婦科宮腔鏡診治規(guī)范講稿

1、關(guān)于婦科宮腔鏡診治規(guī)范課件第一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 宮腔鏡手術(shù)作為一種經(jīng)自然腔道的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)和開(kāi)腹手術(shù)、陰式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)一起成為婦科手術(shù)的四大基本技能。第二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、宮腔鏡檢查術(shù)適應(yīng)證 及禁忌證（一）適應(yīng)證 可疑宮腔內(nèi)的病變，均為宮腔鏡檢查的適證。第三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1. 異常子宮出血。 2. 宮腔內(nèi)占位性病變。 3. 宮內(nèi)節(jié)育器異常及宮內(nèi)異物。 4. 不孕、不育。 5. 宮腔粘連。 6. 子宮畸形。 7. 宮腔影像學(xué)檢查異常。 8. 宮腔鏡術(shù)后相關(guān)評(píng)估。 9.

2、子宮內(nèi)膜癌鏡下取活檢。第四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）禁忌證 1. 絕對(duì)禁忌：無(wú)。 2. 相對(duì)禁忌：（1）體溫37.5；（2）子宮活躍性大量出血、重度貧血；（3）急性或亞急性生殖道或盆腔炎癥；（4）近期發(fā)生子宮穿孔；（5）宮腔過(guò)度狹小或?qū)m頸管狹窄、堅(jiān)硬、難以擴(kuò)張；（6）侵潤(rùn)性宮頸癌、生殖道結(jié)核未經(jīng)抗結(jié)核治療；（7）嚴(yán)重的內(nèi)、外科合并癥不能耐受手術(shù)操作。第五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥 1. 久治無(wú)效的異常子宮出血，患者無(wú)生育要求而 有保留子宮的愿望。 2. 子宮內(nèi)膜息肉。 3. 影響宮腔形態(tài)的子宮肌瘤。 4. 宮腔粘連。第六張，PPT共三

3、十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5. 子宮畸形。 6. 宮腔內(nèi)異物。 7. 與妊娠相關(guān)的宮腔病變。 8. 子宮內(nèi)膜異常增生。（二）禁忌證 與宮腔鏡檢查術(shù)相同。 第七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、術(shù)前評(píng)估（一）宮腔鏡檢查 1. 排除嚴(yán)重內(nèi)、外科合并癥及各類宮腔鏡手 術(shù)禁忌證。 2. 血尿常規(guī)、HbsAg、丙型肝炎（丙肝）抗 體、HIV及梅毒螺旋體抗體、陰道分泌物 常規(guī)。 3. 心電圖。 4. 根據(jù)病情酌情增加相關(guān)輔助檢查。 第八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）宮腔鏡手術(shù) 1. 完成上述宮腔鏡檢查項(xiàng)目。 2. 輔加項(xiàng)目：血型、Rh因子、凝血功能、 肝腎功能、血糖、乙型

4、肝炎（乙肝）五 項(xiàng)等。 3. 胸片（或胸透）、盆腔B超、宮頸細(xì)胞學(xué) 檢查等。第九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 四、麻醉宮頸管黏膜表面麻醉：適用于宮腔鏡檢查或?qū)m腔內(nèi)病變活檢等小型宮腔鏡手術(shù)。靜脈麻醉：適用于比較簡(jiǎn)單的宮腔鏡手術(shù)。硬膜外或區(qū)域阻滯麻醉：適用于各類宮腔鏡手術(shù)，特別是子宮腔內(nèi)病變復(fù)雜，需要較好地松弛宮頸，如直徑4cm的黏膜下肌瘤等。全身麻醉：主要適用于宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。第十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 五、術(shù)前預(yù)處理（視手術(shù)需要酌情選擇）1. 子宮內(nèi)膜預(yù)處理：（1）藥物預(yù)處理： 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a） 使用23個(gè)月，抑制內(nèi)膜增生，薄化子

5、宮內(nèi)膜； （2）機(jī)械性預(yù)處理： 術(shù)中負(fù)壓吸宮，薄化子宮內(nèi)膜（不孕癥及宮腔粘連者慎用）。第十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 子宮肌瘤預(yù)處理： 對(duì)于肌瘤直徑4cm的黏膜下肌瘤及肌壁間內(nèi)突肌瘤，或黏膜下肌瘤合并嚴(yán)重貧血者，應(yīng)用GnRH-a治療23個(gè)月，使肌瘤和子宮體積縮小，糾正貧血。第十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 六、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)應(yīng)選擇在早卵泡期實(shí)施，此時(shí)內(nèi)膜較薄，視野相對(duì)開(kāi)闊，便于手術(shù)操作。術(shù)前已進(jìn)行藥物預(yù)處理者，完成預(yù)處理后即可進(jìn)行手術(shù)。第十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 七、術(shù)前準(zhǔn)備 病情告知與知情同意。宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前晚酌情放置宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)

6、張宮頸或給予米索前列醇400ug陰道后穹窿放置，以軟化宮頸，便于術(shù)中宮頸擴(kuò)張。術(shù)前禁食6h以上。第十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月八、宮腔鏡手術(shù)基本要求1. 體位：非頭低位的膀胱截石位。2. 測(cè)宮腔深度與擴(kuò)張宮頸：探針探測(cè)宮腔深度并記錄，以 宮頸擴(kuò)張棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至1012號(hào)。第十五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 膨?qū)m與灌流：使用宮腔鏡膨?qū)m與灌流系統(tǒng)，宮腔內(nèi)壓力 設(shè)置為80100mmHg（1mm Hg=0.133kPa） 或患者平均動(dòng)脈壓。手術(shù)操作前應(yīng)排空灌流管道內(nèi)空氣；術(shù)中記錄灌流液出入量，并計(jì)算灌流液吸收量。 根據(jù)能源系統(tǒng)選擇灌流液種類。宮腔鏡單極電系統(tǒng)多選用

7、5%葡萄糖溶液，糖尿病患者可選用5%甘露醇溶液；宮腔鏡雙極電系統(tǒng)多選用生理鹽水。第十六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月九、宮腔鏡臨床應(yīng)用1. 子宮內(nèi)膜活檢術(shù)： 在宮腔鏡直視下評(píng)估宮腔形態(tài)及宮腔和（或）宮頸管病變，對(duì)可疑病變部位進(jìn)行活檢，注意活檢組織的大小。2. 子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)： 根據(jù)息肉形態(tài)、大小及根蒂部位，選擇切除方法對(duì)于有生育要求的患者，既要切除息肉根蒂部，還應(yīng)注意保護(hù)病變周圍正常內(nèi)膜。第十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 子宮內(nèi)膜切除或去除術(shù)： 以環(huán)狀或球狀電極順序切除或凝固子宮內(nèi)膜。一般自宮底部開(kāi)始至兩側(cè)宮角及側(cè)壁內(nèi)膜，然后自上而下切除子宮前壁及后壁內(nèi)膜。

8、切除或凝固深度應(yīng)包括子宮內(nèi)膜全層及其下方23mm的肌肉組織，切除或凝固范圍終止于宮內(nèi)口上方0.51.0cm（部分切除）或下方0.51.0cm(全切除）。手術(shù)中應(yīng)注意對(duì)雙側(cè)宮底部、宮角部?jī)?nèi)膜的破壞深度，必要時(shí)可以環(huán)狀和球狀電極交替使用，盡量減少內(nèi)膜殘留。第十八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 子宮肌瘤切除術(shù)： 實(shí)施宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)前應(yīng)評(píng)估肌瘤類型，按照不同類型肌瘤實(shí)施手術(shù)。（1）0型黏膜下肌瘤：估計(jì)可經(jīng)宮頸完整取出的肌瘤，可以環(huán)狀電極切除肌瘤根蒂部后，以卵圓鉗夾持取出；對(duì)于肌瘤體積較大者，需以環(huán)狀電極從肌瘤兩側(cè)壁切割以縮小肌瘤體積，再以卵圓鉗夾持?jǐn)Q轉(zhuǎn)取出，酌情修整肌瘤瘤腔并止血

9、。對(duì)于脫入陰道的肌瘤，在宮腔鏡直視下切斷肌瘤根蒂部取出。第十九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（2）型及型黏膜下肌瘤：以作用電極在肌瘤最突出部位切開(kāi)瘤體包膜，使肌瘤瘤體突向?qū)m腔，然后切除之，術(shù)中可通過(guò)使用縮宮素、水分離等方法促使肌瘤瘤體向?qū)m腔內(nèi)移動(dòng)；對(duì)于不能突向?qū)m腔的肌瘤不宜強(qiáng)行向肌壁內(nèi)掏挖，將肌瘤切除至與周圍肌壁平行，殘留部分肌瘤視術(shù)后生長(zhǎng)情況酌情進(jìn)行二次手術(shù)。第二十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）突向?qū)m腔的肌壁間肌瘤：對(duì)于可實(shí)施宮腔鏡切除的肌壁間內(nèi)突肌瘤，手術(shù)方法與原則參照型及型黏膜下肌瘤。建議術(shù)中使用B超監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)安全性。第二十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作

10、于2022年6月5. 子宮縱隔切除術(shù)： 子宮不全縱隔切除或分離時(shí)，應(yīng)自縱隔組織的尖端開(kāi)始，左右交替至中隔基底部位，作用電極的切割或分離方向應(yīng)沿中線水平，以免損傷前壁或后壁子宮肌層組織；當(dāng)切割或分離至子宮底部時(shí)，應(yīng)注意辨別中隔與子宮底肌層組織的分界，在切除或分離中隔的同時(shí)，盡量避免損傷正常子宮肌壁組織，以免出血或穿孔發(fā)生。 完全縱隔切除或分離時(shí)，自宮頸內(nèi)口水平向?qū)m底方向分離或切除，方法與不全中隔相同。宮頸部分中隔不必切開(kāi)，可留在陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩時(shí)處理。第二十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮腔粘連分離術(shù)： 依據(jù)粘連類型、粘連范圍酌情選擇分離方法。膜性粘連可以用微型剪刀分離；肌性粘

11、連多以針狀電極或環(huán)狀電極分離，分離術(shù)中應(yīng)分清子宮腔的解剖學(xué)形態(tài)，操作應(yīng)沿宮腔中線向兩側(cè)進(jìn)行，注意子宮腔的對(duì)稱性。特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)中對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)。宮腔粘連分離時(shí)，可根據(jù)粘連程度酌情選用 B 超和（或）腹腔鏡監(jiān)護(hù)，以提高手術(shù)療效與安全性。第二十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮腔異物取出或切除術(shù)：（1）宮內(nèi)節(jié)育器：宮內(nèi)節(jié)育器殘留、嵌頓或被粘連組織包裹時(shí)，應(yīng)在宮腔鏡直視下進(jìn)行分離直到其完全顯露，再以異物鉗取出；對(duì)于殘留肌壁間的節(jié)育器，酌情聯(lián)合B超定位并按上述方法分離取出。（2）妊娠組織殘留：依據(jù)殘留組織類型及殘留部位，酌情選擇針狀或環(huán)狀電極進(jìn)行分離或切除。術(shù)中注意對(duì)正常子宮內(nèi)膜的保護(hù)

12、；處理宮角部的殘留組織時(shí)應(yīng)把握深度，避免子宮穿孔；剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物（突向子宮腔內(nèi)）切除應(yīng)酌情經(jīng)藥物治療和（或）子宮血管阻斷后施術(shù)，術(shù)中酌情選擇B超或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。第二十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月8. 宮腔鏡輸卵管間質(zhì)部插管術(shù)： 在宮腔鏡直視下放置輸卵管導(dǎo)管并注入亞甲藍(lán)通液，可作為輸卵管通暢度評(píng)估與輸卵管梗阻治療的方法之一。9. 宮頸管贅生物切除術(shù)： 對(duì)宮頸管內(nèi)贅生物如息肉、肌瘤及炎性病變切除或?qū)m頸管內(nèi)膜活檢等。第二十五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 十、術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征： 包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電監(jiān)護(hù)等。灌流介質(zhì)： 計(jì)算灌流液入量和出量的差值（進(jìn)

13、入患者體內(nèi)的灌流液量），如該差值 1000 ml，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征改變，警惕灌流液過(guò)量吸收綜合征發(fā)生；當(dāng)灌流液入量和出量差值達(dá)到2000 ml，應(yīng)注意生命體征變化，盡快結(jié)束手術(shù)。第二十六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 3. 血清電解質(zhì)： 灌流液出入量差值1000 ml 時(shí)，酌情測(cè)定血清電解質(zhì)變化。4. B超監(jiān)護(hù)： 可提示宮腔手術(shù)切割范圍及深度，防止子宮穿孔。5. 聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)： 對(duì)復(fù)雜的宮腔內(nèi)手術(shù)、子宮畸形、子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)大以及腹腔內(nèi)病變需同時(shí)診斷與治療時(shí)，酌情選擇。 第二十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 十一、術(shù)后處理觀察生命體征，適時(shí)下床活動(dòng)。有陰道出血時(shí)，酌情

14、選用縮宮素及止血藥物。合理使用抗生素。酌情選擇預(yù)防宮腔粘連的方法。酌情使用促進(jìn)或抑制內(nèi)膜生長(zhǎng)的藥物。第二十八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月十二、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治出血： 宮腔鏡手術(shù)中出血的主要原因是對(duì)子宮內(nèi)膜下方肌層組織破壞過(guò)深。 出血的高危因素包括子宮穿孔、動(dòng)靜脈瘺、胎盤(pán)植入、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn) 瘢痕妊娠和凝血功 能障礙等。 減少出血的對(duì)策包括術(shù)前藥物預(yù)處理 （縮宮素及止血藥物的應(yīng)用）、 宮腔球囊壓迫、 聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)以及預(yù)防性子宮動(dòng)脈阻斷等。 處理方案應(yīng)依據(jù)出血量、出血部位、范圍和手術(shù)種類確定。第二十九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2. 子宮穿孔： 引起子宮穿孔的高

15、危因素包括宮頸狹窄、宮頸手術(shù)史、子宮過(guò)度屈曲、宮腔過(guò)小以及施術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等。（1）臨床表現(xiàn)： 宮腔塌陷，視線不清； B 超聲像圖見(jiàn)子宮周圍游離液體，或大量灌流液進(jìn)入腹腔； 宮腔鏡可見(jiàn)腹膜、腸管或大網(wǎng)膜； 如有腹腔鏡監(jiān)護(hù)則可見(jiàn)子宮漿膜面透亮、起水泡、出血、血腫或穿孔的創(chuàng)面； 作用電極進(jìn)入并損傷盆、腹腔臟器引起相應(yīng)并發(fā)癥癥狀等。（2）處理：首先查找穿孔部位，確定鄰近臟器有無(wú)損傷，決定處理方案 。穿孔范圍小、無(wú)活動(dòng)性出血及臟器損傷時(shí) ，可使用縮宮素及抗生素、觀察 ；穿孔范圍大、可能傷及血管或有臟器損傷時(shí) ，應(yīng)立即腹腔鏡或開(kāi)腹探查并進(jìn)行相應(yīng)處理。（3）預(yù)防： 加強(qiáng)宮頸預(yù)處理、避免暴力擴(kuò)宮；酌情聯(lián)合 B

16、 超或腹腔鏡手術(shù)； 培訓(xùn)與提高術(shù)者手術(shù)技巧；酌情使用GnRH-a類藥物縮小肌瘤或子宮體積、薄化子宮內(nèi)膜。第三十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 灌流液過(guò)量吸收綜合征： 宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m壓力與使用非電解質(zhì)灌流介質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)，當(dāng)超過(guò)人體吸收閾值時(shí)，可引起體液超負(fù)荷及稀釋性低鈉血癥，并引起心、腦、肺等重要臟器的相應(yīng)改變，出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，包括心率緩慢，血壓升高或降低、惡心、嘔吐、頭痛、視物模糊、焦躁不安、精神紊亂和昏睡等，如診治不及時(shí)，將出現(xiàn)抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。第三十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3. 灌流液過(guò)量吸收綜合征：（1）誘因：宮內(nèi)高壓、灌流介質(zhì)大量吸

17、收等。（2）處理原則：吸氧、利尿、治療低鈉血癥、糾正電解質(zhì)紊亂和水中 毒，處理急性左心功能衰竭、防治肺和腦水腫。特別注意稀釋性 低鈉血癥的糾正，應(yīng)按照補(bǔ)鈉量計(jì)算公式計(jì)算并補(bǔ)充：所需補(bǔ)鈉 量=（正常血鈉值-測(cè)得血鈉值）52%體質(zhì)量（kg）。 開(kāi)始補(bǔ)給量按照計(jì)算總量的1/3或1/2補(bǔ)給，根據(jù)患者神志、血壓、心率、心 律、肺部體征及血清Na+1 、K+1 、Cl-1 水平的變化決定后續(xù)補(bǔ)給量。切忌快速、高濃度靜脈補(bǔ)給，以免造成暫時(shí)性腦內(nèi)低滲透壓狀態(tài)，使腦組織間的液體轉(zhuǎn)移到血管內(nèi)，引起腦組織脫水，導(dǎo)致大腦損傷。宮腔鏡雙極電系統(tǒng)以生理鹽水作為宮腔內(nèi)灌質(zhì)，發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險(xiǎn)降低，但仍有液體超負(fù)荷的危險(xiǎn)。第

18、三十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（3）預(yù)防： 宮頸和子宮內(nèi)膜預(yù)處理有助于減少灌流液的吸收； 保持宮腔壓力100mm Hg或平均動(dòng)脈壓； 控制灌流液差值在 10002000ml； 避免對(duì)子宮肌瘤破壞過(guò)深。第三十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4. 氣體栓塞： 手術(shù)操作中的組織氣化和室內(nèi)空氣可能經(jīng)過(guò)宮腔創(chuàng)面開(kāi)放的血管進(jìn)入靜脈循環(huán)，導(dǎo)致氣體栓塞。氣體栓塞發(fā)病突然，進(jìn)展快，早期癥狀如呼氣末PCO 2 下降、心動(dòng)過(guò)緩、PO 2 下降，心前區(qū)聞及大水輪音等；繼之血流阻力增加、心輸出量減少，出現(xiàn)紫紺、低血壓、呼吸急促、心肺功能衰竭而死亡。（1）處理：立即停止操作、正壓吸氧、糾正心肺功能衰竭；同時(shí)，輸入生理鹽水促進(jìn)血液循環(huán)，放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)心肺動(dòng)脈壓。（2）