食管鱗癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識(全文)

1、最新：食管鱗癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識（最全版）摘要外科手術(shù)是食管鱗癌最重要的治療手段之一，術(shù)后隨訪是早期發(fā)現(xiàn)和治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的有效方法，可提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。本共識旨在完善我國的食管鱗癌術(shù)后隨訪方案，為規(guī)范隨訪提供參考，進一步提高我國食管癌規(guī)范化診療水平。正文根據(jù)世界衛(wèi)生組織（，）最新公布的全球癌癥數(shù)據(jù)，食管癌的發(fā)病率居所有惡性腫瘤第位，死亡率居第位，而在我國，食管癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤第位，死亡率居第位。我國食管癌的主要病理類型為鱗狀細胞癌（鱗癌），術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不佳的主要原因。因此，食管鱗癌術(shù)后隨訪監(jiān)測非常重要，可早期發(fā)現(xiàn)和治療腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后。然而

2、，目前對食管鱗癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式及相應(yīng)隨訪策略的探討仍然較少，國內(nèi)外對于食管鱗癌術(shù)后隨訪（包括隨訪頻率和采用的檢查方法）還沒有達成共識。因此，有必要討論和形成“食管鱗癌術(shù)后隨訪中國胸外科專家共識”，以完善食管鱗癌術(shù)后隨訪方案，進一步提高我國食管鱗癌規(guī)范化診療水平。參與該共識討論和審核的專家都具有豐富的理論知識和臨床實踐經(jīng)驗，保證了該共識的參考價值。方法與證據(jù)檢索、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以及指南、指南、指南等，分析近年來（年月年月）的相關(guān)文獻和研究資料，并結(jié)合國際現(xiàn)行臨床指南制定本共識，旨在為規(guī)范我國食管鱗癌術(shù)后隨訪策略提供參考。本共識經(jīng)參與專家輪會議討論修訂后最終定稿。隨訪策略適用人群根治性手術(shù)術(shù)后經(jīng)

3、病理診斷為食管鱗癌患者。隨訪方案病史問診及體格檢查是疾病診療的基本要求，也是食管鱗癌患者術(shù)后復(fù)查隨訪的基本要求，有助于系統(tǒng)了解患者病情及初步發(fā)現(xiàn)是否有復(fù)發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等變化。腫瘤標志物能有效地反映食管腫瘤的增殖情況，可用來輔助判斷腫瘤的發(fā)生、復(fù)發(fā)或治療后療效的評價，便于對復(fù)發(fā)進行監(jiān)測，故推薦患者每次隨訪均進行腫瘤標志物復(fù)查監(jiān)測。是最常用的臨床影像學(xué)復(fù)查手段，各大指南均推薦術(shù)后患者進行胸部增強復(fù)查。吻合口、區(qū)域淋巴結(jié)作為復(fù)發(fā)的高發(fā)部位，應(yīng)作為復(fù)查重點監(jiān)測。近年來，食管癌伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移的患者有增多趨勢，可能是因為顱腦磁共振成像（，）的使用較前廣泛，其檢測極小病變的能力優(yōu)于顱腦，故顱腦檢查以增強磁共振

4、為佳。全身正電子發(fā)射斷層掃描計算機斷層掃描（，）檢查在無癥狀復(fù)發(fā)病灶診斷上有較高的敏感度及特異性。因此全身檢查方案包含兩種方式：胸、腹、顱腦、骨骼逐項檢查，或全身檢查，可根據(jù)患者病情、意愿、經(jīng)濟能力等做出選擇。若影像學(xué)等無創(chuàng)檢查考慮復(fù)發(fā)，則建議行有創(chuàng)檢查如內(nèi)鏡超聲（，）、經(jīng)皮穿刺活檢、淋巴結(jié)活檢及淺表腫物活檢、體腔積液細胞學(xué)檢查、胸腔鏡、縱隔鏡等，進一步獲取病理診斷，以排除不同時間多起源性食管鱗癌和其它器官雙重癌癥，。各分類患者術(shù)后隨訪建議目前，手術(shù)是食管鱗癌的主要治療方式之一，術(shù)后根據(jù)其分期、高危因素等綜合制定具體的治療方案，而不同分期的差異及其治療方案對術(shù)后復(fù)發(fā)模式均存在一定的影響。本共識

5、根據(jù)不同的分期和治療方案分別闡述相應(yīng)的隨訪策略，見表、表。表食管鱗癌術(shù)后隨訪方案全身方案的選擇有全身或全身分開復(fù)查，應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟情況、意愿等因素；：癌胚抗原（）；：癌抗原（）；：癌抗原（）；：癌抗原（）；：鱗狀細胞癌抗原（）；：磁共振成像（）；：正電子發(fā)射斷層掃描計算機斷層掃描（）各類根治性術(shù)后患者的隨訪建議各類隨訪病情變化或必要時可加做方案對于食管鱗癌，現(xiàn)行的兩類治療方案分別為內(nèi)鏡下切除（，）和食管切除術(shù)。具體選擇時應(yīng)考慮以下因素：腫瘤侵襲食管壁的深度、病灶大小、有無淋巴血管侵犯、組織學(xué)分化分級，結(jié)合更全面的亞臨床分期、患者的意愿以及身體狀況和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，選擇消融或手術(shù)治療。（內(nèi)鏡下

6、切除消融）目前關(guān)于食管癌后復(fù)發(fā)模式研究甚少，缺乏與食管切除術(shù)進行對比的隨機試驗，且報道后長期隨訪數(shù)據(jù)的研究也較為有限。等回顧性分析了年例接受治療的早期食管癌患者，其中包括例食管鱗癌患者例侵犯上皮層或固有層、例侵犯黏膜肌層和例侵犯黏膜下層，中位隨訪個月，結(jié)果顯示年總生存率分別為上皮層固有層，黏膜肌層和黏膜下層。等回顧性納入了例食管患者，病理類型為高度異型增生（）或黏膜內(nèi)腺癌（），均接受了。平均隨訪個月時，患者的完全緩解率為（）。僅的患者因內(nèi)鏡治療失敗或復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)治療。而一項來自日本的研究顯示，鱗癌患者的年累積復(fù)發(fā)率顯著高于腺癌患者（，）。研究者指出，與食管腺癌患者相比，食管鱗癌患者在治療

7、后可能需要更嚴密的隨訪。推薦：對行內(nèi)鏡下切除消融的食管鱗癌患者，（）術(shù)后第年：每個月隨訪次，方案；（）術(shù)后年：每個月隨訪次，方案；（）此后每年隨訪次，方案。（食管切除）盡管沒有可供參考的隨機試驗，但現(xiàn)有證據(jù)表明，經(jīng)過適當篩選的早期食管鱗癌（病變局限于黏膜層）患者接受治療的長期結(jié)局與手術(shù)治療相似，并發(fā)癥更少，但部分研究顯示治療的復(fù)發(fā)率更高。一項回顧性隊列研究納入例病變局限于黏膜層的淺表性食管癌患者，比較了治療與食管切除后的臨床結(jié)局，其中例患者接受食管切除治療，例接受并聯(lián)合氬氣刀治療殘存的非異型增生食管。中位隨訪年時，治療后總體復(fù)發(fā)率為，而接受手術(shù)治療的患者未見復(fù)發(fā)表現(xiàn)。一項研究通過美國國立癌癥研

8、究所的（，）數(shù)據(jù)庫，獲取了年間登記的例診斷為或期非鱗狀及鱗狀細胞食管癌的患者，其中例患者（）進行了內(nèi)鏡治療（的患者僅接受治療），其余患者（）進行了手術(shù)切除。在比例風險模型中，內(nèi)鏡治療組食管癌特異性死亡率與手術(shù)治療組的相對風險（，）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，（，），。目前對（食管切除）的復(fù)發(fā)模式研究甚少，基于臨床上食管切除術(shù)后復(fù)發(fā)頻率較低，建議患者每年進行次常規(guī)全身健康查體加胃鏡檢查。推薦：對行食管切除的食管鱗癌患者，每年隨訪次，全身健康查體胃鏡。、（新輔助放射治療和化學(xué)治療手術(shù)）一些臨床研究和分析顯示，術(shù)前同步放射治療和化學(xué)治療（放化療）患者的生存情況比單純局部治療者更好，潛在可切除的或淋巴結(jié)陽性的局

9、限胸段食管癌一般首選術(shù)前同步放化療，其中荷蘭試驗和中國研究是最重要的兩項臨床研究。荷蘭試驗：年，該試驗納入了例臨床分期為和（第版分期）潛在可手術(shù)切除的食管癌或胃食管結(jié)合部（）癌患者，研究者將患者隨機分配至新輔助放化療手術(shù)組或單純手術(shù)組，新輔助放化療手術(shù)組患者接受紫杉醇每周卡鉑同步放射治療（放療）（總劑量，周完成），隨后接受手術(shù)治療。結(jié)果顯示：在中位隨訪個月（最短隨訪個月）時，新輔助放化療手術(shù)組的總體復(fù)發(fā)率為，主要的局部復(fù)發(fā)包括：吻合口，縱隔淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)為，腹部淋巴結(jié)，主動脈旁為，腹膜；而血行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率為。中位隨訪至個月時，新輔助放化療手術(shù)組患者中位總生存期（，）為個月，而在食管鱗癌亞組

10、中則為個月。中國研究：年，該研究納入了例潛在可手術(shù)切除的食管鱗癌患者，臨床分期為，隨機分為新輔助放化療手術(shù)以及單純手術(shù)組。在新輔助放化療手術(shù)組，患者接受長春瑞濱（、）順鉑（）或（、）靜脈注射，每周次，共兩個周期，同時接受總放射劑量，每周，完成。結(jié)果顯示新輔助放化療手術(shù)組術(shù)后病理完全緩解率為，并獲得了更好的（個月個月）以及無病生存期（，）（個月個月）。中位隨訪個月后，新輔助放化療手術(shù)組中有患者復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)占，單純遠處復(fù)發(fā)占，局部和遠處同時復(fù)發(fā)占。其中吻合口復(fù)發(fā)占，區(qū)域淋巴結(jié)占，鎖骨上淋巴結(jié)，主動脈旁，肺轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移，胸膜轉(zhuǎn)移，腎上腺轉(zhuǎn)移。表總結(jié)了國內(nèi)外研究新輔助放化療手術(shù)食管癌

11、患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，可見在較大樣本臨床研究中如中國、荷蘭研究中，中位約為年，即大多數(shù)患者復(fù)發(fā)主要集中于手術(shù)后的前年。故本共識推薦第年需更嚴密的復(fù)查，以便及時檢出復(fù)發(fā)病灶。上述研究亦提示術(shù)后腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移發(fā)生概率均較低，故推薦包含頭顱、全身骨頭的全身方案每年進行次即可。各項新輔助放化療手術(shù)研究中患者術(shù)后復(fù)發(fā)模式（）“”表示研究中未統(tǒng)計；：主動脈旁，鎖骨上；：胸膜，腎上腺；：主動脈旁，腹膜；：殘胃，非區(qū)域淋巴結(jié)；：腎，胸膜，腹膜，腎上腺，皮下，胸壁；區(qū)域淋巴結(jié)；局部復(fù)發(fā)率；遠處復(fù)發(fā)率推薦：對行新輔助放化療手術(shù)的、食管鱗癌患者，（）第年，每個月隨訪次，每年第個個月方案，每年第個個月方案；（）第年后

12、，每年隨訪次，方案。、（手術(shù)輔助化學(xué)治療放射治療和化學(xué)治療）指南推薦對于腫瘤完全切除、病理分期或期食管癌患者，無論淋巴結(jié)是否陽性，如果未接受新輔助治療，則需行術(shù)后輔助治療以改善結(jié)局，對一些病理分期為的高風險患者亦建議行術(shù)后輔助治療。一項回顧性研究比較了下述兩組患者的結(jié)局：一組例單純食管切除術(shù)后、淋巴結(jié)陽性、接受了術(shù)后放化療（同步或序貫放療順鉑表柔比星），另一組例類似患者術(shù)后未接受進一步治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后治療組的局部復(fù)發(fā)率更低（），中位更長（個月個月）。其中手術(shù)術(shù)后放化療組中患者吻合口復(fù)發(fā)率為，縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為，遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中肝轉(zhuǎn)移為，骨轉(zhuǎn)移為，腦轉(zhuǎn)移為，肺胸膜轉(zhuǎn)移占。日本一項試驗（）顯示了新

13、輔助化學(xué)治療（化療）較術(shù)后輔助化療的優(yōu)勢：例臨床期或期的胸段食管鱗癌患者被隨機分配至術(shù)前或術(shù)后輔助化療組，接受每周期、共周期的順鉑（，）（，、）治療。結(jié)果顯示術(shù)前化療組的年無進展生存率顯著更高（），故而相對于新輔助放化療后手術(shù)的患者，選擇手術(shù)輔助放化療的患者，治療后需要更嚴密的隨訪。日本另外一項研究（）納入了例患者，隨機分為手術(shù)輔助化療以及單純手術(shù)組。結(jié)果顯示手術(shù)輔助化療組的年無進展生存率為，而單純手術(shù)組為，且在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移亞組中差異顯著。在隨訪中觀察到手術(shù)輔助化療組縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占，頸部淋巴結(jié)占，腹部淋巴結(jié)占，遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中肺轉(zhuǎn)移占，肝轉(zhuǎn)移占，骨轉(zhuǎn)移占，其它遠處轉(zhuǎn)移占。表總結(jié)了國內(nèi)外研究中手術(shù)

14、術(shù)后輔助（放）化療食管癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位。依據(jù)研究，手術(shù)輔助化療患者比新輔助手術(shù)患者的中位無進展生存期（，）更短，約為年，故本共識推薦手術(shù)輔助（放）化療患者在第年內(nèi)需更密切的復(fù)查。各項手術(shù)術(shù)后輔助（放）化療研究中患者術(shù)后復(fù)發(fā)模式（）“”表示研究中未統(tǒng)計；：肺胸膜；：放療組例；：放化療組例；：食管床；中上縱隔；遠處復(fù)發(fā)率推薦：對行手術(shù)輔助化療放化療的、食管鱗癌患者，（）第年，每個月隨訪次，每年第個個月方案，每年第個個月方案；（）第年后，每年隨訪次，方案。、（單純手術(shù)）對于一些根治性術(shù)后的食管鱗癌患者，因各種原因最終沒有進行術(shù)后輔助治療，其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移模式究竟如何？以下我們參照上述荷蘭、中國、日本

15、研究中單純手術(shù)組數(shù)據(jù)進行闡述。在荷蘭研究中，中位隨訪個月時，單純手術(shù)組中位為個月。在最短隨訪個月（中位數(shù)為個月）后，單純手術(shù)組的總體復(fù)發(fā)率為。其中局部復(fù)發(fā)主要為吻合口，縱隔淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)，腹部淋巴結(jié)，主動脈旁，腹膜；而血行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)為。在中國研究中，單純手術(shù)組復(fù)發(fā)率為，其中局部復(fù)發(fā)占，單純遠處復(fù)發(fā)占，局部和遠處同時復(fù)發(fā)占。其中吻合口復(fù)發(fā)占，區(qū)域淋巴結(jié)占，鎖骨上淋巴結(jié)占，主動脈旁占，肺轉(zhuǎn)移占，骨轉(zhuǎn)移占，肝轉(zhuǎn)移占，腦轉(zhuǎn)移占，胸膜轉(zhuǎn)移占，腎上腺轉(zhuǎn)移占。等的回顧性研究對比了淋巴結(jié)陽性患者單純手術(shù)以及手術(shù)術(shù)后放化療的術(shù)后復(fù)發(fā)情況，其中單純手術(shù)組例患者中吻合口復(fù)發(fā)占，縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占；遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中骨

16、轉(zhuǎn)移占，肝轉(zhuǎn)移占，肺胸膜轉(zhuǎn)移占。而在日本研究中隨訪發(fā)現(xiàn)單純手術(shù)組縱隔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)占，頸部淋巴結(jié)占，腹部淋巴結(jié)占；遠處轉(zhuǎn)移中肺轉(zhuǎn)移占，肝轉(zhuǎn)移占，骨轉(zhuǎn)移占，其它遠處轉(zhuǎn)移占。表總結(jié)了國內(nèi)外研究中食管癌患者單純根治性術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位，可見單純手術(shù)患者術(shù)后各部位復(fù)發(fā)率均較新輔助放化療手術(shù)以及手術(shù)術(shù)后輔助（放）化療患者高，故本共識推薦單純手術(shù)患者需要更嚴密的隨訪，尤其是淋巴結(jié)陽性患者。表各項單純手術(shù)研究中患者術(shù)后復(fù)發(fā)模式（）表示研究中未統(tǒng)計；：主動脈旁，鎖骨上；：胸膜，腎上腺；：主動脈旁，腹膜；：氣管旁；：皮膚或軟組織；區(qū)域淋巴結(jié)；遠處復(fù)發(fā)率推薦：對行單純手術(shù)的、患者，（）第年，每個月隨訪次，每年第、個個月

17、方案，每年第、個個月方案；（）第年，每個月隨訪次，每年第個個月方案，每年第個個月方案；（）第年后，每年隨訪次，方案。、（單純手術(shù)）針對、單純手術(shù)患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移研究較少。參照日本研究數(shù)據(jù)，單純手術(shù)患者組中淋巴結(jié)狀態(tài)與患者預(yù)后、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移狀況密切相關(guān)。該研究的淋巴結(jié)陰性患者中，單純手術(shù)組的年無病生存率為，而術(shù)后輔助化療組為，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（），其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較晚，與研究以及研究新輔助放化療手術(shù)組類似，因此隨訪策略參照上述“、（新輔助放化療手術(shù)）”。推薦：對行單純手術(shù)的、的食管鱗癌患者，（）第年，每個月隨訪次，每年第個個月方案，每年第個個月方案；（）第年后，每年隨訪次，方案?？偨Y(jié)與展望此共識僅針對食管鱗癌根治術(shù)后無癥狀患者，患者在隨訪期間出現(xiàn)的任何不適都應(yīng)及時就診，以免延誤病情。有研究顯示，食管鱗癌患者血漿水平顯著高于健康對照者，其在晚期及發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中顯著升高，且術(shù)前高甲基化的存在預(yù)示著食管鱗癌患者較短。在腫瘤復(fù)發(fā)及患者生存預(yù)測的研究中，的水平變化可預(yù)測腫瘤的復(fù)發(fā)以及患者的生存情況，可能具備分子標志物的潛力，但還需要擴大樣本進一步進行分析研究。故本共識尚不推薦常規(guī)檢測食管鱗癌患者。潛在可治愈的食管鱗癌患者，通過放化療、手術(shù)、免疫治療后，仍然可能有在局部或者遠處的所謂的微小殘留病灶（，），這些可能成為局部或者遠處復(fù)發(fā)的起點，且可通過高敏感的分子方法被檢測出來。被