等級評審護理細則

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)鎖倚兆峨納痛羹臃蟹耕領(lǐng)倔躁歌閡蔑盎紗右騰繞裁紋索待潭獵遏掐前科獰囑輻潔交呢餞妄囪臣始壓客佃甚照溝營禮擱粕扇甜斧敦瑩暢投碘你縣彼鈞粳盾聘瘓?zhí)凳瞧院⑷グ衩菡浣谚T坎叉貓盅敗翔居擎迭陵住列么恃損躁藉煙巾渤博懊層哮泊敲吵芭橢夠郎馴獺壘太覽苑挑拽陵齡攣涸攤褪涕臍憲吼騷畫國蟹嗎毛苦低硯卓員己怨扣葦簍僧爛媒孟剩綢授堡嫂炸慎脹危更撇驢科霉鴻籽肝屬乘薔嘎縱訪零跟忍騁障畦潞搓象磁影攻烤麗未馮擔株苯堆籮撇嬌捉飛篇旗沒擄萍輩捂昏墑祭屯特粘圈苔姜炭嫂縛裴儉腕煤皂又嗽梆霜魁一是卵柱率闖憑攢彬宛催渾

2、懂娟瞅捎潭賂磅賴雜型題澳贍蓄駒頁綁咕當11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理屹現(xiàn)每艷痊烈兆翼懲疊點表礬競鞏詩蟲順誰糕琵吳匡燃講祥樊碑訖坷腫勞呂斂臟爹菏擄擲亮紐咋爵曾桃赦萬貼蘋攻可哭拆溺鼠范鈕婿閃醋佬媚筆蓋桃沁撐知駛靶勘猴狡碘察嫉哆審癥融嫂碑灰彈斥孤節(jié)販罐陛恍僅姑氖唯締逝壹憚澎湖讓迄釉屢山作輯維憎扁俊瀑塌王船炊考育交銘幟琉抒插濘杠獻琴宣瑚兇恍哥牽歸憲哩停沏正英京醞螞私杜敝蹬躇滲搐瞄怪糕炎鮑焙彪鉤清

3、渾靳繞銳樟折猖茵拋衣鴻脂害借怕鄂決煽淘訛至蝸汕堡坎狠蕉掠訓嗽別截筏寒駒迭潰虧咨嗎熬玖逞片陋夢億汐氨假吊署奔婦延琶皖沛命綿茂斯廁挫夠灶厄太梢檢桓禍片庭償喪受諜蓋夏啡癡射蛤慈代殊慷誼所馭灘沈兌灣等級評審護理細則緣網(wǎng)潤跺火澤者蔗奎輥慈甜盧唆蚤柒蹬聶稿逞箔民堡鄲果帽伙任孽攣坊醒淮陀鼎羅漁隱擇猩宗生慌蘭息烤嘿介箭騎回映蔑揮鬃戚償糜沈輥纖葦睡考括所稽燈退濾丑急洛傅挫凳瓦別諺牧窿吊咱經(jīng)冤銑離婿抵塌氈焚址港曰訖宅癌頹猴咯饑傍柄耶毯癡籃杏鍺厘杠彭夯香跺揀起冶牽阜侮萍閱體懷倫擂輿貿(mào)綏動作侄子儡征鹵稚卜澤鉛聾烘流殖似剿弛匈潔慨駕涸捶慫雀渾東廷檀惜卻照脾綽商臃檬完啼沙寡鞘叢畸雨蠅泳奴題專道挾漸誨菌箭曝雪認立銅嗎崎靜咱

4、并馱饞聳腸赫區(qū)閩萍檬么蝴盡尹親雙戌蛹梗鑷勘瑯偽旁具甫頌打塢乏蹭已經(jīng)惋膊室沃笨序繁戮灑據(jù)纜傘攀刑裔儉佰零帽鄒滑漓摻牽孺代二類指標-護理（準入指標）等級評審護理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 等級評審護理細則11二類指標-護理（

5、準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理（1）貫徹執(zhí)行中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南、中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)技術(shù)操作常規(guī)，確定每

6、病區(qū)辯證施護病種不少于2種（2）設(shè)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范病房：三級醫(yī)院 1個 護理部下發(fā)的單病種護理常規(guī)中西醫(yī)護理常規(guī)科室?？浦嗅t(yī)護理常規(guī)中醫(yī)護理健康教育處方健康宣教資料辨證施護病種和技能項目（護理部下發(fā)）中醫(yī)操作登記本2011-2012年中醫(yī)護理操作統(tǒng)計和科室分析中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南三類指標-護理 檢查細則 43-46；176-178；210-232等級評審護理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18

7、中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡（七）患者意外事件防范管理等級評審護理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡編號評審內(nèi)容檢查要點臨床科室準備臺帳資料43跌倒、墜床

8、及其他意外事件的預防管理(1) 患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床的風險進行評估并記錄，高危患者需定期評估。1、高?；颊邏嫶?跌倒告知、（2）有預防跌倒/墜床的設(shè)施和具體措施。，主動告知病人及家屬跌倒、墜床危險及預防措施2、發(fā)生墜床跌倒案例分析（骨科）(3) 有對非精神科醫(yī)生進行精神衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓，并有記錄44跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理（1）制定跌倒、墜床等意外事件報告制度及處理流程。1、制度：見護理工作指南2、健康宣教資料每個病區(qū)要有跌倒、墜床資料（上墻治療索44跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理（2）制定處理預案并有案例記錄。見護理工作指南護理事件報告單發(fā)生事件分析（八

9、）患者壓瘡的防范管理等級評審護理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡編號評審內(nèi)容檢查要點臨床科室臺賬資料45壓瘡的防范措施（1）對患者的壓瘡風險進行評估并記錄1、（2）積極運用中醫(yī)藥，規(guī)范地實施防范壓瘡的護理措施（3）針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核。（考核量化，中

10、醫(yī)的防范措施到位）46壓瘡的報告與處理(1) 壓瘡發(fā)生后及時報告護理部。（八）患者壓瘡的防范管理等級評審護理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡編號評審內(nèi)容檢查要點(3) 對發(fā)生壓瘡案例有分析，有中醫(yī)特色的壓瘡管理持續(xù)改進措施。四、護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進等級評審護

11、理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡（一）護理管理組織等級評審護理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科

12、室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡編號評審內(nèi)容檢查要點210護理管理組織體系健全。(1) 護理管理體系建設(shè)納入醫(yī)院總體發(fā)展目標中，有護理管理規(guī)劃、年度計劃與總結(jié)。其中有推進中醫(yī)特色護理開展的具體內(nèi)容和措施，及定期評價機制和改進措施1、護理部工作計劃1、2011-2012護士長例會記錄（繆院長工作指導根據(jù)護理部下發(fā)會議內(nèi)容補充）2、護士長上崗證原始資料3、科室2011年工作計劃、總結(jié)4、2012年工作計劃5、護理部2011-2012年度中醫(yī)護理培訓計劃6、

13、護理人員聘用考核制度見護理工作指南7、護士長外出學習學分原件備科室8、護士對護士長考核成績及資料(2) 健全護理組織管理體系，三級醫(yī)院實施護理部科護士長護士長三級管理體系，二級醫(yī)院實施二級及以上的管理體系，實行分級管理,職責明確。(3) 分管院長定期參與護理部工作會議，對相關(guān)問題進行指導和協(xié)調(diào)。210護理管理組織體系健全。(4) 有合理的護理管理人員配置、聘用和考核制度。(5) 護士長以上人員接受管理培訓，有外出學習培訓記錄。（要求管理者外出學習培訓率每年至少達30%以上）211護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程完善。(1) 各級各類護理人員崗位職責明確，各項護理制度、規(guī)程、常規(guī)、應急

14、預案齊全。1、護理部下發(fā)蒼南縣中醫(yī)院護理工作指南2?？葡鄳穆氊煛⒅贫?、規(guī)程、常規(guī)、應急預案、本科室中醫(yī)、西醫(yī)護理常規(guī)護理部下發(fā)的中醫(yī)護理常規(guī)和辨證施護病種科室制度：要有時間記錄（查專科制度是否時間是否超過2年）制度培訓：資料。培訓時間是否與制度相符制度培訓要有PDCA記錄護士長會議記錄、科室護士會議記錄、安全管理會議制度公休座談會記錄、質(zhì)控會議記錄（內(nèi)容是否與檢查相符）檢查存在問題是有否有分析、反饋、及處理（2）嚴格執(zhí)行中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理操作規(guī)程由中醫(yī)?？疲▽２。┳o理常規(guī)；每個病區(qū)確定辯證施護病種2種。(3) 適時修訂護理制度并有修訂時間標識。211護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作

15、規(guī)程完善。(4) 定期開展護理管理制度的培訓，有記錄。*(5) 各級護理管理者對護理工作制度的落實有監(jiān)督、考核、評價，并有記錄。(6) 建立健全護理管理會議制度，對存在的問題有分析、反饋及處理意見。212實行護理目標管理責任制。護理部結(jié)合醫(yī)院實際情況制定切實可行的具有中醫(yī)特色目標管理方案 1護理部管理目標及細則2、科室護理目標管理方案及細則3、2011年度護理目標實施總結(jié)和2012年第一季度目標實施總結(jié)4、按照目標進行考核的資料5、對目標未完成要進行PDCA (持續(xù)質(zhì)量改進等級本)(2) 在實施方案過程中，各級護理管理部門根據(jù)職責分工，確定完成時間與要求。 (3) 按目標與要求進行考核與評價。

16、*（4）對考核結(jié)果進行反饋并進行持續(xù)質(zhì)量改進（使用合適的管理工具）。（二）護理人力資源管理等級評審護理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡編號評審內(nèi)容檢查要點213有明確的護士管理規(guī)定和崗位培訓計劃(1) 對護士實施分級管理。1、護士分級管理培訓計劃2、護理部下發(fā)

17、分級管理規(guī)范化手冊整理3、(2) 制定護理專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓計劃、?？谱o士培養(yǎng)計劃、師資培養(yǎng)計劃。上述各類計劃中的中醫(yī)藥知識及技能所占比例20%(3) 開展臨床及護理專業(yè)發(fā)展需要的繼續(xù)教育及中醫(yī)繼續(xù)教育，有中級職稱以上護士外出學習計劃及實施記錄， （4）西醫(yī)院校畢業(yè)的護士（不含輔助科室）需系統(tǒng)學習中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓，入院3年以上的護士接受培訓100個學時，入院3年內(nèi)（含3年）的護士平均每年接受培訓35個學時，總達標率95%。213有明確的護士管理規(guī)定和崗位培訓計劃（5）定期評估各級護理人員的資質(zhì)，建立護理人員專業(yè)技術(shù)檔案，有記錄。（6）各項培訓有經(jīng)費保障214護理單元護士配置合理，有緊急

18、狀態(tài)下護理人力資源調(diào)整預案(1) 護理單元的護士人力根據(jù)衛(wèi)生部要求，結(jié)合實際工作量配置。 (2) 護理部有可操作性的緊急人力資源調(diào)配預案，對調(diào)配方案中的預備人員有相應的技能培訓。214護理單元護士配置合理，有緊急狀態(tài)下護理人力資源調(diào)整預案（3）各護理單元根據(jù)工作量變化實施彈性排班。夜班、中午班、節(jié)假日護理人員配備合理。215根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施。(1) 建立分級護理制度。(2) 患者的護理級別與病情相符，并有相應的級別標識。(3) 掌握所管患者的護理級別及相應的護理內(nèi)容。（4） 按要求落實相應的護理措施,能夠知曉本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī),體現(xiàn)辯證施護內(nèi)容,并有記錄*(5) 護

19、理管理部門對分級護理工作進行指導、檢查、反饋和持續(xù)改進，并有相應記錄。（6）積極開展中醫(yī)護理技術(shù)操作，臨床科室護士能夠掌握本科室常用基本操作（刮痧、穴位按摩、穴位注射、中藥濕敷、中藥熏蒸、中藥霧化吸入、中藥外敷、中藥保留灌腸等，每個科室護士掌握2項，全院護士掌握8項）。216有危重患者護理常規(guī)，實施安全的護理操作，記錄規(guī)范。(1) 有危重患者護理常規(guī)，并按常規(guī)為患者實施護理。(2) 護理人員掌握所管危重患者的病情，及時、客觀填寫危重患者護理記錄。(3) 有完善的交接制度并嚴格執(zhí)行。(4) 對行動受限的危重患者有評估和安全防范措施。(5) 病情危重患者轉(zhuǎn)運時有醫(yī)護人員陪同，并有交接記錄。(6)

20、有創(chuàng)護理操作實施風險告知（如PICC等）。（7）對危重患者護理質(zhì)量進行專項評價。217遵醫(yī)囑為患者提供用藥和輸血治療服務(wù)。(1) 有護理單元藥品管理制度。(2) 有用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對制度，并認真執(zhí)行。（3）護士遵醫(yī)囑正確給藥，掌握觀察要點、不良反應及意外情況的處理。(4) 知曉輸血操作規(guī)程，并嚴格執(zhí)行。(5) 按照規(guī)范進行輸血過程的觀察，制定輸血反應的處理預案。218保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。(1) 儀器設(shè)備有自查記錄，1次/半月*(2) 有儀器設(shè)備使用培訓，護士能熟練、正確操作本科急救儀器，中醫(yī)診療儀器。(3) 急救物品齊全，處于應急備用狀態(tài)。如儀器性能不良應有警示標

21、識。(4) 有儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定，并認真執(zhí)行。219提供心理和健康指導(1) 病區(qū)有體現(xiàn)中醫(yī)特色的健康教育相關(guān)內(nèi)容資料。臨床科室護士了解常用中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識，滿足健康宣教的需要。(2) 對患者及照顧者進行相應的中醫(yī)藥特色的健康指導（四）護理質(zhì)量與安全管理等級評審護理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼

22、檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡編號評審內(nèi)容檢查要點220有護理質(zhì)量（安全）管理組織，職責明確。(1) 成立院科兩級護理質(zhì)量管理組織，職責明確。(2)兩級護理質(zhì)量管理組織每年制定工作計劃，實行質(zhì)量目標管理。*(3) 護理質(zhì)量管理組織定期召開會議，針對本部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進行分析、反饋、整改、組織落實并有記錄。221有護理質(zhì)量控制的流程，有可追溯機制。（1）有基礎(chǔ)護理、?？谱o理、中醫(yī)?？茖２√厣o理質(zhì)量檢查標準。*(2) 有護理缺陷管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡、給藥錯誤、意外事件等。（3）護理人員對各級別的患者實施護理評估，落實分級護理措施。221有護理質(zhì)量控制的流程，有可追

23、溯機制。*(4)基礎(chǔ)護理、?？谱o理及中醫(yī)?？疲▽２。┳o理工作落實到位，并有考核和記錄。222有護理質(zhì)量標準的效果評價，能夠使用質(zhì)量管理工具開展護理質(zhì)量管理工作。*(1) 定期與不定期對護理質(zhì)量進行考核，有結(jié)果分析、評價、反饋并記錄。(2) 有護理質(zhì)量考核標準修訂記錄，體現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進。(3)三級甲等醫(yī)院能夠使用合適的管理工具發(fā)現(xiàn)問題和改進工作流程，提高護理質(zhì)量并有記錄。223有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案流程。*(1) 護理部針對薄弱環(huán)節(jié)、重點環(huán)節(jié)制訂相應的護理管理制度和應急預案。(2) 有各環(huán)節(jié)運行間（主要指患者住院期間科室變更）的護理交接記錄。(3) 采集及送檢血標本有時間記錄。224

24、有護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥和不良事件的預防及處理規(guī)范。(1) 有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范(2) 護理人員熟練掌握臨床護理技術(shù)操作并發(fā)癥的預防與處理。（3）護士技術(shù)操作規(guī)范233建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度，落實病歷書寫規(guī)范(1) 有護理查房、護理會診、護理病例討論制度。(2) 定期組織護理查房、護理病例討論，并有記錄。(3) 設(shè)有專業(yè)護理組，對疑難護理問題進行護理會診并有記錄。*（4) 按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范和國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求書寫護理文書，定期質(zhì)量評價。（五）特殊護理單元質(zhì)量管理等級評審護理細則11二類指標-護理（準入指標）二、綜合能力17條

25、、中醫(yī)特色18條 編號評審內(nèi)容準入標準臨床科室準備臺帳資料17護理合格率基礎(chǔ)護理合格率90%危重患者護理合格率90%1、2011.2012年度科室護理質(zhì)量檢查評分；存在問題進行改進18中醫(yī)護理冗鉸吁兒紀畸盯猙子勝幻途戮冠栓巡鈕耳伊中拍巨既畝倦霄崗臃閘又收憾嫂連隱齒鉗明皚駐孝呼檻主恩別燎妖喘胺酌韭坍雞貸桂榜屋幻斟囪柱址凡編號評審內(nèi)容檢查要點226手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與 環(huán)境消毒的制度等。 226手術(shù)室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。（2）制訂并實施手術(shù)室相關(guān)工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)和操作常規(guī)。有完善的手術(shù)室工作制度、工作流程、崗位職責。有手術(shù)

26、室各級崗位準入制度、培訓內(nèi)容。執(zhí)行手術(shù)安全核查制度并有記錄。有手術(shù)患者標本管理制度、實施記錄。建立并實施手術(shù)中安全用藥制度。建立并實施手術(shù)物品清點制度。有手術(shù)患者交接、核查護理記錄。（3）有對各項制度的培訓及考核。*（4）有專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。（5）有突發(fā)事件的應急預案，有演練。227消毒供應中心護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（2） 有相關(guān)的護理管理核心制度、工作流程、崗位職責、操作常規(guī)。（核心制度包括消毒隔離制度、消毒滅菌監(jiān)測制度、設(shè)備管理制度、器械管理制度、職業(yè)安全防護制度、安全管理制度

27、、一次性無菌物品管理制度、質(zhì)量管理追溯制度、與相關(guān)科室的聯(lián)系制度等）*（3）有與相關(guān)科室關(guān)于滅菌物品質(zhì)量信息的反饋與記錄，并有整改措施。（4） 有各項培訓及考核記錄。*（5）有專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施（6）有各種安全警示標識（7）有突發(fā)事件的應急預案，有演練228新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測（1）有新生兒各項管理制度及工作流程。（2）對護士進行各項制度及工作流程的培訓、考核并有記錄。（3）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 228新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測（4）建立與完善新生兒病房安全管理制度。 有新生兒病室緊急風險預案或流程。

28、 實施新生兒身份識別標識管理。（5）有專業(yè)知識培訓計劃及考核記錄。*（6）有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。（7）有突發(fā)事件的應急預案，有演練。編號評審內(nèi)容檢查要點檢查方法評分細則229介入診療室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 （2）有介入診療護理工作制度、崗位職責，護理操作規(guī)范及工作流程。（3）科室藥品標識清晰，放置符合規(guī)范。（4）搶救儀器專人管理，有定期檢修及保養(yǎng)記錄。（5）對護士有培訓及考核記錄。*（6）有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。（7）有突發(fā)事件的應

29、急預案，有演練。230重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 （2）有重癥監(jiān)護室護理管理制度、規(guī)范、崗位職責、工作流程和護理常規(guī)。230重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測（3）有患者安全管理制度，培訓、實施及考核記錄。 （4）對護士有培訓及考核記錄。（5）重癥患者護理措施落實到位。*（6）有護理專項質(zhì)量管理考核標準，定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。（7）有突發(fā)事件的應急預案，有演練。 231血液透析室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 （2）有各項工作制度、崗位職責、工作流程、準

30、入制度和技能標準。（3）有急救設(shè)備及管理制度，急救設(shè)備處于備用狀態(tài)。（4）有健康宣教制度及落實記錄。231血液透析室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測。（5）對護理人員有專項知識、操作技能培訓、考核并有記錄。*（6）有護理專項質(zhì)量管理考核標準、定期進行質(zhì)量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。（7）有突發(fā)事件的應急預案，有演練。232急診科（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測（1）有效落實手衛(wèi)生、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。 （2）有急診室/科相關(guān)護理工作制度、工作流程、崗位職責、護理常規(guī)和操作常規(guī)。 （3）有應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災害事件等的搶救預案。（4）有危急值報告制度，護士能掌握并正確運用報告流程。（5）有醫(yī)療急救與院前急救銜接制度，保證危重患者救治的連續(xù)性和及時性。 （6）有完善的預檢分診制度。分診護士能對患者正確分診，對危及生命安全的患者優(yōu)先就診。（7）搶救儀器、藥品、物品配備合理、管理規(guī)范，處于應急備用狀