腦梗死臨床路徑

1、腦梗死臨床路徑一、腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為腦梗死(ICD-l0:I63)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社)。1.臨床表現(xiàn):急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識障礙。2.頭顱CT 證實(shí)顱內(nèi)無出血改變。（三）選擇治療方案。1.整體治療:（1）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防感染等并發(fā)癥；（2）維持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧；（3）不能經(jīng)口喂食者給予鼻飼，以維持機(jī)體營養(yǎng)需要，避免吸入性肺炎；（4）控制血壓、血糖、血脂；（5）降低顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時(shí)，采取降顱壓措施，藥物可選用20%甘露醇，嚴(yán)重時(shí)可考慮去

2、骨瓣減壓；（6）控制體溫在正常水平，38以上應(yīng)給予物理和藥物降溫；（7）防治應(yīng)激性潰瘍；（8）預(yù)防深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥。（9）早期康復(fù)治療。2.特殊治療：（1）溶栓治療（急性缺血性卒中患者發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的缺血性腦卒中患者，考慮靜脈給予尿激酶。腦卒中發(fā)病24小時(shí)以內(nèi)影像學(xué)評估后再考慮介入取栓治療；（2）抗凝治療；（3）抗血小板治療；（4）降纖治療；（5）神經(jīng)保護(hù)治療；（6）中藥治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為8-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:I63 腦梗死疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在

3、住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：( 1 )血常規(guī)、尿液分析( 2 )肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；( 3 )頭顱CT、CTA，頭顱MRI，胸片，心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、雙頸動(dòng)脈加雙椎動(dòng)脈彩超、TCD、DSA。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2.降壓藥物：根據(jù)患者血壓情況而定。4.溶栓治療：阿替普酶，尿激酶等。5.抗凝治療：低分子肝素、華法林及新型抗凝藥物。6.抗血小板聚集治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等。對于替羅非班，血管內(nèi)介入治療時(shí)酌情使用。7

4、. 防治應(yīng)激性潰瘍：泮托拉唑，奧美拉唑。8. 神經(jīng)保護(hù)、改善側(cè)支循環(huán)、清除氧自由基類藥物：丁苯酞、依達(dá)拉奉等。9. 糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。10.無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。11.中藥治療。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦梗死病情危重者需轉(zhuǎn)入lCU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。4.既往合

5、并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。二、腦梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日8-14天時(shí)間住院第1天（門診或急診室到病房）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 檢測并管理血壓（必要時(shí)降壓） 控制體溫，可予物理和藥物降溫 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理選擇治療方案及應(yīng)用各類藥物 主治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診 記

6、錄會(huì)診意見 主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 康復(fù)治療重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：必選項(xiàng)： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 陪護(hù) 測血壓根據(jù)病情選擇 測血壓 bid 測血壓 q2h 測血壓 q6h 測血壓 q8h 降壓藥:苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd賴諾普利 20mg qd纈沙坦 80mg qd阿司匹林腸 0.1 po qd 氯吡格雷 75mg po qd 他汀類藥:阿托伐他汀鈣（首選）20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd 神經(jīng)保護(hù)治療：NS250+奧拉西坦4.0 qd 靜滴(56.52*4=226.08) NS250ml+胞磷膽堿01.

7、0 qd 靜滴(10.63*4=42.52) 中藥治療： NS20ml+丹參20ml qd 靜滴 NS250ml+燈盞花素100mg ivtt qd （20.35*4=101.75） 心電監(jiān)護(hù) 低分子肝素4100 IU iH qd 保留導(dǎo)尿 病重 吸氧鼻飼（吞咽困難者）根據(jù)患者病情選擇脫水降顱壓：甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt（8.69*3）甘露醇125ml bid ivtt（8.69*2）速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt 甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qd5%

8、GS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qd 預(yù)防應(yīng)急性潰瘍： NS100ml+奧美拉唑40mg 靜滴，bid臨時(shí)醫(yī)囑： 血細(xì)胞分析（急）腎功能（急）電解質(zhì)（急）血糖（急）凝血常規(guī)（急） 頭顱CT 大便常規(guī) 尿液分析 肝功能A 電解質(zhì) 血脂 血糖 心肌酶譜 血流變 腫瘤五項(xiàng) 床邊心電圖 胸片抗血小板藥物酌情選擇（首次負(fù)荷量）阿司匹林 0.3 po氯吡格雷 300mg po 頸部血管超聲 頭顱MRI（外院）長期醫(yī)囑必選項(xiàng)： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 陪護(hù) 測血壓： 測血壓 bid 測血壓 q2h 測血壓 q6h 測血壓 q8h 降壓藥苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg q

9、d賴諾普利 20mg qd纈沙坦 80mg qd 抗血小板聚集:阿司匹林腸 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀類藥:阿托伐他汀鈣（首選）20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd 神經(jīng)保護(hù)治療：NS250+奧拉西坦4.0 qd 靜滴 NS250ml+胞磷膽堿1.0 qd 靜滴 中藥治療： NS250ml+丹參20ml qd 靜滴 NS250ml+燈盞花素100mg qd 靜滴 心電監(jiān)護(hù) 低分子肝素4100 IU ih qd 保留導(dǎo)尿 病重 吸氧鼻飼（吞咽困難者）甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv呋塞米20

10、mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qd 預(yù)防應(yīng)急性潰瘍： NS100ml+奧美拉唑40mg 靜滴，1-2次/天華法林 0.125mg qd po臨時(shí)醫(yī)囑： 凝血常規(guī)復(fù)查頭顱CT復(fù)查頭顱MRI(外院)長期醫(yī)囑 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 陪護(hù) 測血壓根據(jù)病情選擇 測血壓 bid 測血壓 q2h 測血壓 q6h 測血壓 q8h 降壓藥苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd賴諾普利 20mg qd纈沙坦 80mg qd抗血小

11、板聚集：阿司匹林腸 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀類藥:阿托伐他汀鈣（首選）20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd 神經(jīng)保護(hù)治療：NS250+奧拉西坦4.0 qd 靜滴 NS250ml+胞磷膽堿1.0 qd 靜滴 中藥治療： NS250ml+丹參20ml qd 靜滴 NS250ml+燈盞花素100mg qd 靜滴 心電監(jiān)護(hù) 低分子肝素4100 IU ih qd 保留導(dǎo)尿 病重 吸氧鼻飼（吞咽困難者）甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid

12、 ivtt 甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qd 預(yù)防應(yīng)急性潰瘍： NS100ml+奧美拉唑40mg 靜滴，1-2次/天華法林 0.125mg qd po臨時(shí)醫(yī)囑： 如果使用華法林，測凝血常規(guī)血常規(guī) 大便常規(guī) 尿液分析肝功能B電解質(zhì)、腎功能、血糖心肌酶譜凝血常規(guī)主要護(hù)理工作 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 住院診查 健康咨詢 入院告知 戴腕帶 入院護(hù)理評估 衛(wèi)生處置 一次性病人用品 疾病健康宣教 心理護(hù)理 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測 吸氧、測量生命體征及瞳孔意識變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情變化 協(xié)助患者行?？菩詸z查如頭顱CT/MRI

13、靜脈采血（當(dāng)天或次晨空腹），留取大小便標(biāo)本 實(shí)施一級護(hù)理，并根據(jù)護(hù)理級別實(shí)施整體護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥反應(yīng) 做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 一次性導(dǎo)尿包 醫(yī)用手套 導(dǎo)尿 靜脈輸液（三步） 住院診查費(fèi) 雙人間取暖費(fèi) 三人間取暖費(fèi) 雙人間降溫費(fèi) 三人間降溫費(fèi)二級護(hù)理 皮損內(nèi)注射 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 靜脈留置針肝素帽 動(dòng)靜脈置管護(hù)理 透明敷料 心電監(jiān)護(hù) 電極片 中心加壓吸氧 otm一次性吸氧管 一次性病人用品 雙人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)雙腔氣囊導(dǎo)尿管 抗返流引流袋預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器陪護(hù)費(fèi) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測 吸氧、監(jiān)測生命體征及瞳孔意識

14、變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情變化 協(xié)助患者完善相關(guān)檢查 靜脈采血（當(dāng)天或次晨空腹），留取大小便標(biāo)本 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 飲食與疾病相關(guān)知識指導(dǎo) 患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)） 做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 靜脈輸液（三步） 住院診查費(fèi) 雙人間取暖費(fèi) 三人間取暖費(fèi) 雙人間降溫費(fèi) 三人間降溫費(fèi) 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 靜脈留置針肝素帽 動(dòng)靜脈置管護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 電極片 中心加壓吸氧 otm一次性吸氧管 雙人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)雙腔氣囊導(dǎo)尿管 抗返流引流袋 健康咨詢 一次性導(dǎo)尿包 醫(yī)用手套 導(dǎo)尿陪護(hù)費(fèi) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與

15、護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)） 做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 靜脈輸液（三步） 住院診查費(fèi) 雙人間取暖費(fèi) 三人間取暖費(fèi) 雙人間降溫費(fèi) 三人間降溫費(fèi) 靜脈輸液（三步） 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 電極片 中心加壓吸氧 otm一次性吸氧管 健康咨詢陪護(hù)費(fèi)疾病變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-6天住院第7-13天住院第14天主要診療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及家屬明日出院 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者

16、不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹患者出院后注意事項(xiàng)，出院后治療和家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 陪護(hù) 測血壓根據(jù)病情選擇 測血壓 bid 測血壓 q6h 測血壓 q8h 抗血小板聚集：單抗：阿司匹林腸 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀類藥:阿托伐他汀鈣（首選）20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd NS250+奧拉西坦4.0 qd 靜滴 NS250ml+胞磷膽堿1.0 qd 靜滴中醫(yī)中藥治療：NS250ml+丹參20ml 靜滴qd NS250ml+燈盞花素50mg ivtt q

17、d 心電監(jiān)護(hù)低分子肝素4100IU ih qd 保留導(dǎo)尿 病重 吸氧鼻飼（吞咽困難者）甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bid iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qdNS100ml+奧美拉唑40mg ivtt bid華法林：華法林 0.125mg qd po 華法林0.25mg qd po臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī) 大便常規(guī) 尿液分析肝功能B電解質(zhì)、腎功能、血糖心肌酶譜凝血

18、常規(guī)長期醫(yī)囑 內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 陪護(hù) 測血壓根據(jù)病情選擇 測血壓 bid 測血壓 q8h阿司匹林腸 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd 他汀類藥:阿托伐他汀鈣（首選）20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd NS250+奧拉西坦4.0 qd 靜滴 NS250ml+胞磷膽堿1.0 qd 靜滴 NS250ml+丹參20ml qd 靜滴 NS250ml+燈盞花素50mg ivtt qd 心電監(jiān)護(hù)低分子肝素4100IU ih qd 保留導(dǎo)尿甘露醇：甘露醇125ml q8h ivtt甘露醇125ml bid ivtt速尿：呋塞米20mg qd iv 呋塞米20mg bi

19、d iv甘油果糖：甘油果糖250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivttNS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qd5%GS500ml+氯化鉀10ml/ivtt qdNS100ml+奧美拉唑40mg ivtt bid華法林 0.125mg qd po華法林0.25mg qd po臨時(shí)醫(yī)囑：腎功能電解質(zhì) 凝血常規(guī)復(fù)查頭顱CTI復(fù)查頭顱MRI出院醫(yī)囑 通知出院 帶藥：阿司匹林腸溶膠囊 0.1 po qd 阿托伐他汀 20mg po qd主要護(hù)理工作 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)） 做好安全護(hù)理及患側(cè)

20、肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo) 雙人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi) 靜脈輸液（三步） 住院診查費(fèi) 雙人間取暖費(fèi) 三人間取暖費(fèi) 雙人間降溫費(fèi) 三人間降溫費(fèi) 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 靜脈留置針肝素帽 動(dòng)靜脈置管護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 電極片 中心加壓吸氧 otm一次性吸氧管 靜脈留置針(安全針)陪護(hù)費(fèi) 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測 遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理 遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置 患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)） 做好出院前宣教及用藥 靜脈輸液（三步） 住院診查費(fèi) 雙人間取暖費(fèi) 三人間取暖費(fèi) 雙人間降溫費(fèi) 三人間降溫費(fèi) 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 靜脈留置針肝素帽 動(dòng)靜脈置管護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 電極片 中心加壓吸氧 otm一次

21、性吸氧管 雙人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi) 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 囑其定期門診隨診 靜脈輸液（三步） 住院診查費(fèi) 雙人間取暖費(fèi) 三人間取暖費(fèi) 雙人間降溫費(fèi) 三人間降溫費(fèi) 一般專項(xiàng) 失禁護(hù)理 靜脈留置針肝素帽 動(dòng)靜脈置管護(hù)理 心電監(jiān)護(hù) 電極片 中心加壓吸氧 otm一次性吸氧管 雙人間床位費(fèi) 三人間床位費(fèi) 衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)陪護(hù)費(fèi)疾病變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦梗死分級診療標(biāo)準(zhǔn)一、我國腦梗死的現(xiàn)狀腦梗死是危害我國人民健康的首要?dú)⑹?，它具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，給患者家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)

22、損失。據(jù)估算，全國每年新發(fā)腦梗死約200萬人，65歲以下人群約占50%，表明我國腦梗死年輕化趨勢嚴(yán)重，且每年仍以13%的速率在上升，復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7。近年研究顯示我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率約為3.35.2，3個(gè)月時(shí)病死率99.6，死亡/殘疾率為34.537.1，1年病死率11.415.4，死亡/殘疾率33.444.6。每年死于腦血管病約150萬人，存活的患者數(shù)（包括已痊愈者）600700萬，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國縣以上醫(yī)院每年用于治療腦血管病的住院費(fèi)用在100億元以上，間接治療費(fèi)用400億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)

23、濟(jì)負(fù)擔(dān)?！霸珙A(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”是腦梗死防治中急需建立的長效機(jī)制。世界各國腦梗死防控經(jīng)驗(yàn)表明，針對腦梗死危險(xiǎn)因素，采取有效的一級、二級預(yù)防措施，可以避免大多數(shù)腦梗死的發(fā)生，控制已患病者的病情，降低腦梗死的發(fā)病率、致殘率和死亡率。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是缺血性腦梗死發(fā)生的前兆，也是腦梗死篩查與防治的重點(diǎn)之一。各國指南均指出，腦梗死或TIA患者規(guī)范的二級預(yù)防藥物治療能夠顯著降低腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善臨床預(yù)后，但我國出院3個(gè)月后的缺血性腦梗死和TIA患者，僅有63.6的患者持續(xù)服用所有出院時(shí)開具的腦梗死二級預(yù)防用藥，大大增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。急性缺血性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科的一個(gè)急癥，一旦發(fā)病都具有

24、急、危、重的特點(diǎn)，治療是否及時(shí)、合理直接影響患者預(yù)后。因此其處理應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。目前，被證明最為有效的腦梗死治療方法有3種：超急性期血管再通治療、早期康復(fù)治療和持續(xù)康復(fù)治療以及腦梗死的一級、二級預(yù)防治療。超急性期血管再通治療方法包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓以及機(jī)械取栓治療，上述治療具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，靜脈溶栓的時(shí)間不能超過4.5小時(shí)，動(dòng)脈再通手術(shù)的時(shí)間不能超過6小時(shí)（后循環(huán)及部分特殊患者可適當(dāng)延長時(shí)間窗），這樣才能降低腦部損傷，減低致殘程度。因此，腦梗死的診療過程必須爭分奪秒，爭取最佳治療“時(shí)間窗”。目前現(xiàn)狀是我國只有不到2%的患者接受了有效的血管再通治療，與發(fā)達(dá)

25、國家差距巨大，而我省相比于其他先進(jìn)省份也存在較大差距，最主要原因是院前延誤。原因有如下幾個(gè)方面：1、人民群眾對腦梗死知識相對缺乏、就診意識不高，院外時(shí)間拖延較長，錯(cuò)過有效治療時(shí)間窗。針對此應(yīng)加強(qiáng)腦梗死知識健康教育，普及并提高患者及全民腦梗死防治知識和意識。2、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視不夠，疆內(nèi)大部分醫(yī)院均缺乏運(yùn)轉(zhuǎn)通暢的急救綠色通道和管理機(jī)制；醫(yī)務(wù)人員中腦梗死是急癥的觀念尚未完全建立；3、全疆缺乏一個(gè)有效的腦梗死管理平臺(tái)和質(zhì)控機(jī)構(gòu)，腦梗死患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診處于無序化和隨意化。4、阿替普酶、尿激酶等溶栓藥物僅進(jìn)入部分縣級醫(yī)院（尤其是阿替普酶），導(dǎo)致疆內(nèi)廣大農(nóng)牧區(qū)及城鎮(zhèn)患者難以及時(shí)接受有效的溶栓治療。這些因

26、素極大地延誤了腦梗死患者救治的黃金時(shí)間，錯(cuò)失了靜脈溶栓、血管內(nèi)手術(shù)再通的機(jī)會(huì)。目前，腦梗死的防治工作已成為疆內(nèi)衛(wèi)生工作中一項(xiàng)重要任務(wù)，為提高疆內(nèi)腦梗死救治水平，減輕各級醫(yī)療負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，針對腦梗死防治中的關(guān)鍵點(diǎn)制定新疆腦梗死分級診療指南，以便有效地開展腦梗死的防治、高危人群篩查、早期規(guī)范干預(yù)和管理。二、疾病定義及分類腦梗死，俗稱中風(fēng)，是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征，包括缺血性和出血性腦梗死兩大類。缺血性腦梗死即腦梗死，約占腦梗死的6080%；出血性腦梗死包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）是由顱內(nèi)血

27、管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀一般持續(xù)1015分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)。不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)性影像學(xué)（CT、MRI）檢查無責(zé)任病灶。三、腦梗死的篩查、診斷與評估（一）腦梗死的篩查1、腦梗死風(fēng)險(xiǎn)篩查評估項(xiàng)目針對40歲以上人群，依據(jù)以下8項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行腦梗死風(fēng)險(xiǎn)篩查評估(每一項(xiàng)1分)。(1)高血壓病史(140/90 mmHg)或正在服用降壓藥；(2)房顫和/或心瓣膜病等心臟病；(3)吸煙；(4)血脂異常；(5)糖尿病；(6)很少進(jìn)行體育活動(dòng)；(7)明顯超重或肥胖(BMI26kg/m2)；(8)有腦梗死家族史。腦梗死風(fēng)險(xiǎn)篩查評估3分的高危人群，

28、或既往有缺血性腦梗死/TIA病史者，依據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)程度不同，選擇性進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，并對其進(jìn)行生活方式和適宜性技術(shù)干預(yù)。腦梗死風(fēng)險(xiǎn)初篩表2、腦梗死高危人群篩查與干預(yù)流程低危、中?；颊呖刂莆ｋU(xiǎn)因素，改變生活方式。高?；颊咝枰褂每寡“逅幬?、嚴(yán)格控制危險(xiǎn)因素并進(jìn)一步行心電圖、心臟彩超、腦血管檢查等。（二）腦梗死的診斷1、急性缺血性腦梗死(急性腦梗死)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損(一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等)，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí))，或持續(xù)24 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；（4）排除非血管性

29、病因；（5）腦CTMRI排除腦出血。2、腦梗死的常見癥狀： （1）癥狀突然發(fā)生。 （2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。 （3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜（不包括周圍性面癱）。 （4）說話不清或理解語言困難。 （5）雙眼向一側(cè)凝視。 （6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。 （7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙(同時(shí)伴有復(fù)視、飲水嗆咳、吞咽困難、肢體麻木乏力、言語不清或昏迷之一者尤需高度懷疑腦梗死)。 （8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。 （9）上述癥狀伴意識障礙或抽搐。 建議： （1）當(dāng)具有腦梗死危險(xiǎn)因素（例如高血壓、心臟病、糖尿病、房顫等）者突然出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)，高度懷疑腦梗死，應(yīng)立即送往醫(yī)院。 （2）

30、突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識到腦梗死的可能性，立即送往醫(yī)院。3、診斷步驟（1）病史采集和體格檢查盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查，以免延誤治療時(shí)間窗。 1） 臨床病史：仍然是診斷的重要依據(jù)。典型者是突然發(fā)病，迅速進(jìn)展的腦部受損的征象，如意識障礙、局灶體征。 2） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象，如偏癱、失語、意識障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。同時(shí)應(yīng)排除其他系統(tǒng)疾病。 （2）診斷分析步驟 1）是否為卒中?注意起病形式(急性突發(fā))、發(fā)病時(shí)間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。2）是缺血性還是出血性卒

31、中?除非特殊原因不能檢查，所有疑為卒中者都應(yīng)盡快進(jìn)行腦影像學(xué)(CTMRI)檢查，排除出血性卒中、確立缺血性卒中的診斷。3）是否適合溶栓治療?發(fā)病時(shí)間是否在3 h、4.5 h或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證及禁忌癥。（三）腦梗死的評估（各級醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）1、腦梗死評估步驟：（1）醫(yī)師接診，病史采集，體格檢查主要詢問有無腦梗死或TIA的癥狀，既往高血壓、血脂異常、糖尿病及心腦血管病史、吸煙飲酒史、飲食生活習(xí)慣、家族性心腦血管病史等，測雙上肢血壓、聽頸部血管雜音及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)病史、體征及既往有異常指標(biāo)需進(jìn)一步檢查者，應(yīng)有針對性地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血糖、血脂、同型半胱氨酸等。（

32、3）腦、頸部血管超聲：包括頸部動(dòng)脈超聲和經(jīng)顱多普勒超聲，能夠判斷腦、頸部血管狹窄病變的程度和范圍，為臨床干預(yù)提供重要信息。（4）其他篩查手段：包括心電圖、超聲心動(dòng)圖、急診頭顱CT或MRI、CTA、MRA、DSA等檢查。2、具體檢查項(xiàng)目參考：（1）腦梗死患者急診檢查項(xiàng)目：1）急診頭顱CT或MRI（如有發(fā)熱、意識障礙患者可同時(shí)查急診胸片/肺部CT），有條件可行急診頭顱MRA、頭顱CTP檢查2）指尖血糖；急診血常規(guī)；凝血全套（最好包括FDP+DD）；腎功能、電解質(zhì)、隨機(jī)血糖、CRP；心電圖（2）腦梗死患者入院次日檢查項(xiàng)目：1）生化（肝功能+全套血脂+空腹血糖+心肌酶譜）2）大小便常規(guī)+隱血3）腦梗死

33、患者待選檢查項(xiàng)目：4）頭顱MRI平掃+彌散加權(quán)成像（有條件的醫(yī)院作為必選）5）同型半胱氨酸；6）血沉、免疫十項(xiàng)、免疫炎癥指標(biāo)：如ANA、ANCA、抗磷脂抗體等7）糖化血紅蛋白（限于糖尿病或懷疑糖耐量異?；颊撸?）血管篩查4者選一： = 1 * GB3 頭頸CTA； = 2 * GB3 頭顱MRA+頸部血管MRA； = 3 * GB3 頭顱MRA+頸、椎血管B超； = 4 * GB3 經(jīng)顱多普勒檢查（TCD）+頸、椎血管B超。9）心臟篩查：心臟彩超（年輕患者或者腦梗死原因不明者可作為常規(guī)選項(xiàng)）、動(dòng)態(tài)心電圖10）少見原因篩查：腫瘤指標(biāo)、血培養(yǎng)（感染性心內(nèi)膜炎）、蛋白C、蛋白S、貧血系列（VitB1

34、2、葉酸、鐵代謝）、血流變（血粘稠度）、糖耐量實(shí)驗(yàn)等11）其他影像學(xué)檢查：CT灌注或MRI灌注成像（顯示腦低灌注狀態(tài)）；磁敏感成像（顯示微出血或血管畸形）12）磁共振血管管壁成像：顯示動(dòng)脈狹窄性質(zhì)或動(dòng)脈斑塊性質(zhì)13）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（4）腦梗死患者出現(xiàn)合并癥或排除其他疾病的檢查項(xiàng)目：1）動(dòng)脈血?dú)夥治?癲癇、呼吸困難或指尖氧飽和度低患者)2）甲狀腺機(jī)能：甲功3項(xiàng)（既往有甲亢、懷疑腦病或有精神癥狀者查甲功7項(xiàng)）3）腰穿檢查( = 1 * GB3 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示； = 2 * GB3 懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾??； = 3 * GB3 懷疑靜脈性梗死)4）腦電圖(懷疑癇性發(fā)作或腦炎患

35、者)胸片或肺部CT、肝膽胰脾泌尿系B超等四、腦梗死的治療（可列出各級醫(yī)院的藥物使用目錄）針對腦梗死患者及高危人群，采取群體預(yù)防和個(gè)體干預(yù)的措施，及時(shí)對腦梗死危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。（一）血壓管理定期監(jiān)測血壓，既往有高血壓病史者應(yīng)該接受腦血管評估，根據(jù)是否有腦血管狹窄或動(dòng)脈瘤等腦血管病變合理控制血壓。一般將血壓控制在140/90mmHg以下。對高于目標(biāo)血壓的患者，應(yīng)早期使用降壓藥物，使血壓達(dá)標(biāo)。急性期血壓管理：1高血壓：約70的缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24 h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱

36、內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24 h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏充分的可靠研究證據(jù)。在處理高血壓時(shí)，難以有一個(gè)統(tǒng)一的方案，必須進(jìn)行個(gè)體化治療，才能達(dá)到較理想的血壓水平，有利于腦血管病的總體治療和康復(fù)。應(yīng)用降血壓藥物的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。2.卒中后低血壓：卒中后低血壓很少見，原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少以及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。（二）血糖管理有腦梗死病史/TIA或腦梗死高危人群，應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查，建議定期檢測空腹血糖，必要

37、時(shí)做糖耐量試驗(yàn)或測定糖化血紅蛋白。糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)為糖化血紅蛋白7%，但必須遵循個(gè)體化原則。對于年輕、病程短及無并發(fā)癥的患者，在避免低血糖的前提下，盡可能使糖化血紅蛋白接近正常水平；對于老年人、有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。1高血糖：約40的患者存在卒中后高血糖，多在卒中發(fā)病后12小時(shí)之內(nèi)升高，血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。血糖升高的水平與卒中的嚴(yán)重程度及預(yù)后不良有關(guān)，1周內(nèi)死亡的患者血糖最高。因此，積極治療高血糖對于急性腦血管病的預(yù)后起重要作用。 2低血糖：卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血

38、損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快給予10%20%的葡萄糖口服或注射糾正。推薦意見：(1)血糖超過10 mmolL時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.710 mmolL。(2)血糖低于3.3 mmolL時(shí)，可給予1020葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。（三）血脂調(diào)控定期檢查血脂，異常者依據(jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂控制的目標(biāo)值。首先改變生活方式，無效者采用藥物治療。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平以及血脂異常的分型決定。伴有血脂異常的缺血性腦梗死或TIA患者，應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)及藥物治療。根據(jù)危險(xiǎn)分層使用他汀類藥物，對伴有多種危險(xiǎn)因素、有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源

39、性栓塞證據(jù)者，LDL-C目標(biāo)值2.07mmo l/L（80mg/dl）；其他患者LDL-C2.59mmol/L（100mg/dl）。他汀類藥物治療前及治療中，應(yīng)注意肌痛等臨床癥狀，監(jiān)測肝酶和肌酶變化。對于腦出血病史或腦出血高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益，謹(jǐn)慎使用他汀類藥物。（四）急性期血管再通治療血管再通治療應(yīng)嚴(yán)格遵循溶栓時(shí)間窗及適應(yīng)證治療；在治療時(shí)間窗內(nèi)，首先考慮靜脈溶栓或取栓，經(jīng)嚴(yán)格評估后可進(jìn)行動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、動(dòng)脈溶栓或取栓治療；溶栓治療須在具備溶栓條件的醫(yī)院進(jìn)行，醫(yī)院對溶栓進(jìn)行組織化管理，建立綠色通道，加強(qiáng)多學(xué)科合作，縮短溶栓治療的時(shí)間延誤；溶栓須由具有醫(yī)師資質(zhì)且接受專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按

40、照指南規(guī)范實(shí)施。1、靜脈溶栓適應(yīng)證：急性缺血性卒中患者發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，推薦靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓治療。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的缺血性腦梗死患者，如不能使用rt-PA可考慮靜脈給予尿激酶。（備注：后循環(huán)時(shí)間窗可適當(dāng)放寬；6小時(shí)內(nèi)尿激酶溶栓在國際上未被認(rèn)可）2、血管內(nèi)介入治療：包括動(dòng)脈溶栓、橋接(靜脈溶栓+血管內(nèi)介入治療)、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)。由于靜脈溶栓嚴(yán)格的時(shí)間窗限制(34.5 h)，且合并大動(dòng)脈閉塞再通率低(1318)，能夠從此項(xiàng)治療中獲益的患者不到3，90 d病死率和致殘率高達(dá)21和68，治療效果并不令人滿意，因此經(jīng)過嚴(yán)格評估選擇的患者可以接受血管內(nèi)介入治療。患者接受動(dòng)脈血管再通治療應(yīng)符合

41、以下條件：(1)臨床癥狀符合缺血性卒中的診斷，血管檢查顯示閉塞特點(diǎn)符合動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈病變；(2)前循環(huán)卒中治療時(shí)間窗在6小時(shí)以內(nèi)；后循環(huán)缺血治療時(shí)間窗為12小時(shí)內(nèi)（尚未完全確定），少部分患者可延長時(shí)間窗；(3)靶血管為大血管閉塞(基底動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1及M2段或大腦前動(dòng)脈A1段等)；（4）患者家屬簽字同意；（5）所在醫(yī)院具備相應(yīng)技術(shù)設(shè)備、操作者具有扎實(shí)的介入技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。（五）抗血小板治療1、推薦腦梗死高風(fēng)險(xiǎn)患者(根據(jù)Framingham量表10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)6%10%)使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。2、非心源性缺血性腦梗死/TIA患者的二級預(yù)防，要加強(qiáng)科學(xué)的危險(xiǎn)分層及分層

42、管理(Essen評分或ABCD2評分)。除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物?？寡“逅幬锏倪x擇以單藥治療為主，阿司匹林、氯吡格雷均可以作為首選藥物。對于有急性冠狀動(dòng)脈疾病或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。 腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估表（ESSEN評分）指導(dǎo)二級預(yù)防治療ESSEN評分在3分及以上患者氯吡格雷預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)優(yōu)于阿司匹林ABCD2評分預(yù)測短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）后2天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)注釋：本表用于預(yù)測TIA后2天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)。也可用于預(yù)測小卒中的短期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。ABCD2量表評分最高為7分，67分為高危；45分為中危；13分為低危。3、高血壓患者

43、長期應(yīng)用阿司匹林，應(yīng)注意腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，在血壓控制穩(wěn)定后(50%、無癥狀性狹窄70%需要支架或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的患者（10）伴有心律失常、心衰、感染性心內(nèi)膜炎、心房粘液瘤等心臟疾病的患者（11）患者出現(xiàn)全身多器官的功能衰竭：伴有嚴(yán)重感染難以控制或需要使用呼吸機(jī)支持、腎臟疾病需要透析的患者（12）患者出現(xiàn)嚴(yán)重的急性期并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高或進(jìn)行性腦水腫；腦梗死后顱內(nèi)活動(dòng)性出血；深靜脈血栓形成和肺栓塞；腦心綜合征； 嚴(yán)重肺部感染、敗血癥或重度壓瘡；難以控制的癲癇發(fā)作；嚴(yán)重的心理-精神障礙；（13）患者病情穩(wěn)定，能積極配合和主動(dòng)參與治療，經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范康復(fù)治療4周，仍不能達(dá)到短期目標(biāo)中的第一目標(biāo)，或針對

44、第一目標(biāo)的功能評定與4周前的評定結(jié)果比較改善率低于30%，或患者存在的疑難功能障礙所在醫(yī)院不能解決，需要上級醫(yī)院進(jìn)一步診治，可轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步康復(fù)治療。在二級醫(yī)院就診的患者若出現(xiàn)上述癥狀，且本院技術(shù)或硬件條件無法解決時(shí)應(yīng)盡快上轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)一步診治。鼓勵(lì)有MRI急診檢查條件的二級醫(yī)院在無需過多耽擱檢查時(shí)間的基礎(chǔ)上先行急診頭顱MRI+MRA檢查后再轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院，以便更好的治療抉擇。2、三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)（包括血壓、呼吸、脈搏）；（2）患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科?？萍毙云谔幚斫Y(jié)束，處于恢復(fù)期；（3）患者腦梗死相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常或平穩(wěn)；（4）

45、患者在接受或未接受系統(tǒng)早期康復(fù)診療后仍存在較重的功能障礙（如意識障礙、肢體功能障礙、言語功能障礙、吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙等），日常生活大部分或全部需要他人幫助，需繼續(xù)住院康復(fù)治療。（5）患者有并發(fā)癥或合并癥存在，經(jīng)治療后生命體征在一段時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定，且無反復(fù)或加重者，需繼續(xù)住院康復(fù)治療：如意識障礙或認(rèn)知障礙、肢體障礙、吞咽障礙、尿便障礙、氣管切開狀態(tài)、肺部感染、急性心肌梗死穩(wěn)定期等。在三級醫(yī)院就診的患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可以下轉(zhuǎn)至二級醫(yī)院進(jìn)行治療。3、三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)（包括血壓、呼吸、脈搏）；（2）患者腦梗死相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)基本正常；（3

46、）患者存在輕度的功能障礙（即：Barthel指數(shù)評分60分以上，日常生活基本自理），無需住院康復(fù)治療，可進(jìn)行社區(qū)康復(fù)或居家康復(fù)；（4）患者沒有需要住院治療的并發(fā)癥或合并癥。在三級醫(yī)院就診的患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的，可以下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，同時(shí)按照三級醫(yī)院制定的二級預(yù)防方案進(jìn)行二級預(yù)防。備注：三級醫(yī)院的出院小結(jié)建議寫明是心源性/非心源性缺血性腦梗死或TIA、以及是否因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化性狹窄導(dǎo)致，血壓、血脂控制目標(biāo)、用藥療程、隨訪期限以及其他注意事項(xiàng)以便指導(dǎo)一級、二級醫(yī)院隨訪管理。（四）各級醫(yī)院的服務(wù)對象一級醫(yī)院（基層衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）服務(wù)對象：（1）基層首診工作，

47、初步識別腦梗死患者、予以急診初步處理并給予預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；（2）接診診斷明確、病情穩(wěn)定患者的慢性病延續(xù)服務(wù)（康復(fù)、護(hù)理服務(wù)）（3）區(qū)域內(nèi)人群腦梗死篩查、腦梗死患者或腦梗死高危患者健康管理。主要服務(wù)內(nèi)容：1、急性期腦梗死患者快速識別腦梗死癥狀及體征，進(jìn)行必要的處理并盡快聯(lián)系有條件的上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診以便接受血管再通治療，縮短患者院前延誤時(shí)間。做好院前急救和上轉(zhuǎn)病人基本措施：（1）采集有關(guān)病史，注意具有腦梗死危險(xiǎn)因素者（高血壓、糖尿病、心臟疾病、高血脂、頸動(dòng)脈狹窄、房顫），發(fā)病時(shí)間的信息尤其重要。（2）立即完善急診血糖、心電圖排除低血糖、心律失常。（3）監(jiān)測和維持生命體征，對危及患者生命的情況進(jìn)行初步處理

48、，腦梗死患者避免降壓治療，除非血壓高于200/110mmHg，如CT已經(jīng)明確為腦出血患者應(yīng)立即給予靜脈或口服降壓藥使血壓下降以減少腦出血進(jìn)展；保持呼吸道通暢，解開衣領(lǐng)，取出假牙，必要時(shí)吸痰，清除口腔嘔吐物或分泌物，必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度94。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持(氣管插管或切開)及輔助呼吸。無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 （4）建立靜脈通道（滴注生理鹽水），有條件的建立心電監(jiān)護(hù)。應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體；過度降低血壓；大量靜脈輸液。（5）聯(lián)系急救部門和上級醫(yī)院，填寫轉(zhuǎn)診卡，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至有急救條件的二級以上醫(yī)院?；杳曰颊邞?yīng)采取側(cè)臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)頭部免受振

49、動(dòng)。（6）經(jīng)過以上快速處理及評估后，需立即轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院或直接轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院治療。2、腦梗死康復(fù)患者：腦梗死急性期治療結(jié)束，各項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)基本正常的患者，僅存在輕度功能障礙。（即：患者Barthel指數(shù)評分60分以上，日常生活基本自理或已經(jīng)過三級醫(yī)院早期康復(fù)和二級醫(yī)院恢復(fù)期康復(fù)后患者康復(fù)治療效果已穩(wěn)定在一定水平，無明顯改善者。）社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級康復(fù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練。如患者功能恢復(fù)達(dá)到平臺(tái)期，可以對患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，使患者可以在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉以維持功能；如患者的功能仍有改善的空間，建議重新評價(jià)患者的功能，制定新的康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。3、腦梗死

50、患者一級、二級預(yù)防管理在轄區(qū)內(nèi)定期開展腦梗死知識的宣傳和普及工作，開展腦梗死風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估工作，在上級醫(yī)院制定的預(yù)防方案基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者用藥、取藥、化驗(yàn)檢查和危險(xiǎn)因素的控制，提高患者隨訪比例及危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率，通過規(guī)范化的二級預(yù)防管理，降低腦梗死復(fù)發(fā)率。腦梗死患者需要觀察和監(jiān)測的內(nèi)容：1、血糖、血壓達(dá)標(biāo)情況。2、使用他汀類降脂藥的患者，需定期監(jiān)測肝功能以及血脂中的LDL-C是否達(dá)標(biāo)，出現(xiàn)肌肉疼痛患者及時(shí)查心肌酶譜，如果監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)異常并排除其他影響因素，或出現(xiàn)指標(biāo)異常相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)減藥或停藥觀察（參考：肝酶超過3倍正常值上限，肌酶超過5倍正常值上限，應(yīng)停藥觀察）。3、使用華法林患者監(jiān)測

51、INR。4、抗血小板藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)。5、患者是否自行停用或改動(dòng)藥物?？h級醫(yī)院服務(wù)對象：（1）提供縣域內(nèi)腦梗死病人的搶救、轉(zhuǎn)診以及輕癥、病情相對穩(wěn)定的卒中患者治療服務(wù)，鼓勵(lì)縣級醫(yī)院常規(guī)開展腦梗死靜脈溶栓治療；（2）承接上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)腦梗死病人穩(wěn)定期康復(fù)治療服務(wù)；（3）負(fù)責(zé)下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及腦梗死門診隨訪患者的管理。主要服務(wù)內(nèi)容：對一級醫(yī)院電話預(yù)約轉(zhuǎn)診患者病情進(jìn)行初步了解，如認(rèn)為需要到三級醫(yī)院接受診療的直接聯(lián)系并指導(dǎo)其轉(zhuǎn)往適合的三級醫(yī)院。（1）對到達(dá)急診室的疑似腦梗死患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在15分鐘內(nèi)完成腦CT或MRI等基本評估并作出治療決定，是否需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院。（2）溶栓時(shí)間

52、窗內(nèi)NIHSS評分4分需要溶栓治療的患者給予靜脈溶栓治療。（3）不適合溶栓或溶栓時(shí)間窗外患者給予抗血小板及其他治療。（4）完善腦梗死危險(xiǎn)因素評估、制定詳細(xì)的預(yù)防方案。（5）康復(fù)治療。城市二級醫(yī)院服務(wù)對象：城市二級醫(yī)院不能提供腦梗死?？圃\療時(shí)分級診療技術(shù)規(guī)范參照上述一級醫(yī)院執(zhí)行。（1）基層首診工作，初步識別腦梗死患者、予以急診初步處理并給予預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；（2）接診診斷明確、病情穩(wěn)定患者的慢性病延續(xù)服務(wù)（康復(fù)、護(hù)理服務(wù)）；（3）區(qū)域內(nèi)人群腦梗死篩查、腦梗死患者或腦梗死高?；颊呓】倒芾?。能夠提供腦梗死?？圃\療服務(wù)的城市二級醫(yī)院（可參照縣級醫(yī)院執(zhí)行）：（1）提供區(qū)域內(nèi)腦梗死病人的搶救、轉(zhuǎn)診以及輕癥、病

53、情相對穩(wěn)定的卒中患者治療服務(wù)，鼓勵(lì)常規(guī)開展腦梗死靜脈溶栓治療；（2）承接上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)腦梗死病人穩(wěn)定期康復(fù)治療服務(wù)；（3）負(fù)責(zé)下級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)以及腦梗死門診隨訪患者的管理。城市三級醫(yī)院服務(wù)對象（主要承擔(dān)急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的專科或亞?？漆t(yī)療及康復(fù)服務(wù)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量控制）。鼓勵(lì)三級醫(yī)院建立有效運(yùn)行的腦梗死急診綠色通道，設(shè)立省、市級腦梗死診療中心并爭取建設(shè)成國家級腦梗死診療示范中心，在門診設(shè)立腦梗死專病門診進(jìn)行卒中精細(xì)化診療服務(wù)。鼓勵(lì)三級醫(yī)院開展有較高難度和風(fēng)險(xiǎn)的檢查和治療技術(shù)，提高接受靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈取栓、去骨瓣減壓（神經(jīng)外科手術(shù)處理）等治療的患者比例，從而降低

54、我省腦梗死患者殘疾率和死亡率。全面評估腦梗死危險(xiǎn)因素并制定腦梗死長期治療方案，指導(dǎo)一級或二級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)的治療和康復(fù)。三級醫(yī)院負(fù)責(zé)全省/市、轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制和腦梗死綜合救治水平的提升，鼓勵(lì)三級醫(yī)院定期舉辦省、市級腦梗死診療培訓(xùn)班，以不斷提高我省腦梗死救治水平。缺血性腦梗死常見并發(fā)癥：腦出血轉(zhuǎn)化、肺部及泌尿系感染、消化道出血、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能損害、褥瘡、深靜脈血栓、認(rèn)知與精神情緒障礙等，以上并發(fā)癥僅當(dāng)二級醫(yī)院不能處理時(shí)才考慮轉(zhuǎn)往三級醫(yī)院相應(yīng)科室治療。腦梗死的健康管理服務(wù)規(guī)范腦梗死健康管理的實(shí)質(zhì)是預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，最終實(shí)現(xiàn)腦梗死三級預(yù)防，這需要廣大醫(yī)務(wù)工作者及人民群眾相互協(xié)作、共同進(jìn)

55、行管理。醫(yī)務(wù)工作者需要深入人民群眾中開展腦梗死健康教育、普及腦梗死防治知識，其主要目的是： = 1 * GB3 讓人們了解腦梗死的嚴(yán)重危害，引起足夠的重視，主動(dòng)采取積極的預(yù)防措施； = 2 * GB3 宣傳腦梗死發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素并知道如何預(yù)防； = 3 * GB3 讓人們了解腦梗死的主要癥狀，以及應(yīng)該如何應(yīng)對； = 4 * GB3 提高腦梗死患者用藥的依從性，預(yù)防復(fù)發(fā)。（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行腦梗死健康管理1、宣傳腦梗死危險(xiǎn)因素及干預(yù)措施腦梗死危險(xiǎn)因素非常復(fù)雜，分為可干預(yù)和不可干預(yù)兩大類，參照下表：腦梗死的危險(xiǎn)因素不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素證據(jù)充分的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素證據(jù)不太充分或潛在的可干預(yù)危險(xiǎn)因素年齡高

56、血壓代謝綜合征性別吸煙酗酒低出生體重糖尿病藥物濫用種族差異心房纖顫口服避孕藥遺傳性因素其他心臟病變睡眠呼吸障礙血脂異常偏頭痛高同型半胱氨酸血癥脂蛋白（a）升高無癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄脂蛋白相關(guān)性磷脂酶鐮狀細(xì)胞病A2 升高絕經(jīng)后激素替代治療高凝狀態(tài)不合理飲食炎癥缺乏體育活動(dòng)感染肥胖及體內(nèi)脂肪分布2、腦梗死三級預(yù)防管理一級預(yù)防：指發(fā)病前預(yù)防。指導(dǎo)國民培養(yǎng)良好健康生活方式，預(yù)防危險(xiǎn)因素的產(chǎn)生；特別是針對腦梗死高危人群，通過早期改善不健康生活方式，及早控制危險(xiǎn)因素。二級預(yù)防：針對發(fā)生過一次或多次腦梗死的患者，探尋病因和控制可干預(yù)危險(xiǎn)因素，預(yù)防或降低腦梗死再發(fā)危險(xiǎn)。根據(jù)不同病因和發(fā)病機(jī)制制定出二級預(yù)防具體藥

57、物治療方案：1、高血壓動(dòng)脈硬化性腦梗塞二級預(yù)防用藥：1）降壓藥物；2）抗血小板藥物；3）他汀類藥物；4）合并糖尿病者使用降糖藥物。2、心源性腦梗塞二級預(yù)防用藥：1）降壓藥物；2）抗凝治療；3）他汀類藥物；4）合并糖尿病者使用降糖藥物。三級預(yù)防：針對腦梗死患者加強(qiáng)治療和康復(fù)護(hù)理，防止病情加重，預(yù)防或減輕殘疾，促進(jìn)功能恢復(fù)。3、腦梗死分級管理（1）對于一般人群可采用：發(fā)放宣傳材料，社區(qū)宣傳欄及健康講座等形式，將健康行為和信息傳遞給大眾。（2）對于腦梗死高危人群要進(jìn)行強(qiáng)化管理，分別按相關(guān)疾病防治管理手冊進(jìn)行干預(yù)，包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)。（3）對于腦梗死患者進(jìn)行二級預(yù)防，積極控制腦梗死原發(fā)疾病和社區(qū)

58、康復(fù)指導(dǎo)。4、腦梗死隨訪管理（1）非藥物治療：合理膳食、戒煙限酒、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、心理平衡指導(dǎo)；（2）功能評價(jià)：評估患者完成日常生活的能力，吞咽能力，語言能力，運(yùn)動(dòng)能力和期望達(dá)到的上述能力；（3）康復(fù)管理： 對已患腦梗死病人進(jìn)行健康教育，對腦梗死病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)；（4）認(rèn)知與情感障礙管理：評估患者有無卒中后認(rèn)知及情感障礙問題，并及時(shí)處理，改善預(yù)后。（5）按每季度進(jìn)行一次訪視，進(jìn)行健康指導(dǎo)和健康評價(jià)，每年四次。（二）腦梗死自我健康管理在學(xué)習(xí)了解腦梗死相關(guān)防治知識的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)積極控制腦梗死危險(xiǎn)因素、改變不良生活方式、實(shí)施有效的康復(fù)訓(xùn)練、按時(shí)按量服用腦梗死預(yù)防藥物、定期到醫(yī)院檢查和就診

59、咨詢。七、附件目錄（藥品）1、口服藥物一級、二級、三級醫(yī)院均需要具備并納入慢性病報(bào)銷范圍的藥物：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀/辛伐他汀/氟伐他汀/瑞舒伐他汀、華法林，以上藥物均需包括國產(chǎn)和進(jìn)口多種劑型以方便選擇。僅限三級醫(yī)院使用藥物（盡量納入醫(yī)保范圍）：雙嘧達(dá)莫、西洛他唑、利伐沙班、達(dá)比加群等。2、靜脈用藥物（僅限二級、三級醫(yī)院使用，僅限三級醫(yī)院能夠使用的藥物在括號中進(jìn)行備注）溶栓藥物：阿替普酶、尿激酶抗凝、抗血小板藥物：低分子肝素、奧扎格雷、巴曲酶注射液、替羅非班（三級醫(yī)院）清除氧自由基：依達(dá)拉奉、硫辛酸擴(kuò)容藥物：低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（三級）擴(kuò)張腦血管、改善腦循環(huán)藥物：前列地爾、桂哌

60、齊特、尼莫地平、法舒地爾等改善腦功能藥物：胞磷膽堿、腦蛋白水解物；奧拉西坦、神經(jīng)節(jié)苷酯、醒腦靜（后三種藥物可限制在三級醫(yī)院及部分二級醫(yī)院使用）等脫水降顱壓藥物：甘露醇、甘油果糖、呋塞米、托拉塞米等活血化瘀藥物：銀杏葉制劑（如銀杏達(dá)莫注射液、舒血寧）、丹參制劑、紅花（丹紅）、川芎嗪、三七制劑（血栓通）、葛根素、水蛭提取物（疏血通）、燈盞花素、燈盞細(xì)辛等（注：活血化瘀類中成藥作為輔助治療藥物，可在患者有經(jīng)濟(jì)條件的情況下配合使用）藥物主要不良反應(yīng)參照相關(guān)使用說明書，值得關(guān)注的是抗血小板藥物的消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，降脂藥的肝功能損害以及肌肉損害風(fēng)險(xiǎn)。備注：本指南中關(guān)于腦梗死分級康復(fù)診療流程和技術(shù)規(guī)范方面的內(nèi)