解醫(yī)院負擔(dān)，這會在一定程度上緩解局部的矛盾。為此，張喬找到副院長，向他詳細訴說了引進

4、手術(shù)意外險、緩解醫(yī)患糾紛的想法?！皬堉魅?，我最近也關(guān)注了手術(shù)意外險的新聞， 咱倆是不謀而合呀。副院長說道，“不過，我認為要在醫(yī)院推行這個險種，還要再仔細考慮。我給你分析一下，首先，盡管手術(shù)意外險和醫(yī)療責(zé)任保險在醫(yī)方責(zé)任方面有明顯的區(qū)別，但兩者都是以保險的形式使患者及家屬獲得一定的補償，緩解醫(yī)院的負擔(dān)和壓力。值得注意的是，之前施行醫(yī)療責(zé)任保然而保險公司方面不但保費高，而且賠付流程復(fù)雜、賠付周期長，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛后，患者根本不找保險公司，還是習(xí)慣性地找醫(yī)院，甚至在醫(yī)院鬧。很多時候醫(yī)院不得不賠錢以息事寧人，由此埋怨保險不劃算。保險公司方面，處理醫(yī)患糾紛是個燙手山芋，賠付數(shù)額太高，很多保險公司一直處

5、于虧損狀態(tài)。保險公司主觀上不想接，客觀上也沒能力。這使得醫(yī)療責(zé)任保險在我國一直處于為難的境地。而要推行手術(shù)意外險，除了上面提到的，還要考慮患者接受度的問題。我國患者的風(fēng)險意識不強，保險意識也不強，讓他們在手術(shù)前購置手術(shù)意外險，容易使其深感負擔(dān)增加，弄不好，還會認為醫(yī)院和“其次，手術(shù)意外險從概念上就出現(xiàn)了問題。既 然是意外，表示醫(yī)院在手術(shù)中沒有做錯事情。沒有做 錯事情，為什么要賠償患者？這意味著醫(yī)院成認錯 誤，還是暗示醫(yī)師臨床失誤？在患者眼中，這或許成 “另外，推行手術(shù)意外險，難道就能大大緩解醫(yī) 院暴力多發(fā)的趨勢？引發(fā)醫(yī)患糾紛的原因是多樣且還有社會等方面的問題。誠然，手術(shù)意外險確實可以 分擔(dān)一局

6、部風(fēng)險，給予患者一定的經(jīng)濟補充，但要緩 “手術(shù)意外險是一個新興事物，其開展仍處于摸 索階段，如何正確地認知，并使其發(fā)揮應(yīng)有的作用，遠遠 外 助 長案例背景涉及到醫(yī)療風(fēng)險的一個根本問題，即如何建立醫(yī)療風(fēng)險的社會分擔(dān)機 其次談一下保險。保險是為應(yīng)付自然災(zāi)害或意外事故所造成的財產(chǎn)損失或人身 而醫(yī)療意外保險正在逐步進入大家的視線，其對醫(yī)療風(fēng)險的分擔(dān)所帶來的醫(yī)患 關(guān)系的緩和與改善也越來越得到社會的認可。醫(yī)療意外保險的投保可以使醫(yī)患雙方醫(yī)療意外保險是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要手段，在實踐中取得了較好的效果。 朝朝 一 長 能不能解除高懸于醫(yī)務(wù)人員頭頂?shù)摹斑_摩克利斯之劍？筆者覺得答案并不樂觀。 險產(chǎn)品都有特定的

7、保險責(zé)任，手術(shù)意外險針對手術(shù)中發(fā)生的非醫(yī)患因素的意外 情況，往往是不良后果，進行賠償。從醫(yī)療侵權(quán)法律責(zé)任角度看，手術(shù)意外險 的賠付是基于保險合同關(guān)系，醫(yī)療侵權(quán)民事賠償是基于法定責(zé)任，二者不能混 同，更無法替代。所以，從這個險種設(shè)立的目的及出發(fā)點看，手術(shù)意外險并不 必然減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，更杜絕不了惡性傷醫(yī)事件。其次，手術(shù)意外險自愿還是強制投保，由誰承當(dāng)保險費，也是影響該保 險推廣及發(fā)揮作用的關(guān)鍵因素。手術(shù)意外險屬于人身保險，在沒有法律法規(guī)要求強制購置的前提下，該險種只能自愿購置。保險責(zé)任的開始需要以保險從投保收益角度看，由患者投保是最合情合理的選擇，但是保險費不屬于醫(yī)療費，不能通過社會醫(yī)療保險

8、進行報銷分攤，必然會影響一局部患者的購置熱情。 療過失及患方因素，而醫(yī)療過失本身界定就存在困難，那么就導(dǎo)致手術(shù)意外的 界定困難。如果通過實現(xiàn)列舉手術(shù)意外的方式界定，也存在工作量大及無法窮 盡的問題。如果保險責(zé)任界定困難，那么保險理賠就無法推進，投保人不能順 利獲得賠償，將嚴(yán)重影響保險產(chǎn)品的效果。 投保數(shù)量勢必不多，如果無法在短期內(nèi)形成投保規(guī)模的話，保險公司的積極性 勢必會逐漸冷淡，直至該保險退出市場。不可否認，手術(shù)意外險能夠在一定范圍內(nèi)補償患者，在一定程度上能緩 解醫(yī)患矛盾，但我們無法將其視為解決醫(yī)患關(guān)系緊張的“萬能藥?，F(xiàn)在醫(yī)患 矛盾的產(chǎn)生，存在多方面的原因，如果沒有長期有效的綜合性措施，單靠

9、一個 險種難以解決這樣的沉疴積弊。手術(shù)意外險其實不是新鮮事物，此次手術(shù)意外 險的再次出現(xiàn)，如果沒有配套措施及產(chǎn)品創(chuàng)新的話，我們很難看好手術(shù)意外險 的前景。鷺鷺 協(xié)風(fēng) 險副 事保險，作為現(xiàn)代人生活的一種元素，伴隨著人們對風(fēng)險如影隨形、不可知、 難以防、揮之不去、不招自來的憂慮，不斷完善及普及。如人們最熟悉不過的交 強險，就是從交通意外保險中延伸出來的產(chǎn)物，只是保險的投保人和受益人主體 改變了車主既是投保人也是被保險人，保障的是駕駛?cè)藢Ρ磺謾?quán)人的責(zé)任。因此，我國實施交強險后，因發(fā)生交通事故而造成的糾紛和交通堵塞現(xiàn)象急劇下 同時，政府還鼓勵公眾向保險公司購置人身意外保險。因這一保險包括了交通意 外，

10、故在發(fā)生交通意外事故后，傷者不僅能得到交強險的補償，還能從自己投保 的人身意外險中獲得救濟，使交通事故產(chǎn)生的社會性危機大大下降，可謂一舉收 到多重的社會效益。醫(yī)療責(zé)任與交通事故責(zé)任有相同之處，即被侵權(quán)人在損害形成的過程中，都 只能被動地接受損害結(jié)果。醫(yī)療責(zé)任與交通事故責(zé)任也有不同之處，在于被侵權(quán) 人在整個醫(yī)療損害過程中缺乏參與權(quán)。這一特點是由醫(yī)學(xué)的專業(yè)性所決定，因為 專業(yè)信息和專業(yè)技術(shù)信息不對等的緣故，使患者對醫(yī)務(wù)人員傳達給他的關(guān)于疾病 的信息與診療方案，只能根據(jù)自己的理解來決定接受或不接受。而醫(yī)療過程不能 像交通事故一樣做“現(xiàn)場復(fù)原這一客觀實際，加上患者在醫(yī)療過程中處于被動 接受的地位，所以

11、醫(yī)療機構(gòu)及從業(yè)人員被賦予絕對的責(zé)任。故世界興旺國家實施 醫(yī)療責(zé)任強制保險，雖然立法原意是保護患者的利益，但在客觀上，確實起到了 進行大膽地臨床探索與醫(yī)療創(chuàng)新，盡最大努力保持醫(yī)療技術(shù)與疾病開展接近同步 的狀態(tài)，去幫助、拯救人類的生命健康。那么，醫(yī)療意外保險與醫(yī)療責(zé)任保險是怎樣的關(guān)系？ 醫(yī)療意外保險的本意，是指患者在接受診療過程中出現(xiàn)了預(yù)期以外的診療結(jié)果，或使原有疾病加重，或衍生了其他的損害結(jié)果傷殘或死亡，在客觀上增加了患者的痛苦，在經(jīng)濟上產(chǎn)生額外醫(yī)療等。國際醫(yī)療界將其統(tǒng)稱為醫(yī)療不良事 件。故醫(yī)療不良事件既包括由醫(yī)方責(zé)任造成的損害，也包括非醫(yī)療責(zé)任下的醫(yī)療 損害。醫(yī)療意外保險的投保人付款人和被保險

12、人保險利益受益人，均應(yīng)是 患者或其法定的利益關(guān)聯(lián)人。因為醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員沒有保險利益，且可能與 醫(yī)療結(jié)果之間存在因果關(guān)系，所以醫(yī)療機構(gòu)僅應(yīng)對被法定、有資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)認 定為屬于執(zhí)業(yè)過失即便是廣義的的結(jié)果承當(dāng)責(zé)任。因此，醫(yī)療機構(gòu)通過投保醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任包括醫(yī)療機構(gòu)管理責(zé)任和醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險的方式，將本機構(gòu)因管理缺陷或醫(yī)師因診療執(zhí)業(yè)行為缺陷造成的醫(yī) 療不良結(jié)果責(zé)任，通過購置醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險的方式轉(zhuǎn)移給保險公司，保險公司以醫(yī)患第三人的身份，代位被保險人向患方賠償，到達隔離醫(yī)患之間直接的經(jīng)濟利益對抗、解除醫(yī)務(wù)人員后顧之憂的目的。綜上，醫(yī)療意外保險只能由患方購置，使其在發(fā)生診療意外結(jié)果不管是 否屬于醫(yī)療責(zé)

13、任時，都能得到保險賠償。但礙于法律對醫(yī)療責(zé)任的定義及有責(zé)追責(zé)原那么，醫(yī)院只能為患者購置獲得醫(yī)療意外保險產(chǎn)品提供方便如允許保險公司在門診設(shè)立醫(yī)療意外保險銷售窗口，但不能越過醫(yī)患這兩個社會角色的界限。另外，我們在參與醫(yī)患糾紛事件處理實踐中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院以為給患者購置醫(yī)療意外保險后就可以防止患者在醫(yī)院鬧，故在處理患者投訴時，為讓保險賠錢而做出醫(yī)療意外的結(jié)論。當(dāng)保險公司賠錢給患者后，被職業(yè)醫(yī)鬧抓住把柄，散布醫(yī)院成心“隱瞞責(zé)任、非法進行“人體試驗等謠言，慫恿患方多次不停地鬧醫(yī)院，幾年下來，醫(yī)院支付的賠償金額已過百萬，還不包括醫(yī)院的診療護理支出。筆者認為，客觀存在的醫(yī)療風(fēng)險是醫(yī)療責(zé)任存在的前提，那么醫(yī)療機構(gòu)

14、作 為醫(yī)療行為組織和實施醫(yī)療的載體，應(yīng)對醫(yī)療平安診療、護理、輔助檢查和場所平安等承當(dāng)管理責(zé)任；執(zhí)業(yè)醫(yī)師作為診療方案的制作人和執(zhí)行人，屬于 診療主動方，其診療方案的著作權(quán)亦屬于個人所有，故應(yīng)對自己制定的診療方案和執(zhí)行過程承當(dāng)責(zé)任。這是醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險的本質(zhì)區(qū)別，任何由醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任衍生的醫(yī)療不良結(jié)果，對于患者而言都是醫(yī)療意外 診療方案正確但卻出現(xiàn)預(yù)期以外的醫(yī)療結(jié)果的事件，因受到患者個體對診療措 施反響不同而出現(xiàn)差異化、甚至是完全超出醫(yī)師預(yù)期以外的醫(yī)療結(jié)果，即為醫(yī)療意外。醫(yī)療責(zé)任是法律的范疇，醫(yī)療意外帶有運氣的成分，主要成因與患者的個體素質(zhì)相關(guān)，在嚴(yán)格意義上不屬于醫(yī)療責(zé)任范疇。所以，不

15、管是由誰購置醫(yī)療意外保險，其保險利益都應(yīng)歸患者方所有，且不能替代醫(yī)方的賠償責(zé)任。綜上所述，筆者建議醫(yī)院，只有醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險才能給醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動 風(fēng)險提供保護，且會讓公眾對醫(yī)方產(chǎn)生敢于正視責(zé)任并勇于承當(dāng)責(zé)任的敬意。 同時，醫(yī)療行業(yè)也應(yīng)該積極地將醫(yī)療的局限性及醫(yī)療意外的難以預(yù)期性等風(fēng)險概念向公眾傳遞，引導(dǎo)社會公眾自建風(fēng)險保障以加強對醫(yī)療費用支付風(fēng)險的防范能力 ；宣導(dǎo)公眾，醫(yī)療機構(gòu)已通過投保醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任保險的方式，向公眾證明愿意且有能力承當(dāng)對患者的責(zé)任。而產(chǎn)生良好醫(yī)療結(jié)果的關(guān)鍵因素， 來自于醫(yī)患之間的最大互信與互相依存的關(guān)系。張英張英 管究院 醫(yī)療風(fēng)險的防范，醫(yī)療糾紛的減少，醫(yī)患關(guān)系的改善，可以說這

16、些是 讓醫(yī)院管理者倍感困惑的問題，盡管這些年來一直在做不懈的探索，同時也不乏一些學(xué)者的高見，但總體來看收效不甚明顯。這不僅僅是一個體制、 機制的問題，還涉及到群眾的就醫(yī)觀念、對疾病與生命的認識、醫(yī)務(wù)人員的人文修養(yǎng)與效勞技巧、醫(yī)學(xué)教育甚至是國民素養(yǎng)的問題，所以，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的改善不可能一蹴而就，必須經(jīng)歷一個漫長的過程。但我們絕對不能因為這個過程的漫長而無所作為，應(yīng)該結(jié)合實際做一些力所能及的探索。 當(dāng)然，在這方面已經(jīng)積累了一些有益的經(jīng)驗，比方第三方調(diào)解機制的建立、 平安醫(yī)院的建設(shè)、醫(yī)生人文素養(yǎng)的教育、醫(yī)院主動對醫(yī)務(wù)人員進行長期的優(yōu)質(zhì)效勞與醫(yī)患溝通的培訓(xùn)等，都取得了一定的效果。本案例介紹的 A醫(yī)院外

17、科主任擬將手術(shù)意外險引入醫(yī)院的做法也非常值得肯定。正如案例中介紹的北京佑安醫(yī)院推出了手術(shù)、麻醉意外保險，這其實也是有政策依據(jù)的。2021 年 3 月 26 日，衛(wèi)生計生委等五部委?關(guān)于印發(fā)推進縣級公立 醫(yī)院綜合改革意見的通知?里就提到“積極開展醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險，探索建立醫(yī)療風(fēng)險共擔(dān)機制，這說明在醫(yī)院推行醫(yī)療責(zé)任保險和醫(yī)療意外保險已經(jīng)有了政策性和制度性的依據(jù)，關(guān)鍵是是否很好地付諸于醫(yī)療實踐。就手術(shù)意外險而言，如果想真正推動起來，僅有醫(yī)院或醫(yī)生單方面的 熱情是不夠的，還需要多方面能夠達成共識，只有一起聯(lián)動，才能既讓患者和醫(yī)生的利益得到保障，同時切實起到防范醫(yī)療風(fēng)險并在發(fā)生意外后能夠得到合

18、理補償?shù)淖饔?。為此，在推行手術(shù)意外險的過程中，應(yīng)思考、處理和協(xié)調(diào)好以下幾個方面的問題 ：一是手術(shù)意外險的銷售主體問題。從本案例和目前的一些醫(yī)院做法來 看，手術(shù)意外險主要是由醫(yī)院的醫(yī)生向患者推薦，這種銷售方法，一方面患者有可能認為醫(yī)生和保險公司會形成利益共同體，醫(yī)生銷售意外醫(yī)療保 患者和保險人員對手術(shù)難度、手術(shù)方法和可能存在的風(fēng)險尚不知情的情況下，又怎么能確定一個準(zhǔn)確的保險類型和保費呢？因此，到底是醫(yī)生向患者或家屬直接銷售保險，患者到保險公司購置保險，還是醫(yī)生和保險公司共同向患者或家屬銷售保險，這都是值得深入研究和探索的。二是保費到底由誰來承當(dāng)。現(xiàn)在手術(shù)意外險的保費是由患者承當(dāng)，由 此導(dǎo)致患者購置意外險的積極性不高。如果由醫(yī)生或醫(yī)院來購置，這顯然又是一筆不小的費用，在醫(yī)生收入本身就不高的情況下，醫(yī)生很難有積極性主動購置意外保險。如果患者、醫(yī)生和醫(yī)院共同承當(dāng)，也是面臨同樣的問題，且分攤比例很難確定。再說患者和醫(yī)生是個人，醫(yī)院是團體，兩個投保主體是不一樣的，也很難集中到一個保險中來。三是保費和保額確實定。如本案例中提到的北京佑安醫(yī)院已經(jīng)推出 了手術(shù)、麻醉意外保險，且開展手術(shù)意外險目前只有外科、介入科和婦產(chǎn)科三個科室。保險方案是專門針對醫(yī)院的手術(shù)量、手術(shù)類型以及患者的病種情況來設(shè)計。以婦產(chǎn)科為例，母嬰安康保險保費分為 300 1