麻醉科評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)-電子版.總結(jié)

1、吳玉龍 鄭慶義 李丹評(píng)審內(nèi)容及要求評(píng)審細(xì)則準(zhǔn)備材料臺(tái)賬目錄第四章4.7 .1 實(shí)行 麻醉 醫(yī)師 資格 分級(jí) 授權(quán) 管理 制度 與規(guī) 范， 有定 期能 力評(píng) 價(jià)與 再授 權(quán)的 機(jī) 制.4 . 7 . 1 . 1 實(shí)行麻醉醫(yī) 師資格分級(jí) 授權(quán)管理，并 有明確的制 度.【C】有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度上麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)U獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專 4 .麻醉醫(yī)師知曉率100%。3程序。幣，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符.化技術(shù)職務(wù)任職資格。分級(jí)授權(quán)管理制度 是核心各位麻醉醫(yī)師資格 與授權(quán)（表格式）各位麻醉醫(yī)師技術(shù) 資格證書復(fù)印件1 麻醉醫(yī)師資格分 級(jí)授權(quán)管理制度 2各級(jí)

2、麻醉醫(yī)師資格 與權(quán)限3.各級(jí)麻醉醫(yī)師技術(shù) 職務(wù)【B】符合C,并主管部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋處理?！続】符合B,并麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況.4 .7 .1 .2 對(duì)麻醉醫(yī)師有 定期執(zhí)業(yè)能 力評(píng)價(jià)和再 授權(quán)制度.【C】1 .有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。2 .麻醉醫(yī)師均能知曉.1。各位麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè) 能力評(píng)價(jià)表:合格學(xué) 歷，年資，職稱，技術(shù) 專長(zhǎng)1麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力 評(píng)價(jià)【B】符合C,并有麻醉醫(yī)幣定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料.【A】符合”B”,并公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。4.7 . 1 . 3麻醉醫(yī)師經(jīng) 過嚴(yán)格的專 業(yè)

3、理論和技 能匕培訓(xùn)，完成 繼續(xù)教育?！綜】1 .麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和才 2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程土 及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。支能培訓(xùn)，考核合格。奇川，能熟練掌握。跟蹤最新指南，1。理論培訓(xùn)班：名稱、 參加醫(yī)師名單2。技能培訓(xùn)班名稱（選 拔進(jìn)修），參加醫(yī)師名 單3。心肺腦復(fù)蘇指南及 具體內(nèi)容麻醉醫(yī)師專業(yè)理論 培訓(xùn)情況（在收藏夾）2。麻醉醫(yī)師技術(shù)培 訓(xùn)情況3心肺腦復(fù)蘇流程培 訓(xùn)情況【B】符合C,并麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新.【A】符合B,并 麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率290%。4 . 7 . 1 . 4手術(shù)麻醉人 員配置合理?！綜】.人員配置合理,基本滿足臨床需要

4、。.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。麻醉科人員材料表 （包括姓名、年齡、學(xué) 歷、職稱）各級(jí)醫(yī)師崗位職責(zé) 具體內(nèi)容科主任及護(hù)士長(zhǎng)技 術(shù)職務(wù)證書及復(fù)印件麻醉科人員材料表各級(jí)醫(yī)師崗位職 責(zé)科主任及護(hù)士長(zhǎng)技 術(shù)職務(wù)【B】符合C,并1 .麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)壬職資格?！続】符合B,并.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例2:1。.手術(shù)室護(hù)理人員人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例2.5:1。3.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。梅瓊 陳改煒4 .s2患者評(píng)度，訂方/有 險(xiǎn) 結(jié) 果記 病 中4 . 有 前! 和 論，7.2.1 患

5、者麻醉 病情評(píng)估【C】1 .有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：(1)明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。(2 )手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。術(shù)刖麻醉準(zhǔn)備。對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行 綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn) 行麻醉前討論。1。麻醉刖評(píng)估制度 具體內(nèi)容2。麻醉前討論制度 (附：13年麻醉前 討論病例臺(tái)賬)3。麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1。麻醉刖評(píng)估制 度麻醉前訪視制度麻 制,醉刖討 度?！綛】符合“C”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢杳、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。4.7.2.2 有資質(zhì) 權(quán)

6、的麻 師進(jìn)行【C】1 .由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。2.麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問 題與對(duì)策等。3 .根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備.1。麻醉刖小結(jié)制度(附:麻醉前小 結(jié)單入病歷)2。麻醉前各項(xiàng)準(zhǔn)備 制度(具體)3。各種預(yù)案(如入 困難氣道處理)1 IJ-4-ittiMan / |，士生 11和: 醉 麻 估 醉授醫(yī)14.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí) 醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。麻醉前小結(jié)制度2。麻醉前準(zhǔn)備制 度醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng) ,制定麻 計(jì)劃.【B】符合“C,并1 .科室對(duì)變更麻醉方案的病例

7、進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn) 措施?！続】符合“B”，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。王桂蘭 陳康 何孟秋4 .7 .4 執(zhí) 行 手 術(shù) 安 全 核 查， 實(shí) 施 麻 醉 操 作 的 全 過 程 必 須 記 錄 于 病 歷/ 麻 醉 單 中。4.7.4.1 執(zhí)行手術(shù)安 全核查，麻 醉的全過程 在病歷/麻 醉單上得到 充分體現(xiàn)。【C】.按照規(guī)定,執(zhí)行手術(shù)安全核查。.按規(guī)定內(nèi)容書與麻醉單。.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得至II充分體現(xiàn)。1 手術(shù)安全核查表附麻醉單1份3。手術(shù)室病人安全 核查規(guī)范流程1。手術(shù)室安全核 查制度公麻醉單填

8、寫制 度【B】符合“C”，并1 .科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。2.主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并.麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。4.7.4.2 有麻醉過程 中的意外與 并發(fā)癥處理 規(guī)范?！綜】.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。有及時(shí)報(bào)告的流程。處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。(3 )處理過程記錄于病歷/麻醉單中.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%.3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位【B】符合“C,并主管部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題 討

9、論，定期自杳、分析、整改。處理規(guī)范與流程 具體內(nèi)容強(qiáng)調(diào)及時(shí)識(shí)別各種并發(fā)癥與意 外的防治措施1。并發(fā)癥及意外 處理規(guī)范與流程【A】符合“B”，并。有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效.4.7.4.3 有麻醉效果 評(píng)定。【C】有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程.【B】符合“C,并科宰能耕對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”,并 麻醉效果優(yōu)良率高。蔡紹平 賈玲4.7 .54 . 7 . 5 . 1 麻醉后復(fù)蘇【C】1 .麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比 1 : 3.1麻醉復(fù)蘇室各種制.度1。麻醉復(fù)蘇室制度 及流程王億順麻后蘇，理施 ,施范全監(jiān)，錄 有醉復(fù)室管措到位實(shí)規(guī)的程測(cè)記麻室合

10、理配置， 管理措施到 位。（）麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻 醉醫(yī)師。復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù) 蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。2。麻醉復(fù)蘇室工作流 程麻醉復(fù)蘇室登記本麻醉復(fù)蘇室人員情 況5。麻醉復(fù)蘇室硬件配 備2。麻醉復(fù)蘇室配置 情況【B】符合C,并1 .對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。【A】符合B”，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。4 . 7 . 5 . 2 有麻醉復(fù)蘇 室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與 流程.（）【C】1 .有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程

11、。2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3 .轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄 在病歷中。有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。1。轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容2。轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)具體內(nèi)容3。Steward評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4。麻醉復(fù)蘇室記錄單1。麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入 標(biāo)準(zhǔn)2。麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)出 標(biāo)準(zhǔn)3。病人進(jìn)出麻醉復(fù)蘇 室流程【B】符合C,并1 .科室定期自查、分析、整改.2.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合B”,并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整病歷記錄完整率100%。4 . 7 . 6 . 1 建立術(shù)后、慢 性疼痛、癌痛

12、 患者的鎮(zhèn)痛 治療管理的 規(guī)范與流程， 能有效地執(zhí) 行?！綜】1 .有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛冶療規(guī)范。2.對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果 正確評(píng)價(jià)，有記錄。.相關(guān)器材與藥品使用合理.1 .術(shù)后鎮(zhèn)痛制度與規(guī) 范具體內(nèi)容術(shù)后疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄單術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物 配方1。術(shù)后鎮(zhèn)痛制度與 規(guī)范2。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng) 價(jià)標(biāo)準(zhǔn)【B】符合C,并.科室定期自查、分析、整改。.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合B,并 持續(xù)改進(jìn)有成效.李勝 胡師施4.7 .3 患者 麻醉 前的4 . 7 . 3 . 1 履行

13、麻醉知 情同意?！綜】有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制 度.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處 和其他可供詵擇的方案。1 .麻醉刖知情同意書 的具體內(nèi)容（需患者或 委托人簽名）1.麻醉前知情同意制 度知情 同 意， 包括 治療 風(fēng) 險(xiǎn)、 優(yōu)點(diǎn) 及其 他可 能的 選 擇。3 .簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中.【B】符合C,并針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！続】符合B”，并1.患者對(duì)知1情同意內(nèi)容充分理解。2 .知情同意書內(nèi)容完整性100%。4.7 .7 建立 麻醉 科與 手術(shù) 科室 和輸 血科 的有 效溝 通

14、， 積極 開展 自體 輸 血， 嚴(yán)格 掌握 術(shù)中 輸血4 . 7 . 7 . 1 建立麻醉科 與手術(shù)科室 和輸血科的 有效溝通,嚴(yán) 格掌握術(shù)中 輸血適應(yīng)癥， 合理、安全輸 血。【C】.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征.有麻醉科與輸血科溝通的流程。.積極開展自體輸血.4.有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。5 .相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流律并嚴(yán)格執(zhí)行。1。制度與流程具體內(nèi) 容2。輸血指征指南3。麻醉科與輸血科溝 通流程的具體內(nèi)容4。自體輸血：急性擴(kuò) 容血液稀釋技術(shù)說明、 病例、成果及證書手術(shù)期間用血制度 及流程手術(shù)期間輸血指征麻醉科與輸血科 溝通流程開展自體輸血情況【B】符合C

15、,并.麻醉科與與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合 理、安全。.科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。3.主管部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題，及時(shí)整改?！続】符合B,并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)295%。廖林 李應(yīng)清 王靠4 . 7 .8科 主任、 護(hù)士 長(zhǎng)與 具備 資質(zhì) 的人 員組 成的 質(zhì)量 與安 全管 理團(tuán) 隊(duì)，能 用麻 醉工 作質(zhì) 量和 安全 管理 制度、 規(guī)章、 l_J_|/-A-岡位 職責(zé)、 各類 麻醉 技術(shù) 操作 規(guī)程、 質(zhì)量 與安4.7 . 8 . 1 由科主任、 護(hù)士長(zhǎng)與具 備資質(zhì)的人 員組成質(zhì)量 與安全管理 小組，開展 質(zhì)量與安全

16、 管理。【C】.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組， 負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī).3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。質(zhì)控小組工作內(nèi) 容及職責(zé)制度人員構(gòu)成情況(表 格)質(zhì)控小組活動(dòng)登 記，質(zhì)控工作計(jì)劃 及記錄檢查反饋臺(tái)賬藥品管理制度(具 體)質(zhì)控小組工作內(nèi) 容質(zhì)控小組人員名 單質(zhì)控小組活動(dòng)情 況各項(xiàng)診療常規(guī)與 操作規(guī)范質(zhì)控檢查反饋 情況藥品管理制度【B】符合“C,并1 .質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分 析，有整改措施。(1 )術(shù)后隨訪制度.(2 )麻醉不良事件尢責(zé)上報(bào)制度。(3)手術(shù)安

17、全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。(4 )麻醉藥品管理制度。2.主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋?！続】符合“B,并 持續(xù)改進(jìn)有成效。4.7 . 8 . 2 開展質(zhì)量與 安全管理培 訓(xùn)?！綜】.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃 并實(shí)施.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī) 范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循.1.培訓(xùn)計(jì)劃具體內(nèi) 容2參加質(zhì)控學(xué)術(shù)活 動(dòng)情況。3核心制度4。各項(xiàng)常規(guī)與指南1。麻醉科質(zhì)量與 安全培訓(xùn)計(jì)劃【B】符合“C”，并1 .對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)等進(jìn)行檢查落實(shí)。2.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。【A】符合“B

18、”，并 培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。全指 標(biāo)來 確保 患者 麻醉 安全， 定期 評(píng)價(jià) 服務(wù) 質(zhì)量， 促進(jìn) 持續(xù) 改進(jìn).4.7 . 8 . 3 定期開展麻 醉質(zhì)量評(píng) 價(jià)?！綜】.定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。.運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。3.將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與 評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。4 .定期評(píng)價(jià)手術(shù)安全核杳與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制1度”的執(zhí)行情況.醫(yī)務(wù)科質(zhì)控反饋 情況省質(zhì)控部門質(zhì)控 反饋麻醉并發(fā)癥發(fā)生 情況并評(píng)估院省質(zhì)控部門反 饋情況2。質(zhì)控關(guān)鍵指標(biāo)【B】符合“C”，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問題采取改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高.4.7 .8.4 建立麻醉質(zhì) 量管理數(shù)據(jù) 庫(kù).【C】.建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)。.麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。(1)麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。 (2 )嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉 復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評(píng)分大于4分的例數(shù)等。(3 )各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛(PCA).1.麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)， 質(zhì)量與安全相關(guān)的 的數(shù)據(jù)，質(zhì)控報(bào)表 2.Steward評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)附:PACU記錄單 3。術(shù)后鎮(zhèn)痛記錄單 附：疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.麻醉