醫(yī)療管理工作規(guī)章制度匯編

1、委員會(huì)工作制度醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)工作制度一、建立由醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和科室組成的三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量治理網(wǎng)絡(luò)體系。二、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作，每季度召開一次會(huì)議，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行講評(píng)，對(duì)出現(xiàn)或存在的重大醫(yī)療質(zhì)量問題進(jìn)行討論，并做出整改措施和處理意見。三、醫(yī)務(wù)科具體實(shí)施全院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控小組進(jìn)行日常醫(yī)療質(zhì)量檢查和監(jiān)控工作，每季度進(jìn)行一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查并做出書面總結(jié)，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)并向相關(guān)科室通報(bào)檢查結(jié)果。四、各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)科室的醫(yī)療質(zhì)量治理工作，定時(shí)對(duì)科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，協(xié)助醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行全院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作。五、各科室設(shè)立醫(yī)療

2、質(zhì)量監(jiān)控小組，由科室主任、護(hù)士長和質(zhì)控員組成。科室質(zhì)控小組要以醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)，考核方法進(jìn)行全面的治理考核。六、病歷質(zhì)控室負(fù)責(zé)病案的終末質(zhì)量檢查，對(duì)每份病案的檢查要做好記錄，每月采納書面總結(jié)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告一次檢查結(jié)果，醫(yī)教辦負(fù)責(zé)在每月醫(yī)療護(hù)理例會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果。七、醫(yī)療質(zhì)量治理過程中，要重點(diǎn)抓好崗位責(zé)任制、首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、搶救及交接班制度、醫(yī)療護(hù)理 查對(duì)制度、疑難、死亡病例討論制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、請(qǐng)示報(bào)告制度及服務(wù)流程等。八、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)每半年對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基” 學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考核一次。九、建立醫(yī)療質(zhì)量治理獎(jiǎng)懲制度，具體方案由醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)討論

3、決定。醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)工作制度一、醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，由全院各專業(yè)作風(fēng)正派的副高級(jí)職稱以上的學(xué)科帶頭人組成。二、鑒定時(shí)由專家?guī)斐槿?人以上單數(shù)組成鑒定專家組。三、醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)要對(duì)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部上報(bào)的鑒定材料提早一天發(fā)給有關(guān)委員，進(jìn)行審核。通過調(diào)查、弄清事實(shí)，分析緣故、分清責(zé)任，做出科學(xué)結(jié)論。四、處理醫(yī)療事故要依據(jù)2002年9月1日國務(wù)院公布的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例指導(dǎo)我院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)的工作。五、醫(yī)療事故鑒定由院長主持，當(dāng)事人及當(dāng)事科室介紹情況。 委員詢問后，非鑒定委員成員以及鑒定委員會(huì)成員中是本醫(yī)療事件的當(dāng)事人或其親屬及有利害關(guān)系的人應(yīng)離場(chǎng)回避，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)申訴鑒定要

4、求，然后開始鑒定。六、鑒定委員會(huì)實(shí)行民主集中制，每個(gè)成員均有發(fā)言權(quán)和裁決權(quán)，鑒定意見采納不記名投票形式，實(shí)行少數(shù)服從多數(shù)，并當(dāng)場(chǎng)宣布投票結(jié)果。七、以書面形式做出結(jié)論意見，經(jīng)鑒定委員會(huì)主任簽字和醫(yī)務(wù)科蓋章后生效。鑒定結(jié)論包括：病情摘要、分析意見、結(jié)論（性質(zhì)、分級(jí)、責(zé)任者）、對(duì)患者診療護(hù)理意見、建議和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)工作制度一、倫理委員會(huì)的組成和工作相對(duì)獨(dú)立，不受任何參與試驗(yàn)者的阻礙。 = 2 * CHINESENUM3 二、定期或不定期召開委員會(huì)，按照工作職責(zé)及任務(wù)開展醫(yī)學(xué)倫理審查和評(píng)價(jià)工作。要求每次到會(huì)人數(shù)許多于10人，其中相關(guān)專業(yè)委員、醫(yī)院治理人員、法律人士、心理學(xué)專家、

5、代表社區(qū)利益的非醫(yī)非藥專業(yè)人員必須參加，并含不同性不的委員。必要時(shí)，可邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專業(yè)專家參會(huì)，聽取他們的建議及意見，但沒有投票權(quán)。 = 3 * CHINESENUM3 三、定期或不定期組織舉辦全院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)術(shù)活動(dòng)，宣傳普及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)，進(jìn)行醫(yī)務(wù)道德教育。 = 4 * CHINESENUM3 四、每半年組織一次全面工作檢查，年終進(jìn)行一年總結(jié)，并制訂次年工作打算。病案治理委員會(huì)工作制度一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下開展工作負(fù)責(zé)醫(yī)院病案質(zhì)量操縱治理。二、開展全員質(zhì)量教育，提高醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)，提高病歷書寫質(zhì)量。 三、執(zhí)行病案標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分方法。制定和修改病案質(zhì)量考核指標(biāo)。四、檢查落實(shí)病案質(zhì)量治理操縱的執(zhí)行情況，

6、每月進(jìn)行一次病歷質(zhì)量分析。五、加強(qiáng)病案治理，保存健全科研資料。輸血治理委員會(huì)工作制度一、貫徹執(zhí)行中華人民共和國獻(xiàn)血法和全國臨床輸血技術(shù)規(guī)范 ，負(fù)責(zé)院 內(nèi)臨床輸血的治理工作。二、督促檢查輸血科、各臨床科室做好臨床用血工作，做到科學(xué)、合理用血。 三、 定期召開會(huì)議(每年 l-2 次)研究醫(yī)院臨床用血中存在的問題， 提出改進(jìn)措施。四、負(fù)責(zé)臨床輸血技術(shù)規(guī)范方面的培訓(xùn)，同意輸血技術(shù)方面的咨詢。五、配合質(zhì)量操縱部門進(jìn)行成份用血使用率的定期考核。 六、組織相關(guān)人員對(duì)發(fā)生的輸血反應(yīng)病例進(jìn)行討論分析，并指導(dǎo)應(yīng)急處理工作。藥事委員會(huì)工作制度一、嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國藥品治理法 中華人民共和國藥品治理法 、 實(shí)施條

7、例 醫(yī)療用毒性藥品治理方法 精神藥品治理方法等有關(guān)法規(guī)， 加強(qiáng)藥事治理，保證藥品、制劑的質(zhì)量和臨床用藥的安全、有效。 二、本院的藥事治理工作在藥事治理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和安排下，由藥劑科具體實(shí) 施，每年擬定工作打算，定期檢查，落實(shí)措施，按時(shí)總結(jié)匯報(bào)。 三、科學(xué)治理全院藥品，對(duì)藥品流通的各個(gè)環(huán)克制訂切合實(shí)際的工作制度，指 導(dǎo)臨床合理用藥，實(shí)行藥品質(zhì)量和臨床用藥的全面治理，促進(jìn)醫(yī)院的藥劑工作向科 學(xué)化、系統(tǒng)化、規(guī)范化進(jìn)展。 四、配合臨床用藥，建立藥學(xué)情報(bào)室，開展臨床藥學(xué)工作。收集整理藥品的情 報(bào)資料，定期編印藥訊 ，宣傳用藥知識(shí)。 五、配合臨床醫(yī)療需要，開發(fā)應(yīng)用中、西藥新制劑、新劑型，與醫(yī)護(hù)人員共同 做

8、好新藥驗(yàn)證和臨床療效評(píng)價(jià)工作。 六、藥事治理委員會(huì)的工作任務(wù)和范圍： 1、審定本院的用藥打算，審核本院配制的各種新制劑。 2、 擬定本院差不多用藥目錄和處方手冊(cè)， 組織評(píng)價(jià)新、 老藥物的療效和不良反應(yīng)， 提出淘汰藥品的意見。 3、及時(shí)研究解決本院醫(yī)療用藥的重大問題，督促本院貫徹執(zhí)行藥政法規(guī)。 4、建立本院臨床科室新藥申購、審批制度。 5、定期召開委員會(huì)議，詳細(xì)做好記錄。醫(yī)療治理工作制度醫(yī)務(wù)科工作制度醫(yī)務(wù)科是具體組織實(shí)施全院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的職能部門。是院內(nèi)，院外，業(yè)務(wù)工作聯(lián)系協(xié)調(diào)的樞紐。一、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，依照全院工作打算，定期制定全院醫(yī)療工作打算，并具體組織實(shí)施;起草醫(yī)療工作總結(jié)。二、依照國家和

9、中級(jí)衛(wèi)生主管部門頒發(fā)的條例、制度和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際，組織全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹執(zhí)行。保證全院醫(yī)療工作正常而有序的進(jìn)行。三、組織各醫(yī)療，醫(yī)教科室進(jìn)行正常的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)科室之間的聯(lián)系；組織重大手術(shù)和危重病人院內(nèi)外會(huì)診搶救。四、具體實(shí)施技術(shù)治理。檢查分析各科室的醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，搞好醫(yī)療質(zhì)量治理。五、監(jiān)督檢查業(yè)務(wù)規(guī)章制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和各級(jí)各類業(yè)務(wù)人員職責(zé)的貫徹執(zhí)行。六、積極防范醫(yī)療事故，減少醫(yī)療缺陷。對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故，糾紛要及時(shí)調(diào)查，組織討論和提出處理意見。七、督促和檢查藥品和醫(yī)療器械的采購、供應(yīng)、治理，改善設(shè)備條件，大力開展新的診療技術(shù)，促進(jìn)?？萍夹g(shù)建設(shè)和進(jìn)展。八、經(jīng)常深入

10、醫(yī)療業(yè)務(wù)科室，及時(shí)了解醫(yī)療工作情況。向院長匯報(bào)，提供改進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的建議，保證以醫(yī)療為中心工作的順利進(jìn)行。九、負(fù)責(zé)處理院內(nèi)外醫(yī)務(wù)行政工作的聯(lián)系。負(fù)責(zé)實(shí)施臨時(shí)性院外醫(yī)療任務(wù)和對(duì)下級(jí)醫(yī)療單位的業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作，組織巡回醫(yī)療隊(duì)工作。辦理醫(yī)療日常事務(wù)。十、及時(shí)完成領(lǐng)導(dǎo)所交辦的工作。及時(shí)參加、組織、協(xié)調(diào)、完成社會(huì)公共衛(wèi)生突發(fā)事件工作。十一、協(xié)助有關(guān)職能部門做好衛(wèi)生技術(shù)人員的晉升、獎(jiǎng)勵(lì)、調(diào)配工作。十二、依照醫(yī)院總體進(jìn)展要求，負(fù)責(zé)審議醫(yī)院的教學(xué)規(guī)劃及年度教學(xué)打算。十三、負(fù)責(zé)審議各科室的臨床培訓(xùn)大綱、講學(xué)打算，并安排組織落實(shí)。十四、定期完成醫(yī)師定期考核工作。首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診

11、的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。二、首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)所接診病員詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，依照規(guī)定履行相應(yīng)報(bào)告義務(wù)。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他?？萍膊r(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)對(duì)病員接著進(jìn)行處理。三、首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，做好記錄后方能下班。四、首診醫(yī)師對(duì)急、危、重病員，應(yīng)依照搶救制度立即實(shí)施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診五、經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危

12、、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治。如收治有困難時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)部或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理。六、凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)依照病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。七、對(duì)明顯掛錯(cuò)號(hào)的一般病人，首診醫(yī)師應(yīng)和患者講清，到掛號(hào)室換號(hào)后再到相應(yīng)科室就診。三級(jí)醫(yī)師查房制度 對(duì)新入院的急危重患者，值班醫(yī)師應(yīng)在患者入院時(shí)即刻查看患者，及時(shí)處置，平診的患者，值班醫(yī)師必須在半小時(shí)查看患者，提出診療方案。上級(jí)醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)查看患者，并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。一、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房制度（一）一般患者，主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周查房1-

13、2次，重點(diǎn)檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，確定診療方案，解決疑難問題。對(duì)專門患者進(jìn)行重點(diǎn)查房示教，查房時(shí)刻應(yīng)放在病房常規(guī)工作差不多完成后進(jìn)行。 （二）主任醫(yī)師查房時(shí)，先由責(zé)任主治醫(yī)師提早與主任醫(yī)師商定本周需查房的病人。（三）主任醫(yī)師查房時(shí)，主管醫(yī)師提早做好預(yù)備，包括：病歷及相關(guān)檢查資料（X光片、CT片等），備好必要的檢查用具。（四）病歷報(bào)告在大夫辦公室進(jìn)行，查房時(shí)參加查房人員按照自下而上的原則逐級(jí)發(fā)表意見，主管醫(yī)師應(yīng)報(bào)告簡(jiǎn)要病情并提出需要解決的問題，主治醫(yī)師作補(bǔ)充， （五）病歷報(bào)告結(jié)束后，各級(jí)醫(yī)師進(jìn)入相應(yīng)病室。現(xiàn)在，整個(gè)隊(duì)伍應(yīng)按職稱自覺排列組成，主任醫(yī)師站在病員右側(cè)，主管醫(yī)師在左側(cè)，其余人員應(yīng)依次站在病床的

14、周圍。（六）主任醫(yī)師在病室內(nèi)補(bǔ)充詢問病史及依照查房的目的作必要的檢查。（七）討論研究回辦公室進(jìn)行。1、由主任醫(yī)師分析診斷、治療、預(yù)后及進(jìn)一步檢查診斷治療打算及意見。2、下級(jí)醫(yī)師提出問題由主任醫(yī)師解答。3、主任醫(yī)師提出有關(guān)問題，指定下級(jí)醫(yī)師回答。4、對(duì)主任醫(yī)師的意見，下級(jí)醫(yī)師可提出不同見解。5、主任醫(yī)師應(yīng)對(duì)病歷書寫、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督促檢查，提出批判和改進(jìn)意見。6、最后由主任醫(yī)師做出如何進(jìn)一步檢查診斷治療的決定。由下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行。7、討論時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)做好記錄，查房后整理記入病程記錄。查房后，主管醫(yī)師應(yīng)將查房?jī)?nèi)容詳實(shí)記載，主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)，并由查房的主任醫(yī)師或副主任醫(yī)

15、師簽字確認(rèn)。二、主治醫(yī)師查房制度（一）主治醫(yī)師醫(yī)療查房制度1、主治醫(yī)師對(duì)所負(fù)責(zé)病組的全部病員每周進(jìn)行兩次系統(tǒng)查房。2、主治醫(yī)師查房時(shí)同組住院醫(yī)師（醫(yī)士）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士應(yīng)一同前往。3、主治醫(yī)師查房時(shí)要對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不行及病情突然變化的病人重點(diǎn)檢查。4、主治醫(yī)師查房時(shí)站在患者右側(cè)，主管住院醫(yī)師站在患者左側(cè)，其它人員依次站在病床周圍。（二）查房?jī)?nèi)容1、檢查并糾正病歷中的錯(cuò)誤記錄。2、檢查并糾正住院醫(yī)師診斷、治療打算中的錯(cuò)誤。3、傾聽病員陳訴，了解病情變化，征求對(duì)飲食生活的意見。4、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。5、對(duì)同組的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)的提問并給予

16、必要的指導(dǎo)和示教。6、決定出院、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。（三）查房中難以解決的問題應(yīng)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（四）主管醫(yī)師在主治醫(yī)師查房前要做好一切預(yù)備包括熟悉病歷，X光片，必要的檢查器具等。查房時(shí)對(duì)重點(diǎn)檢查的病員主管醫(yī)師要報(bào)告病歷（以背誦方式），查房后應(yīng)將主治醫(yī)師查房情況記入病程記錄中，查房的主治醫(yī)師應(yīng)對(duì)記載內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)修正并簽字確認(rèn)。三、住院醫(yī)師查房制度（一）住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房?jī)纱?。每天上、下午?duì)所管病人各查房一次。（二）住院醫(yī)師查房時(shí)要重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診、新入院及手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員。（三）住院醫(yī)師查房時(shí)同組的實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)一同前往。（四）查房?jī)?nèi)容：1、住院醫(yī)師查房時(shí)要進(jìn)行問診

17、及體格檢查，了解病員的病情，體征變化，觀看治療效果，及時(shí)了解病員的心理狀況和思想問題，做好耐心細(xì)致的解釋工作。2、檢查各種檢驗(yàn)及專門檢查報(bào)告單，分析報(bào)告結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查及治療意見、或補(bǔ)充修改及確定診斷。3、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑和急查檢驗(yàn)及專門檢查項(xiàng)目。4、檢查患者飲食情況，發(fā)覺問題及時(shí)糾正。5、主動(dòng)征求患者或家屬對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。6、在查房中對(duì)同組的進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師要進(jìn)行指導(dǎo)。（五）查房中不能解決的疑難問題應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)要提早做好一切預(yù)備。各級(jí)醫(yī)師查房情況應(yīng)由主管住院醫(yī)師詳細(xì)記錄在病程記錄中。疑難病例討論制度一、凡遇疑難、危重病例，均要認(rèn)真進(jìn)

18、行討論，病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。二、凡入院2周以內(nèi)診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)覺可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)覺的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。三、討論由各專業(yè)組提出或者科主任指定，科主任或各專業(yè)學(xué)科帶頭人主持，本科醫(yī)師、護(hù)士長以及責(zé)任護(hù)士參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，專門情況也可邀請(qǐng)職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進(jìn)修、實(shí)習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會(huì)。四、

19、討論前由主管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提早將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療通過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由主管五、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，討論情況記錄入病歷，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等。死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；專門病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討

20、論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)辦派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救通過、死亡緣故初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療通過、死亡緣故、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。查對(duì)制度一、臨床科室查對(duì)制度1、開具醫(yī)囑、處方或者各種申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)單等醫(yī)療文件，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性不、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）以及相關(guān)信息資料，加以核實(shí)。2、執(zhí)

21、行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查；對(duì)床號(hào)、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)刻、用法。3、清點(diǎn)藥品和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限制性使用的藥品時(shí)要通過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入，輸血時(shí)須注意觀看，保證安全。6、搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行者必須口頭復(fù)誦一遍，核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關(guān)包裝等物品保留備查（搶救結(jié)束后補(bǔ)記書面醫(yī)囑）。7、采集標(biāo)本

22、時(shí)應(yīng)查對(duì)患者姓名、性不、床號(hào)與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)及時(shí)送檢。二、手術(shù)查對(duì)制度1、手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)依照手術(shù)通知單與病歷資料一起查對(duì)病員的姓名、性不、科不、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的專門藥品或者專門耗材等。2、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師應(yīng)再次查對(duì)病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護(hù)士簽字確認(rèn)。4、手術(shù)中切除責(zé)任病灶或器官時(shí)，應(yīng)再次核實(shí)，確認(rèn)無誤后方可實(shí)施切除手術(shù)。5、術(shù)中輸血遵照輸血查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對(duì)制度執(zhí)行。6、術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與

23、標(biāo)簽、病歷、病理申請(qǐng)單一同核對(duì)姓名、性不、年齡、科不、床號(hào)、住院號(hào)等差不多信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時(shí)送檢。7、術(shù)后病員送回復(fù)蘇室、病室或者監(jiān)護(hù)室時(shí)，交接雙方應(yīng)再次對(duì)病員的差不多信息、生命體征、用藥情況進(jìn)行查對(duì)交接。三、藥房查對(duì)制度1、藥學(xué)人員調(diào)劑處方前應(yīng)對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核查對(duì)： 對(duì)規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。 其它用藥不適宜情況。2、藥學(xué)人員調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科不、姓名、年

24、齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。3、藥學(xué)人員對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品處方的查對(duì)：處方顏色是否正確，處方內(nèi)容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫(yī)師是否具備麻醉處方權(quán)，是否有患者和代理人身份證復(fù)印件，是否簽署麻醉藥品知情同意書。四、輸血查對(duì)制度1、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性不、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。2、醫(yī)護(hù)人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科時(shí)，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。3、輸血科交叉配血要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供

25、血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診 搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外），正確無誤時(shí)進(jìn)行交叉配血。4、輸血科兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)，“雙查雙簽”，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，準(zhǔn)確無誤后填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。5、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者科不、姓名、性不、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。6、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀

26、物或粗大顆粒；未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細(xì)胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性不、年齡、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、檢查目的、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查

27、對(duì)目的、結(jié)果。5、檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)該通過指定的人員審核后發(fā)報(bào)告，（急診單人值班時(shí)，值班人員應(yīng)對(duì)結(jié)果認(rèn)真審核，必要時(shí)再次核實(shí)后發(fā)報(bào)告），發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名。送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。六、病理科查對(duì)制度1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、住院號(hào)、檢查目的、標(biāo)本質(zhì)量和數(shù)量、固定液。2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷，病理診斷應(yīng)通過主治醫(yī)師以上審核后發(fā)報(bào)告。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、姓名。送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。七、放射科查對(duì)制度1、檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的科不、姓名、性不、年齡、住院號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、片號(hào)、檢

28、查部位、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。2、治療時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑藥。3、檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、姓名、診斷。送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。八、理療科及針灸室查對(duì)制度1、各種治療時(shí)，查對(duì)科不、姓名、性不、住院號(hào)、部位、種類、劑量、時(shí)刻、皮膚。2、低頻治療時(shí)，同時(shí)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，同時(shí)檢查體表、體內(nèi)有無異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量。取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。九、專門檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)窺鏡等）查對(duì)制度1、檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)病員的科不、姓名、性不、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、門急診/病室、片號(hào)、檢查部位

29、、檢查目的以及檢查條件進(jìn)行查對(duì)。2、診斷時(shí)，查對(duì)科不、姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報(bào)告。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科不、姓名、床號(hào)、診斷。送達(dá)時(shí)應(yīng)與科室有關(guān)人員進(jìn)行查對(duì)簽收。會(huì)診制度一、急診會(huì)診能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)刻（具體到分鐘）。二、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每月進(jìn)行12次，全科人員參加。要緊對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確

30、診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。三、科間會(huì)診患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?？崎g會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，上級(jí)醫(yī)師簽名，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。四、全院會(huì)診病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些專門患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)辦、由醫(yī)務(wù)辦組織進(jìn)行全院會(huì)診，業(yè)務(wù)副院長同意并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提早將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)科室人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有

31、關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。各科室存在以下情況時(shí)，可隨時(shí)申請(qǐng)醫(yī)務(wù)辦組織相關(guān)專家會(huì)診討論，關(guān)心科室解決問題和安撫病人： 1、死亡病例。2、患兒家長、家屬對(duì)本科治療有明顯疑異。3、有產(chǎn)生糾紛苗頭的病例。4、有進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回憶性、借鑒性的總結(jié)分析和討論的病例，由業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量操縱與治理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。 五、院外會(huì)診邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診治理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42

32、號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（一）本院醫(yī)師外出會(huì)診規(guī)定1、醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，不得擅自外出會(huì)診。2、接到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診邀請(qǐng)后，在不阻礙正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務(wù)辦將及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。如會(huì)診阻礙本院正常業(yè)務(wù)工作但存在專門需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)。當(dāng)不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，由醫(yī)務(wù)辦及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、有下列情形之一的，不得派出醫(yī)師外出會(huì)診：（1）會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的； （2）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的； （3）邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；（4）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4、醫(yī)師同意會(huì)診任務(wù)后，應(yīng)當(dāng)在約定時(shí)刻內(nèi)前往會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，詳

33、細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。5、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)覺難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及本院醫(yī)務(wù)部，并終止會(huì)診。醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)覺邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。6、會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室主任和醫(yī)務(wù)部。7、醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定同意邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的鈔票物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。8、由于會(huì)診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算。（二）邀請(qǐng)其

34、他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診治理規(guī)定1、主管醫(yī)師在診療過程中，依照患者的病情需要或者患者要求等緣故，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者講明會(huì)診、費(fèi)用等情況，征得患者同意后，由主管醫(yī)師提出，科主任簽字，報(bào)醫(yī)務(wù)辦審批后方可進(jìn)行。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。夜間需外院會(huì)診或外院請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，由總值班負(fù)責(zé)，第二天告知醫(yī)務(wù)辦。2、經(jīng)治科室需向醫(yī)務(wù)部提供以下情況：擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)刻和費(fèi)用等情況，由醫(yī)務(wù)辦向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，確定會(huì)診時(shí)刻，并加蓋醫(yī)務(wù)辦公章。由申請(qǐng)科室派人乘車前往邀請(qǐng)，并負(fù)責(zé)交納

35、會(huì)診費(fèi)用。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。3、有下列情形之一的，不得提出會(huì)診邀請(qǐng)：（1）會(huì)診邀請(qǐng)超出本院診療科目或者本院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；（2）本院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的； （3）會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；（4）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。4、會(huì)診結(jié)束后，經(jīng)治科室醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診24小時(shí)內(nèi)將會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)，在院外會(huì)診登記本上記錄，并由醫(yī)務(wù)辦將會(huì)診情況通報(bào)會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5、按照有關(guān)規(guī)定給付會(huì)診醫(yī)師合理酬勞。6、屬醫(yī)院依照診療需要邀請(qǐng)的，會(huì)診費(fèi)由醫(yī)院承擔(dān)；屬患者主動(dòng)要求邀請(qǐng)的，會(huì)診費(fèi)由患者承擔(dān)。會(huì)診專家資

36、質(zhì)準(zhǔn)則一、院內(nèi)會(huì)診：本院各科室如遇疑難病例需其他科室或多科會(huì)診者，由科主任提出，邀請(qǐng)有關(guān)科室臨床經(jīng)驗(yàn)豐富主治醫(yī)師以上、從事本專業(yè)5年以上人員會(huì)診。二、院外會(huì)診：需外院或多院會(huì)診的科室，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)教辦批準(zhǔn)，發(fā)邀請(qǐng)函前往會(huì)診醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（辦）。由會(huì)診醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（辦）派出臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)以上、從事本專業(yè)10年以上人員前來會(huì)診。三、外出會(huì)診：外院邀請(qǐng)本院會(huì)診的專家，依照申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，醫(yī)教辦派出學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)以上、從事本專業(yè)10年以上人員前往會(huì)診。四、會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，供申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)院參考。要謙虛

37、慎重，杜絕高傲自大，要認(rèn)真嚴(yán)肅，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向病歷書寫制度一、病歷由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書及執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的主管醫(yī)師書寫。二、病歷書寫按照衛(wèi)生部病歷書寫差不多規(guī)范要求進(jìn)行病歷書寫。三、住院病歷用鋼筆（蘭黑墨水）書寫，內(nèi)容完整、真實(shí)、記錄及時(shí)，書寫整潔，字跡清晰，邏輯性強(qiáng)，語言簡(jiǎn)練，層次分明，重點(diǎn)突出，術(shù)語確切，標(biāo)點(diǎn)正確，不得涂改剪貼。出現(xiàn)筆誤，用紅筆在錯(cuò)誤的字上劃兩杠，每處不得超過二字，每篇不得超過三處。每次記錄簽全名并要清晰易認(rèn)。病史記錄完畢，請(qǐng)患者及家屬確認(rèn)所提供的姓名、病史無誤后，在病歷的第一頁底邊處簽全名及日期。四、各項(xiàng)記錄必須有完整的日期、按“年、月、日”方式填寫，需要時(shí)寫明

38、具體時(shí)刻，對(duì)搶救記錄、死亡記錄時(shí)刻具體時(shí)分。每張紀(jì)錄紙必須填寫眉欄。五、門診病歷要簡(jiǎn)明扼要，主訴、現(xiàn)病史、各種陽性體征和必要陰性體征、診斷、治療處理意見均要寫在病歷上。請(qǐng)求他科會(huì)診應(yīng)在病歷上寫明診斷和會(huì)診目的。被邀會(huì)診醫(yī)師要在病歷上寫檢查所見、診斷和處理意見。需要住院的病人要簽寫住院證。對(duì)拒絕住院的，要求患者或家屬在門診登記本上簽字，并在病歷上注明。六、藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明藥物名稱。七、住院病歷在入院24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程錄入院8小時(shí)內(nèi)完成。急診病歷應(yīng)即可檢查填寫。實(shí)習(xí)大夫、進(jìn)修大夫、住院大夫書寫的各項(xiàng)紀(jì)錄須經(jīng)上級(jí)大夫批閱，作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改一律用紅筆，修改過多及自己

39、潦草的病歷要重新抄寫。八、病程記錄原則上每天記錄一次，入院三天后，病情穩(wěn)定者可三天記一次。病程記錄應(yīng)包括病情分析、治療打算，上級(jí)大夫?qū)Σ∏榈姆治觥⒅委煼桨负托Ч?，各種申請(qǐng)檢查的緣故及結(jié)果分析，更換藥物的理由。病情驟變、危重、搶救病人的專門治療要隨時(shí)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)有打算的檢查其記錄情況。九、各種會(huì)診、病歷討論、術(shù)前討論均由主管醫(yī)師詳細(xì)記錄，手術(shù)記錄則由手術(shù)者詳細(xì)記錄。十、凡會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院均需主治醫(yī)師以上同意并簽字。十一、凡移交病人均由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)，時(shí)期小結(jié)由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)每月記錄一次。十二、死亡記錄應(yīng)與6小時(shí)內(nèi)立即完成。死亡病例討論要詳細(xì)記錄在病歷中。十三、各種檢查報(bào)告單要按順序疊瓦式

40、粘貼在指定部位，要求整齊美觀。十四、出院記錄（歸檔）要求三天內(nèi)完成，并經(jīng)主治、正（副）主任醫(yī)師審查簽名歸檔。十五、如病人（家屬）不同意治療或檢查，要把緣故記錄在病歷上，并要其簽名以示承認(rèn)。十六、出院時(shí)要填寫出院門診病歷，重點(diǎn)是各種檢查報(bào)告、診斷、治療通過、轉(zhuǎn)歸、出院時(shí)情況及注意事項(xiàng)、出院醫(yī)囑。十七、病歷書寫的其他要求：1、接診大夫在記錄患者的姓名、年齡、族不、及單位時(shí)一定要詢問清晰，尤其是商保、社保患者，要核對(duì)其身份證及IC卡。關(guān)于神志不清、由家屬或同事護(hù)送的患者要在24小時(shí)內(nèi)核對(duì)準(zhǔn)確姓名后再記錄，若發(fā)覺與住院證上姓名不符，令其立即去門診部及住院處進(jìn)行修正，并重新補(bǔ)蓋印章。2、主訴中的癥狀、時(shí)

41、刻一定要寫具體、清晰，并與首程相符。3、現(xiàn)病史中要詳細(xì)記錄癥狀出現(xiàn)的時(shí)刻、部位及伴隨癥狀，病情進(jìn)展、變化的過程，我院及外院就診的情況（檢查結(jié)果、治療）及轉(zhuǎn)歸，以及具有鑒不診斷意義的癥狀、體征。4、個(gè)人史及家族史要詢問詳細(xì)，不得簡(jiǎn)寫。5、病歷不得刮、粘等涂改，寫錯(cuò)的字可按原規(guī)定在錯(cuò)字上用紅筆劃兩杠后接著書寫，一次最多不得超過兩個(gè)字，一行內(nèi)不得有兩處。6、若無異議，請(qǐng)病史提供者在病歷第一頁的底邊處寫明“病史記錄屬實(shí)”，并注明日期和簽名、。如病史提供者可不能寫字，則由大夫?qū)憽安∈酚涗泴賹?shí)”，病史提供者在上面按手印。病歷質(zhì)量質(zhì)控治理規(guī)定一、病歷歸檔規(guī)定1、歸檔程序：患者出院病歷，一日不出科，由主治醫(yī)師

42、、科主任、護(hù)士長進(jìn)行病歷一、二級(jí)質(zhì)控，第二天由病案室收回、登記，并交質(zhì)控室進(jìn)行三級(jí)質(zhì)控。所收回的病歷，不得隨意拿回科室。2、質(zhì)控室三級(jí)質(zhì)控一周完成，交回病案室歸檔，歸檔率必須達(dá)100%。3、不管何種緣故病歷不按期歸還者，按病案治理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4、丟失病歷者，按病案治理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5、偽造、隱匿、銷毀病案資料者，屬違法行為，提交衛(wèi)生行政部門依法處理。6、質(zhì)控室正在進(jìn)行質(zhì)控的病歷，不得隨便借出，原則上病歷不出質(zhì)控室，病房需借閱病歷進(jìn)行討論，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人簽字后辦理借閱手續(xù)，不管何種緣故使用病歷，均應(yīng)進(jìn)行登記。7、臨床科室與病案室、病案室與統(tǒng)計(jì)室、質(zhì)控室進(jìn)行病案交接時(shí)必須執(zhí)行雙簽字登記(建立

43、簽收本)。8、當(dāng)日歸檔病歷先由病案室進(jìn)行登記后送統(tǒng)計(jì)室，當(dāng)日內(nèi)統(tǒng)計(jì)完畢送質(zhì)控室，由院內(nèi)感染檢查登記，之后分不由醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控人員進(jìn)行病歷質(zhì)控，每月10日將質(zhì)控結(jié)果上報(bào)醫(yī)教辦。9、終末病歷有缺陷者，按不合格(乙級(jí)或丙級(jí))處理。10、查閱病歷者均須在質(zhì)控室進(jìn)行，不同意將病歷拿出質(zhì)控室。二、病案質(zhì)量規(guī)定1、甲級(jí)病歷必須達(dá)90%以上，杜絕丙級(jí)病歷。2、病歷書寫出現(xiàn)以下情況屬重大失誤，有重大失誤的病案視為乙級(jí)或丙級(jí)病案：病歷填項(xiàng)不全，漏項(xiàng)、姓名或病案號(hào)前后不一、填寫錯(cuò)誤、性不寫錯(cuò)、年齡寫錯(cuò)、血型寫錯(cuò)、地址、籍貫等。病歷資料不全，檢驗(yàn)報(bào)告單不貼病歷或貼錯(cuò)、放錯(cuò)。缺入院記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡前后討論

44、記錄、會(huì)診記錄、疑難病歷討論記錄等各種專門記錄。缺手術(shù)記錄、各種穿刺記錄。危重病人缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄。專門檢查治療知情同意書缺患者或親屬簽字。有醫(yī)囑無執(zhí)行情況描述或化驗(yàn)檢查結(jié)果。醫(yī)囑單簽名不全。護(hù)理記錄單不全。病案書寫不規(guī)范或內(nèi)容不全、臟亂、頁碼缺失等。三、病案獎(jiǎng)懲規(guī)定1、病歷甲級(jí)率每月必須進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，未達(dá)標(biāo)科室及個(gè)人依照綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)月兌現(xiàn)。2、病歷中存在的問題按醫(yī)院缺陷治理方法進(jìn)行考核?；颊咴u(píng)估制度一、為對(duì)病人病情的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行全程監(jiān)控，以確保病人醫(yī)療安全、嚴(yán)防糾紛的發(fā)生，醫(yī)師在診療活動(dòng)中必須遵循初步評(píng)估、時(shí)期性評(píng)估、終末評(píng)估、隨訪機(jī)制的原則，對(duì)患者的病情、手術(shù)、治療結(jié)果

45、、預(yù)后等進(jìn)行全面評(píng)估。二、初步評(píng)估：首診醫(yī)師接診患者后，要及時(shí)對(duì)患者病情做初步的評(píng)估，制定診療方案，按時(shí)治療。三、時(shí)期性評(píng)估：在診療過程中或病人病情發(fā)生變化時(shí)，醫(yī)師要趕忙查看病人，并通知上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)，對(duì)病情做出時(shí)期性評(píng)估，依照病情及時(shí)完善、修改或調(diào)整治療方案。四、終末評(píng)估：病人出院時(shí)，要對(duì)病人出院時(shí)狀況進(jìn)行終末評(píng)估，并準(zhǔn)確填寫在病人出院證上（如：治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡），并依照病人的終末評(píng)估給予出院后的接著治療或康復(fù)的指導(dǎo)性建議。五、隨訪機(jī)制：對(duì)需要在本院隨訪的病人，出院時(shí)要建立隨訪機(jī)制，依照病種制定隨訪時(shí)刻、制定鞏固治療方案及打算，做好隨訪記錄，并依照患者的隨訪情況，及時(shí)進(jìn)行鞏固治療方案及打

46、算的調(diào)整或完善。危重患者搶救、報(bào)告、登記制度一、凡參加搶救者，都應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心，嚴(yán)肅、敏捷、熟練、正確地進(jìn)行治療和護(hù)理。遇重大搶救、突發(fā)公共事件應(yīng)按照相關(guān)預(yù)案的規(guī)定及時(shí)報(bào)告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時(shí)應(yīng)向有關(guān)部門報(bào)告。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)刻由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)刻或?qū)ｉT情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)辦或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、搶救人員必須招之即來，全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，做到分秒必爭(zhēng)，迅速準(zhǔn)確，有條不紊。大夫到來之前，護(hù)理

47、人員應(yīng)依照病情需要，立即投入搶救。各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由拒絕急救處置。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要緊密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。五、搶救過程中需請(qǐng)他科會(huì)診或者協(xié)助搶救，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加，緊急情況能夠口頭或者電話通知。各科室接到搶救急會(huì)診通知，應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救工作，主治醫(yī)師及以上人員如因其他醫(yī)療工作需要無法及時(shí)會(huì)診，應(yīng)由總住院醫(yī)師或者值班醫(yī)師先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參加搶救，同時(shí)將情況向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，上級(jí)醫(yī)師在其他醫(yī)療工作結(jié)束后應(yīng)及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)搶救工作。六

48、、關(guān)于不宜搬動(dòng)的急危重病員應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待病情穩(wěn)定后再護(hù)送至相應(yīng)病房進(jìn)一步處理，對(duì)立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)，主管醫(yī)師應(yīng)向相關(guān)科室醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師直接交班，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。七、搶救記錄要詳細(xì)，包括病人發(fā)病時(shí)刻，搶救時(shí)刻、用藥時(shí)刻、藥名、劑量等。所用藥品的安瓿須經(jīng)兩人核對(duì)后方可棄去。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)刻應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以講明。八、發(fā)生甲類傳染病流行等公共衛(wèi)生事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)或總值班，并由院急救領(lǐng)導(dǎo)小組指揮、組織、協(xié)調(diào)醫(yī)院的搶救治療工作。九、主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從

49、人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）和書面告知病危并簽字。十、各科設(shè)搶救病房，并預(yù)備一定量的搶救藥品、器材。急診科備出診急救藥品和器材，以備急救用。以上物品器材非搶救一律不準(zhǔn)動(dòng)用。搶救病房應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。每次用后須及時(shí)補(bǔ)充，更新和消毒。十一、科主任、護(hù)士長應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。十二、危重病人應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式二份，分不交病人家屬和歸入病歷。十三、危重病人搶救結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)在“急危重病人搶救登記本”上登記，并將搶救情況及結(jié)果及

50、時(shí)上報(bào)科主任和醫(yī)務(wù)辦。值班交接班制度一、臨床醫(yī)師值班與交接班為確保醫(yī)療工作連續(xù)有效進(jìn)行，各科在非辦公時(shí)刻及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。各科室值班、排班工作由科室主任負(fù)責(zé)?？剖遗虐嘣掳才?。排班表上值班人員一經(jīng)確認(rèn)，無專門情況、未經(jīng)許可不準(zhǔn)個(gè)人私自換班。1、臨床科室值班原則上應(yīng)實(shí)行三線醫(yī)師負(fù)責(zé)制，兒內(nèi)科系統(tǒng)：一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，二線由總住院醫(yī)師擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。不具備條件的科室能夠?qū)嵭卸€醫(yī)師負(fù)責(zé)制。二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，一線和二線值班醫(yī)師必須堅(jiān)守工作崗位；三線醫(yī)師實(shí)行聽班制，但必須去向明確、通訊暢通。2、值班醫(yī)師一般不脫離日常

51、工作，可在正常班下班前一小時(shí)用餐，但必須在正常班下班前30分鐘到達(dá)病區(qū)，同意各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。3、各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿。對(duì)急危重病患者、當(dāng)日術(shù)后病人必須進(jìn)行床頭交班。接班人員未及時(shí)到崗，交班人員不準(zhǔn)離開崗位，應(yīng)將情況報(bào)告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的處置，并做好危、重患者病情觀看及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇

52、有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的專門問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)部。5、值班醫(yī)師在值班期間進(jìn)行的醫(yī)療處置工作必須及時(shí)做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級(jí)值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認(rèn)，次日晨會(huì)上進(jìn)行集體交班，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)應(yīng)立即前往視診。如有會(huì)診離開時(shí)，必須向值班護(hù)士講明去向。7、值班醫(yī)師如因搶救病員未休息，依照情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。二、醫(yī)技科室人員值班與交接班值班技師應(yīng)將設(shè)備運(yùn)行情況記錄簽字后

53、進(jìn)行集體交班。1、各醫(yī)技科室在非辦公時(shí)刻及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，疑難報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師審核。2、值班人員每日在下班前30分鐘到科室，同意需交辦的醫(yī)療工作。3、各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項(xiàng)記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對(duì)處理事項(xiàng)應(yīng)做記錄，扼要記入值班日記。4、負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)技工作。5、值班人員夜間必須在值班室留宿。不得擅自離開。各臨床科邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往。6、遇疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本科室上級(jí)主管醫(yī)（技、檢驗(yàn)）師處置。7、每日清晨，值班人員應(yīng)將值班情況重點(diǎn)向上一級(jí)醫(yī)（技、檢驗(yàn)）師報(bào)告，并交清尚待處理的工作。醫(yī)師查房規(guī)范一、病情情況，復(fù)閱病歷，體溫單內(nèi)容

54、，長期、臨時(shí)醫(yī)囑單及回報(bào)的各項(xiàng)檢查單。如：體溫、血壓、脈搏、呼吸等情況，診療打算的落實(shí)情況。二、了解患者的一般情況，思想、情緒、精神、神志、飲食、體位、入眠、大小便等。三、了解其伴隨癥狀，如：嘔吐、腹瀉病人的量、色、質(zhì)、氣味是否減輕、緩解、好轉(zhuǎn)(引流管、引流物情況)。四、詳細(xì)查體，如：肺炎，了解心肺情況。手術(shù)后患者、疼痛情況，腹部情況，切口愈合情況(有無疼痛、壓痛、紅腫、滲出等)及胃腸功能恢復(fù)情況。五、告知患者各項(xiàng)檢查單回報(bào)結(jié)果及意義，有哪些檢查單沒有回報(bào)。對(duì)專門檢查的注意事項(xiàng)，如：腹部B超前禁食水、憋尿、做胃鏡檢查前；檢查乙肝表抗等。六、告知患者修正診斷及調(diào)整治療方案的情況，調(diào)整理由，患者服

55、藥的時(shí)刻要求及某些藥物的副作用，如：輸血、輸免疫球蛋白可能發(fā)生過敏，高血壓病患者服降壓藥，可能引起嗜睡、疲乏，某些藥物對(duì)肝腎功能可能有阻礙等，對(duì)消化道反應(yīng)較重的藥物，告知餐前、餐后服用問題等，并指導(dǎo)協(xié)助做好病區(qū)、病室的衛(wèi)生治理。七、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房，認(rèn)真及時(shí)記載上級(jí)醫(yī)師查房診療意見，落實(shí)執(zhí)行情況。八、要告知病人或其家屬，家長，在發(fā)生病情變化時(shí)，如經(jīng)治醫(yī)師不在，要找值班醫(yī)師解決，需了解病情及化驗(yàn)結(jié)果等情況，最好找經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師了解，以幸免亂解釋，造成意見不統(tǒng)一。九、臨床大夫休息時(shí)，應(yīng)提早將有關(guān)醫(yī)療工作中的問題，如檢查單的回報(bào)結(jié)果告知，術(shù)前預(yù)備的檢查情況，術(shù)后胸透、造影、B超等檢查，術(shù)后的拔管

56、、換藥等事宜，交由值班醫(yī)師告知患者。需協(xié)助處理的患者，處理的方法也要交班給值班醫(yī)師，不能一走了之。十、住院醫(yī)師必須做到按時(shí)、規(guī)范完成病歷等醫(yī)療文書的書寫，急、危、重癥及一級(jí)護(hù)理患者隨病情變化隨時(shí)或至少每天記錄一次病程記錄?？浦魅?、副主任醫(yī)師對(duì)新入院患者必需做到24小時(shí)內(nèi)查房記錄，主治醫(yī)師必需做到48小時(shí)內(nèi)查房記錄。十一、在兒科系統(tǒng)要對(duì)家長進(jìn)行陪護(hù)宣傳教育，交待觀看病情的注意事項(xiàng)，護(hù)理注意事項(xiàng)，喂養(yǎng)注意事項(xiàng)，要及時(shí)發(fā)覺及糾正家長的一些不科學(xué)的喂養(yǎng)方法。醫(yī)療技術(shù)治理制度1. 醫(yī)院提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，同時(shí)具有

57、相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。2. 建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。3. 開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，和確保病人安全的方案；當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)阻礙到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。4. 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤治理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以幸免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)

58、險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。5. 進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)研究項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意愛護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。6. 醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)，對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的專門醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。7. 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)制定公布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范

59、圍內(nèi)。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入治理制度 一、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的必備條件 1、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。 2、擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。 3、擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證、醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。 4、擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有藥品生產(chǎn)許可證、藥品經(jīng)營許可證和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有進(jìn)口許可證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查，使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)進(jìn)入。 二、醫(yī)療技術(shù)

60、的申報(bào)、審核程序 1、申報(bào)：申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)辦。 2、審核：醫(yī)務(wù)辦對(duì)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書進(jìn)行審核合格后，報(bào)請(qǐng)醫(yī)院技術(shù)委員會(huì)審核、評(píng)估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L審核， 3、審批：一類醫(yī)療技術(shù)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)審核批準(zhǔn)后可實(shí)施，二類、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦上報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門審批后方可實(shí)施。 三、可行性論證(評(píng)價(jià)) 包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展