產(chǎn)品認(rèn)證申請(qǐng)書

1、GJC P5030-2003 A0版國(guó)建聯(lián)信認(rèn)證中心有限公司 第 PAGE 24 頁(yè) 共 22 頁(yè) 編編號(hào)：產(chǎn) 品 認(rèn) 證證 申 請(qǐng) 書書申請(qǐng)單位位 法定定代表人人通訊地址址 郵政政編碼 傳 真 電 傳傳 聯(lián) 系 人 辦辦公電話話 手 機(jī)填 表 人 辦辦公電話話 手 機(jī)填表日期期質(zhì)量責(zé)任任人（簽簽章）手 機(jī) 辦公電電話 （以下由由認(rèn)證機(jī)機(jī)構(gòu)填寫寫）收件日期期 受 理 人人 受理日期期 不 受 理理 通知發(fā)出出日期年年月日國(guó)建聯(lián)信信認(rèn)證中中心有限限公司制制填寫說(shuō)明1、申請(qǐng)請(qǐng)單位必必須是地地位明確確的法律律實(shí)體。2、申請(qǐng)請(qǐng)書用黑黑色碳素素筆填寫寫，所有有資料及及數(shù)據(jù)必必須準(zhǔn)確確且有據(jù)據(jù)可查。3、認(rèn)

2、證證申請(qǐng)書書應(yīng)在申申請(qǐng)時(shí)向向本機(jī)構(gòu)構(gòu)索取，以保證證獲得最最新的有有效版本本。4、本申申請(qǐng)書適適用于產(chǎn)產(chǎn)品認(rèn)證證申請(qǐng)單單位的申申請(qǐng)。5、申請(qǐng)請(qǐng)書欄目目?jī)?nèi)不夠夠填寫時(shí)時(shí)，可另另附頁(yè)。6、填寫寫前應(yīng)了了解本機(jī)機(jī)構(gòu)公開開文件中中有關(guān)要要求和本本申請(qǐng)書書各項(xiàng)內(nèi)內(nèi)容要求求。7、申請(qǐng)請(qǐng)書中第第1.111.3項(xiàng)項(xiàng)內(nèi)容是是受理申申請(qǐng)后簽簽訂合同同時(shí)雙方方應(yīng)確定定的認(rèn)證證范圍，需認(rèn)真真選擇。8、提交交本申請(qǐng)請(qǐng)書時(shí)，需同時(shí)時(shí)交付認(rèn)認(rèn)證申請(qǐng)請(qǐng)費(fèi)：產(chǎn)產(chǎn)品認(rèn)證證申請(qǐng)費(fèi)費(fèi)20000元整整。帳戶名稱稱：北京京國(guó)建聯(lián)聯(lián)信認(rèn)證證中心有有限公司司帳號(hào)號(hào)：0220000014409006611441187開 戶 行：北北京市工工商銀

3、行行百萬(wàn)莊莊分行 電話話：866-0110-88838862660/661/663傳真真：866-0110-88837709772 通訊地地址：中中國(guó)北京京海淀區(qū)區(qū)三里河河路111號(hào) 郵政編編碼：110088319、申請(qǐng)請(qǐng)水泥產(chǎn)產(chǎn)品認(rèn)證證時(shí)，還還需填寫寫附件11附件件6有關(guān)關(guān)內(nèi)容，申請(qǐng)其其他產(chǎn)品品認(rèn)證時(shí)時(shí)無(wú)須填填寫這些些附件。附件1：企業(yè)認(rèn)認(rèn)證產(chǎn)品品基本情情況附件2：工藝情情況附件3：質(zhì)量情情況統(tǒng)計(jì)計(jì)附件4：申請(qǐng)前前12個(gè)個(gè)月與指指定質(zhì)檢檢機(jī)構(gòu)對(duì)對(duì)比檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果（附檢驗(yàn)驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)對(duì)比檢驗(yàn)報(bào)告告復(fù)印件件）附件5：企業(yè)綜綜合情況況附件6：擴(kuò)大認(rèn)認(rèn)證（需需要時(shí)填填寫）申請(qǐng)單位位聲明國(guó)建聯(lián)信信認(rèn)證中中心有

4、限限公司：我受法定定代表人人委托，通讀并并熟悉貴貴中心公公開文件件的所有有條款，經(jīng)集體體討論決決定并作作出承諾諾，無(wú)條條件同意意接受其其中的規(guī)規(guī)則，始始終遵守守認(rèn)證的的有關(guān)規(guī)規(guī)定，履履行合同同，提供供評(píng)價(jià)所所需的信信息，現(xiàn)現(xiàn)向貴中中心提出出正式認(rèn)認(rèn)證申請(qǐng)請(qǐng)。本申請(qǐng)書書的所有有資料及及數(shù)據(jù)經(jīng)經(jīng)本人核核準(zhǔn)，保保證真實(shí)實(shí)準(zhǔn)確。 申請(qǐng)單單位代表表簽字 ：（單單位公章章） 年年 月 日1申請(qǐng)認(rèn)認(rèn)證范圍圍1.1申申請(qǐng)產(chǎn)品品認(rèn)證基基本情況況申請(qǐng)類別別：初次認(rèn)認(rèn)證 擴(kuò)大產(chǎn)產(chǎn)品 擴(kuò)大場(chǎng)場(chǎng)所申請(qǐng)認(rèn)證證產(chǎn)品名名稱 認(rèn)證產(chǎn)產(chǎn)品依據(jù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)注冊(cè)商標(biāo)標(biāo)名稱：生產(chǎn)場(chǎng)所所：其它場(chǎng)所所（多現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)認(rèn)證證時(shí)，請(qǐng)請(qǐng)分別列列出其他他場(chǎng)所

5、的的名稱和和詳細(xì)地地址，并并注明與與總部的的距離）：1.2擬擬申請(qǐng)實(shí)實(shí)施審核核的時(shí)間間預(yù)審核時(shí)時(shí)間（必必要時(shí)）： 年 月正式現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)審核時(shí)時(shí)間： 年年 月月1.3認(rèn)認(rèn)證審核核使用的的語(yǔ)言（對(duì)境內(nèi)內(nèi)組織的的審核一一律使用用漢語(yǔ)普普通話，有特殊殊情況時(shí)時(shí)請(qǐng)列出出）：說(shuō)明：以以上1.11.3各各項(xiàng)均以以合同約約定為準(zhǔn)準(zhǔn)。2、申請(qǐng)請(qǐng)認(rèn)證企企業(yè)簡(jiǎn)況況2.1 基本信信息企業(yè)總?cè)巳藬?shù)： 人 從事事認(rèn)證范范圍內(nèi)工工作的總總?cè)藬?shù)：人 設(shè)計(jì)規(guī)模模： 廠廠區(qū)面積積： 平平方米 作息時(shí)間間 夏季季：上午午 下午 冬季：上上午 下午午 2.2最最高管理理層、主主要質(zhì)量量責(zé)任部部門和綜綜合管理理部門負(fù)負(fù)責(zé)人及及質(zhì)檢部部門人

6、員員清單序姓名性別年齡所在部門門文化程度度職務(wù)、職職稱從事本工工作年限限123456789101112131415序姓名性別年齡所在部門門文化程度度職務(wù)、職職稱從事本工工作年限限16171819202122232425262728293031323334353637注：不夠夠填寫時(shí)時(shí)可另附附頁(yè)2.3正正在運(yùn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)的生產(chǎn)產(chǎn)崗位主主要生產(chǎn)產(chǎn)設(shè)備清清單（非非水泥產(chǎn)產(chǎn)品認(rèn)證證企業(yè)填填寫）設(shè)備名稱稱規(guī)格型號(hào)號(hào)數(shù)量產(chǎn)地制造年份份2.4質(zhì)質(zhì)檢崗位位主要檢檢測(cè)設(shè)備備清單設(shè)備名稱稱規(guī)格型號(hào)號(hào)數(shù)量產(chǎn)地制造年份份2.5產(chǎn)產(chǎn)品和/或管理理體系獲獲得其他他機(jī)構(gòu)認(rèn)認(rèn)證情況況發(fā)證機(jī)構(gòu)構(gòu)名稱認(rèn)證類別別證書編號(hào)號(hào)有效期限限申請(qǐng)企

7、業(yè)業(yè)申請(qǐng)時(shí)時(shí)需向本本機(jī)構(gòu)提提交的資資料清單單本申請(qǐng)書書一份；生產(chǎn)許可可證（有有生產(chǎn)許許可證要要求的行行業(yè)）復(fù)復(fù)印件；營(yíng)業(yè)執(zhí)照照復(fù)印件件；注冊(cè)商標(biāo)標(biāo)復(fù)印件件；相應(yīng)的產(chǎn)產(chǎn)品認(rèn)證證實(shí)施規(guī)規(guī)則要求求的質(zhì)量量保證文文件；組織機(jī)構(gòu)構(gòu)圖、工工藝流程程圖和過(guò)過(guò)程控制制指標(biāo)一一覽表；近兩年產(chǎn)產(chǎn)品送外外部檢驗(yàn)驗(yàn)機(jī)構(gòu)的的檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告復(fù)印印件（非非水泥產(chǎn)產(chǎn)品認(rèn)證證企業(yè)提提供）；近兩年國(guó)國(guó)家和/或地方方產(chǎn)品質(zhì)質(zhì)量監(jiān)督督抽查檢檢驗(yàn)報(bào)告告復(fù)印件件。注：申請(qǐng)請(qǐng)水泥產(chǎn)產(chǎn)品認(rèn)證證時(shí)，請(qǐng)請(qǐng)?zhí)峁└礁郊?至至附件66要求的的相關(guān)材材料。附件1、企業(yè)認(rèn)認(rèn)證產(chǎn)品品基本情情況出廠水泥泥合格率率從年起起連續(xù) 年1000%；出廠水泥泥富裕強(qiáng)強(qiáng)度合

8、格格率從年年起連續(xù)續(xù)年1000%。認(rèn)證產(chǎn)產(chǎn)品從年開始始生產(chǎn)。申請(qǐng)前兩兩年質(zhì)量量情況： 年項(xiàng)目 年年申請(qǐng)企業(yè)業(yè)水泥總總產(chǎn)量（萬(wàn)噸）申請(qǐng)認(rèn)證證產(chǎn)品品品種、強(qiáng)強(qiáng)度等級(jí)級(jí)申請(qǐng)認(rèn)證證產(chǎn)品出出廠總量量（萬(wàn)噸噸）申請(qǐng)認(rèn)證證產(chǎn)品一一等品率率（%）申請(qǐng)認(rèn)證證產(chǎn)品優(yōu)優(yōu)等品率率（%）水泥單包包凈重49kgg合格率率（%）水泥200包總重重10000kgg合格率率（%） 注：多品種種認(rèn)證時(shí)時(shí)，請(qǐng)分分別填寫寫，此頁(yè)頁(yè)可復(fù)印印。附件2：工藝情情況設(shè)計(jì)生產(chǎn)產(chǎn)能力：萬(wàn)噸熟熟料/年年 水泥實(shí)實(shí)際生產(chǎn)產(chǎn)能力：萬(wàn)噸/年窯型新型干法法窯/干干法及半半干法旋旋窯/濕濕法旋窯窯/機(jī)立立窯 規(guī)格、數(shù)數(shù)量:臺(tái)時(shí)產(chǎn)量量(t/h)申請(qǐng)認(rèn)證證產(chǎn)品

9、生生產(chǎn)地點(diǎn)點(diǎn)：生料磨及及選粉機(jī)機(jī)規(guī)格、數(shù)數(shù)量：臺(tái)時(shí)產(chǎn)量量(t/h)配料計(jì)量量裝置水泥磨及及選粉機(jī)機(jī)規(guī)格、數(shù)數(shù)量：臺(tái)時(shí)產(chǎn)量量(t/h)配料計(jì)量量裝置烘干機(jī)(烘干設(shè)設(shè)施)規(guī)格、數(shù)數(shù)量：臺(tái)時(shí)產(chǎn)量量(t/h)破碎機(jī)規(guī)格、數(shù)數(shù)量：一破：二破：臺(tái)時(shí)產(chǎn)量量(t/h)原料庫(kù)規(guī)格、個(gè)個(gè)數(shù)、容容量：均化設(shè)施施生料庫(kù)規(guī)格、個(gè)個(gè)數(shù)、容容量：均化設(shè)施施熟料庫(kù)規(guī)格、個(gè)個(gè)數(shù)、容容量：均化設(shè)施施水泥庫(kù)規(guī)格、個(gè)個(gè)數(shù)、容容量：均化設(shè)施施包裝機(jī)及及散裝裝裝置規(guī)格、數(shù)數(shù)量：臺(tái)時(shí)產(chǎn)量量(t/h)注：多場(chǎng)場(chǎng)所認(rèn)證證時(shí)，請(qǐng)請(qǐng)分別填填寫工藝藝情況，此頁(yè)可可復(fù)印。附件3：質(zhì)量情情況統(tǒng)計(jì)計(jì)主要過(guò)過(guò)程內(nèi)控控指標(biāo)完完成情況況旋窯序號(hào)項(xiàng) 目?jī)?nèi)控指標(biāo)標(biāo)

10、及波動(dòng)動(dòng)范圍內(nèi)控指標(biāo)標(biāo)合格率(%)申請(qǐng)前112個(gè)月月實(shí)際完完成數(shù)( 年 月月 年 月)12個(gè)月月平均值值月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月 月1 入窯生料料Tc(CaOO) 值值合格率率2入窯生料料水份合合格率3熟料飽和和系數(shù)合合格率4熟料硅酸酸率合格格率5熟料鋁氧氧率合格格率6熟料升重重合格率率7熟料中ff-CaaO合格格率8燃料灰分分合格率率9燃料揮發(fā)發(fā)份合格格率10燃料水分分合格率率11出磨水泥泥細(xì)度合合格率12出磨水泥泥SO33合格率率13水泥混合合材摻加加量合格格率14出磨水泥泥安定性性合格率率注：同時(shí)時(shí)申請(qǐng)通通用水泥泥和特種種（專用用）水泥泥認(rèn)證時(shí)時(shí)，特種種（專用用）水泥泥

11、可另附附頁(yè)。 立窯窯序號(hào)項(xiàng) 目?jī)?nèi)控指標(biāo)標(biāo)及波動(dòng)動(dòng)范圍內(nèi)控指標(biāo)標(biāo)合格率率(%)申請(qǐng)前112個(gè)月月實(shí)際完完成數(shù)( 年 月 年 月)12個(gè)月月平均值值月月月月月月月月月月月月1出磨生料料含煤量量合格率率2出磨生料料Tc(CaOO)值合格格率3出磨生料料 Fee2O3值合格格率4出磨生料料細(xì)度合合格率5入窯生料料Tc(CaOO)值合格格率6熟料f-CaOO合格率率7熟料燒失失量合格格率8熟料KHH值合格格率9熟料p值值合格率率10出磨水泥泥細(xì)度合合格率11出磨水泥泥SO33合格率率12水泥混合合材摻加加量合格格率13出磨水泥泥安定性性合格率率注：同時(shí)時(shí)申請(qǐng)通通用水泥泥和特種種（專用用）水泥泥認(rèn)證時(shí)時(shí)，

12、特種種（專用用）水泥泥可另附附頁(yè)。認(rèn)證產(chǎn)產(chǎn)品申請(qǐng)請(qǐng)前一年年度質(zhì)量量情況統(tǒng)統(tǒng)計(jì)年 認(rèn)認(rèn)證產(chǎn)品品品種、強(qiáng)度等等級(jí) 混合材材名稱 摻摻加量 (% ) 月編號(hào)個(gè)數(shù)數(shù)產(chǎn)量(噸)安定性細(xì)度(%)初凝時(shí):分終凝時(shí):分SO3(%)MgO33(%)燒失量/不溶物物(%)抗折Mppa抗壓Mppa28天抗抗壓強(qiáng)度度有關(guān)數(shù)數(shù)據(jù)3天28天3天28天最小值最大值標(biāo)準(zhǔn)偏差差(S)變異系數(shù)數(shù)(Cvv)123456789101112平均注： 編號(hào)數(shù)數(shù)、產(chǎn)量量不需要要平均，只需累累計(jì)總數(shù)數(shù)； 不同同認(rèn)證產(chǎn)產(chǎn)品品種種、強(qiáng)度度等級(jí)請(qǐng)請(qǐng)分別填填寫，此此頁(yè)可復(fù)復(fù)印。申請(qǐng)前前12個(gè)個(gè)月熟料料質(zhì)量統(tǒng)統(tǒng)計(jì)（從從填報(bào)之之月起往往前推算算12個(gè)個(gè)

13、月）年月比表面積積(m2/kg)細(xì)度(%)稠度(%)初凝時(shí):分終凝時(shí):分安定性合格率(%)抗壓強(qiáng)度度Mpaa抗折強(qiáng)度度Mpaa28天抗抗壓強(qiáng)度度標(biāo)準(zhǔn)偏差差(S)3天28天3天28天平均注： 同一窯窯型不同同規(guī)格的的產(chǎn)量可可加權(quán)計(jì)計(jì)算；不不同窯型型須分別別填寫； 產(chǎn)量量不需要要平均，只須累累計(jì)總數(shù)數(shù)。申請(qǐng)前112個(gè)月月熟料質(zhì)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)計(jì)（從填填報(bào)之月月起往前前推算112個(gè)月月）年月產(chǎn)量(噸噸)Fe2OO3AL2OO3CaOSiO22MgOSO3LOSSSf-CaaOKHKH-npC3SC2SC3AC4AFF升重平均注：同一一窯型不不同規(guī)格格的產(chǎn)量量加權(quán)計(jì)計(jì)算;不不同窯型型須分別別填寫。均勻性性試驗(yàn)

14、情情況均勻性試試驗(yàn)結(jié)果果一出廠編號(hào)號(hào) 品品種、強(qiáng)強(qiáng)度等級(jí)級(jí)分割樣試驗(yàn)日期稠度流動(dòng)度燒失量/不溶物(%)SOMgO(%)細(xì)度(%)安定性初凝時(shí):分終凝時(shí):分抗壓強(qiáng)度度(Mppa)抗折強(qiáng)度度(Mppa)3天28天3天28天12345678910平均28天抗抗壓強(qiáng)度度標(biāo)準(zhǔn)偏偏差S(Mpaa): 變變異系數(shù)數(shù)Cv(%):均勻性試試驗(yàn)結(jié)果果二出廠編號(hào)號(hào) 品品種、強(qiáng)強(qiáng)度等級(jí)級(jí)分割樣試驗(yàn)日期稠度流動(dòng)度燒失量/不溶物(%)SOMgO(%)細(xì)度(%)安定性初凝時(shí):分終凝時(shí):分抗壓強(qiáng)度度(Mppa)抗折強(qiáng)度度(Mppa)3天28天3天28天12345678910平均28天抗抗壓強(qiáng)度度標(biāo)準(zhǔn)偏偏差S(Mpaa): 變

15、變異系數(shù)數(shù)Cv(%):說(shuō)明：均均勻性試試驗(yàn)填申申請(qǐng)前四四次，并并包括一一次申請(qǐng)請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)產(chǎn)品。均勻性試試驗(yàn)結(jié)果果三出廠編號(hào)號(hào) 品品種、強(qiáng)強(qiáng)度等級(jí)級(jí)分割樣試驗(yàn)日期稠度流動(dòng)度燒失量/不溶物(%)SOMgO(%)細(xì)度(%)安定性初凝時(shí):分終凝時(shí):分抗壓強(qiáng)度度(Mppa)抗折強(qiáng)度度(Mppa)3天28天3天28天12345678910平均28天抗抗壓強(qiáng)度度標(biāo)準(zhǔn)偏偏差S(Mpaa): 變變異系數(shù)數(shù)Cv(%):均勻性試試驗(yàn)結(jié)果果四出廠編號(hào)號(hào) 品品種、強(qiáng)強(qiáng)度等級(jí)級(jí)分割樣試驗(yàn)日期稠度流動(dòng)度燒失量/不溶物(%)SOMgO(%)細(xì)度(%)安定性初凝時(shí):分終凝時(shí):分抗壓強(qiáng)度度(Mppa)抗折強(qiáng)度度(Mppa)3天28

16、天3天28天12345678910平均28天抗抗壓強(qiáng)度度標(biāo)準(zhǔn)偏偏差S(Mpaa): 變變異系數(shù)數(shù)Cv(%):說(shuō)明：均均勻性試試驗(yàn)填申申請(qǐng)前四四次，并并包括一一次申請(qǐng)請(qǐng)認(rèn)證產(chǎn)產(chǎn)品。附件4：申請(qǐng)前前12個(gè)個(gè)月與指指定質(zhì)檢檢機(jī)構(gòu)對(duì)對(duì)比檢驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果（附檢驗(yàn)驗(yàn)機(jī)構(gòu)對(duì)對(duì)比檢驗(yàn)驗(yàn)報(bào)告復(fù)復(fù)印件）生產(chǎn)日期送樣日期品種強(qiáng)度等級(jí)級(jí)出廠編號(hào)成型日期檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)抗壓(MMpa)抗折(MMpa)3天28天3天28天企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差企業(yè)誤差說(shuō)明:誤誤差一欄欄用保留留小數(shù)點(diǎn)點(diǎn)后一位位。附件5：企業(yè)綜綜合情況況人員情況況企業(yè)在職職人數(shù): 名名 生產(chǎn)線在在職人數(shù)數(shù)

17、: 名有技術(shù)職職稱人數(shù)數(shù): 名工程技術(shù)術(shù)人員-名名高工: 名工程師: 名名助工: 名技術(shù)員: 名主要原材材料產(chǎn)地地及到廠廠價(jià)格(元/噸噸)名稱石灰石粘土鐵粉石膏螢石混合材煤電產(chǎn)地價(jià)格(元元/噸)水泥名稱稱出廠水泥泥生產(chǎn)成成本(元/噸噸)出廠水泥泥售價(jià) (元/噸)包裝袋名名稱及價(jià)價(jià)格(元/個(gè)個(gè))全年散裝裝水泥占占總銷售售: %出口水泥泥名稱出口量(萬(wàn)噸) :售價(jià)(元元/噸):出廠熟料料情況:外購(gòu)數(shù)量量情況:主要銷售售地點(diǎn):技術(shù)經(jīng)濟(jì)濟(jì)指標(biāo)及及利稅額額熟料標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)煤耗(公斤/噸):水泥綜合合電耗(度/噸噸):全員勞動(dòng)動(dòng)生產(chǎn)率率(噸/人.年年):全年完成成產(chǎn)值(萬(wàn)元:)上交利潤(rùn)潤(rùn)(萬(wàn)元元: )上交稅金金(萬(wàn)元元):企業(yè)技術(shù)術(shù)改造、擴(kuò)建和和治理方方面的規(guī)規(guī)劃附件6：擴(kuò)大認(rèn)認(rèn)證（需需要時(shí)填填寫）擴(kuò)大項(xiàng)目目擴(kuò)大產(chǎn)品品品種、強(qiáng)度等等級(jí)：生產(chǎn)地產(chǎn)品異地通訊訊地址：原生產(chǎn)場(chǎng)場(chǎng)所異地原生產(chǎn)場(chǎng)場(chǎng)所不同同產(chǎn)品異地同產(chǎn)產(chǎn)品郵政編碼碼： 電電話：是否否是否否是否否是否否聯(lián)系人：擴(kuò)大工藝藝設(shè)備及及設(shè)施情情況生料磨： 窯窯： 水水泥磨：包裝機(jī)： 烘干干設(shè)施：擴(kuò)大生產(chǎn)產(chǎn)地、擴(kuò)擴(kuò)大產(chǎn)品品生產(chǎn)場(chǎng)場(chǎng)所與原原獲證單單位相距距 km擴(kuò)大單位位基本情情況：11、與原原單位（是否）同同一個(gè)法法人，（是否）同同