闌尾炎-腹部外科

1、闌 尾 炎Appendicitis福建醫(yī)科大學附屬第二臨床學院黃景山 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科解剖與生理手術中沿結腸帶向下追蹤可找到闌尾。 大小:5-100.5-0.7cm。體表投影:McBureny點闌尾位置常見六種:回腸前位、盆位、盲腸后位、盲腸下位、盲腸外位、回腸后位等 (圖)。少見的如腹膜后位。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科回腸前位回腸后位盆位盲腸下位盲腸外側位盲腸后位福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科解剖與生理動脈來自回結腸動脈，終末血管，無交通支。

2、靜脈與動脈伴行，最后匯入門靜脈，闌尾炎可引起門靜脈炎或肝膿腫。闌尾神經傳入脊髓節(jié)段在10、11，故闌尾炎初期表現(xiàn)為上腹或臍周牽涉痛。闌尾有豐富的淋巴組織，參與免疫功能。顯微外科:利用自體闌尾移植替代某些管道如輸尿管、尿道的缺損和狹窄。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科急性闌尾炎acute appendicitis【概述】急腹癥的首位。青少年多見 。1886年Fitz首先命名。1889年McBureny提出外科手術治療。以他的名字命名的切口和壓痛點一直沿用至今。 死亡率已

3、降至0.1左右。轉移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科病因學闌尾管腔阻塞闌尾管腔細，開口狹小，卷曲成弧形導致管腔易于阻塞。淋巴小結增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等少見。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內壓力上升，血運發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。 細菌入侵多為G和厭氧菌。 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科急性闌尾炎病因病理 細菌感染闌尾阻塞壞疽性闌尾炎化膿性闌尾炎闌尾穿孔彌蔓性腹膜炎局部膿腫死亡單純性闌尾炎炎癥消退痊愈神經反射福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科病理類型 急性單純性闌尾炎:闌尾輕度腫脹，漿膜充血，附有少量纖維蛋白性滲

4、出。闌尾壁各層均有水腫和中性白細胞浸潤，以粘膜和粘膜下層最顯著。急性化膿性(蜂窩織炎性)闌尾炎:病變擴展到肌層和漿膜，闌尾顯著腫脹、增粗，漿膜高度充血，表面覆蓋有膿性滲出。闌尾腔內積膿，壁內也有小膿腫形成。腹腔內有膿性滲出物，形成局限性腹膜炎。急性穿孔性(壞疽性)闌尾炎:闌尾壁的全部或一部分全層壞死，漿膜呈暗紅色或黑紫色，局部可能已穿孔。穿孔多在闌尾根部和近端。穿孔后形成彌蔓性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。闌尾粘膜大部已潰爛，腔內膿液呈血性。病理轉歸:炎癥消退、炎癥局限化、炎癥擴散福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科臨床表現(xiàn) 腹痛:開始于臍周和上腹部，開始痛不嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴

5、張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛。數(shù)小時(6-8h)后，腹痛轉移并固定在右下腹部，呈持續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引起的體神經定位疼痛。7080轉移性，也有一開始就表現(xiàn)右下腹痛。不同位置、不同病理類型闌尾炎的腹痛也有差異，穿孔性闌尾炎因闌尾管腔壓力驟減，腹痛可暫時減輕，但出現(xiàn)腹膜炎后，腹痛又會持續(xù)加劇。 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科 胃腸道癥狀： 全身癥狀：惡心、嘔吐最常見，早期為反射性，晚期與腹膜炎有關。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時，炎癥刺激直腸和膀胱，引起里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和停止排氣排便、持續(xù)性嘔吐。 乏力、頭痛、發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5-3

6、9之間。 化膿性、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達39-40以上。 門靜脈炎:黃疸。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科體征： 強迫體位:彎腰行走，雙手按壓右下腹部。平臥時，右髖常呈屈曲位。右下腹壓痛:壓痛點常在麥氏點，隨闌尾位置變異而改變，但始終固定在一個位置。病變早期腹痛尚未轉移至右下腹時，壓痛已固定于右下腹部。腹膜刺激征:有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激的防御反應，提示闌尾已化膿、壞疽或穿孔。但小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱病人或盲腸后位闌尾炎時，腹膜刺激征可不明顯。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科特殊檢查結腸充氣試驗(Rovsing試驗

7、):用一手壓住左下腹降結腸區(qū)，另手按壓近端結腸，結腸內積氣傳至盲腸、闌尾，引起右下腹痛為陽性。腰大肌試驗:左側臥位后將右下肢向后過伸，右下腹痛說明闌尾在盲腸后位。閉孔內肌試驗:仰臥位，右髖、右膝屈曲90，向內旋轉右下腹痛闌尾靠近閉孔內肌。直腸指診:直腸右前方觸痛?？捎|及痛性腫塊。腹部包塊:闌尾周圍膿腫邊界不清、有觸痛。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科羅氏征(Rovsing試驗) 腰大肌征的示意圖 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科閉孔內肌試驗皮膚感覺過敏區(qū) 皮膚感覺過敏:第1012胸髓節(jié)段神經支配區(qū)，位于右髂嵴最高點、右恥骨嵴及臍構成的三角區(qū)，稱Sherren三角，它并不因闌尾位置不同而改變。如

8、闌尾壞疽穿孔，則皮膚感覺過敏現(xiàn)象消失。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科診斷 轉移性右下腹痛:注意約1/3的病人開始就是右下腹痛，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作時。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺腹痛尚未固定時，右下腹就有壓痛存在。輔助檢查:WBC、N青年女性和有停經史的已婚婦女，應排除宮外孕和卵巢濾泡破裂。 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科 鑒別診斷: 1.與同樣需要急診手術的疾患鑒別潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎（穿孔）宮外孕破裂出血右側卵巢囊腫蒂扭轉其他福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科2.與不需緊急手術的疾患鑒別右側輸尿管結石右側腎盂腎炎卵巢濾泡或黃體破裂出血(出血量少)急性附件炎福建醫(yī)科大學附屬

9、第二醫(yī)院 普外科 3.與根本不應手術的疾患鑒別右下肺炎和胸膜炎過敏性紫癜急性胃腸炎急性腸系膜淋巴結炎福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科治療 治療原則急性單純性闌尾炎:可先行非手術治療，但病情有發(fā)展應及時中轉手術。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發(fā)作的機會大。化膿性、穿孔性闌尾炎:原則上立即手術，術后應積極抗感染，預防并發(fā)癥。闌尾周圍膿腫:先行非手術治療，3個月后再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科非手術治療適應癥:單純性闌尾炎、闌尾膿腫及合并重要臟器嚴重病 變的闌尾炎。基礎治療:臥床休息、禁食、補液、對癥?？咕委?廣譜抗生素(如氨芐)和抗

10、厭氧菌(如滅滴靈)靜滴。中藥治療針刺治療福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科手術治療 適應癥:各類急性闌尾炎，慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3個月后及非手術治療無效者。 術前準備:禁飲食4-6小時，確定手術時間后可給適量的鎮(zhèn)痛劑，已化膿和穿孔者應給以廣譜抗菌素。有彌蔓性腹膜炎者，需行胃腸減壓，靜脈輸液。手術方法:單純性闌尾炎，闌尾切除，切口一期縫合。近年開展了經腹腔鏡行闌尾切除。急性化膿性或壞疽性闌尾炎，闌尾切除，清除膿液后切口置乳膠片引流。穿孔性闌尾炎，切除闌尾、清理腹腔后放置引流管。闌尾周圍膿腫，無局限趨勢，行切開引流。 術后處理:輸液、止痛、鎮(zhèn)靜及抗感染等。引流物要及時拔除，切口按時折線，防治并發(fā)

11、癥。 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科闌尾切除圖解福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科手術過程 提出盲腸和闌尾 結扎闌尾系膜 切斷系膜福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科手術過程 近端加縫扎 保護闌尾和盲腸后 結扎闌尾根部 作漿肌層荷包縫合福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科手術過程 切斷闌尾 殘端消毒 包埋殘端福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科手術過程 覆蓋系膜 檢查后關閉腹腔福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科腹腔鏡手術福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科特殊情況下的闌尾切除術 闌尾在腹膜后并粘連固定，不能按常規(guī)方法切除，而應打開后腹膜行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個闌

12、尾。盲腸壁炎性水腫嚴重，用間斷漿肌層內翻縫合方法埋入闌尾殘端。闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結扎時，可用盲腸壁的荷包縫合，將未能結扎的闌尾殘端內翻埋入盲腸腔內，外加間斷漿肌層內翻縫合。 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫:闌尾周圍膿腫。常見部位有盆腔、膈下和腸間隙。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹，腹膜刺激征象，壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B超診斷和定位。應及時手術切開引流。內、外瘺:闌尾周圍膿腫如未及時引流，一部分病例膿腫可向小腸或大腸內穿破，也可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內瘺或外瘺。X線鋇餐了解瘺管的走行和范圍，選擇擴大引流或切除瘺管。門靜脈炎

13、(pylephlebitis):闌尾靜脈中的感染性血栓，沿腸系膜上靜脈至門靜脈，致門靜脈炎癥。臨床有肝腫大和壓痛、黃疸、畏寒、高熱等?？砂l(fā)展為細菌性肝膿腫。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科闌尾切除術的并發(fā)癥切口感染腹膜炎、腹腔膿腫腹腔內出血糞瘺闌尾殘株炎粘連性腸梗阻福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科小兒急性闌尾炎發(fā)展快，病情重。1歲內嬰兒穿孔率高達80% 。死亡率高達2-3%。小兒的大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。臨床不典型:高熱、嘔吐突出，也有腹瀉。上感、扁桃體炎、急性腸炎可能是誘因。小兒查體常不合作。體征不明顯。應立即手術切除闌尾。 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科老年急性闌尾炎 主訴不強烈、

14、體征不典型:腹痛不明顯，常無轉移特點。已穿孔刺激征也不明顯。有時右下腹已出現(xiàn)包塊，臨床很似回盲部腫瘤。臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。老年人闌尾壁薄，闌尾動脈硬化，穿孔率高。老年人大網(wǎng)膜已萎縮，穿孔后炎癥不易局限。死亡率較高，隨年齡的增大而增高。高齡不是手術的禁忌癥。但伴心血管疾病、糖尿病，應注意處理。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科妊娠期急性闌尾炎 胎兒死亡約20。妊婦死亡2。隨子宮增大，闌尾尖端呈反時針方向旋轉。壓痛點上移。盆腔器官充血，穿孔的機會多。刺激子宮易流產、早產。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴散。腹膜刺激征不明顯，容易誤診。妊娠6月內，急診切除闌尾。圍手術期用黃體酮、不用腹腔引流、抗生素應

15、用注意對胎兒影響。臨產期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產切除闌尾。圖 妊娠期闌尾的位置最低點為妊娠二個月最高點為妊娠八個月福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科異位急性闌尾炎 低位(盆腔位):腹痛部位及壓痛均較低，肌緊張較輕?？沙霈F(xiàn)直腸或膀胱刺激癥狀。應手術。高位(肝下位):先天性腸道旋轉下降不全時，盲腸和闌尾可停留于肝下。腹痛、壓痛和肌緊張均局限于右上腹，臨床上常誤為急性膽囊炎。如B超證實膽囊大小正常，輪廓清晰，膽囊腔內無異物回聲時，應考慮高位闌尾炎，急診切除闌尾。左側急性闌尾炎:轉移性左下腹痛，壓痛和肌緊張也局限于左髓窩。福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科慢性闌尾炎Chronic Appendicit

16、is 多由急性演變而來。多有糞石蟲卵、扭曲粘連、淋巴結增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。急性發(fā)作、反復發(fā)作史。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不顯影為特征。手術是唯一有效的治療。病理學慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最后診斷不是病理，而是手術后癥狀的完全解除。術后仍有癥狀不能輕易地按術后腸粘連對癥治療。 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科提問:一般診斷急性闌尾炎，以下哪些觀點正確？ 1.年齡的兩極發(fā)病率較低2.腹痛以前先有惡心嘔吐3.先在上腹或臍周疼痛，范圍模糊4.腹痛的同時有低熱5.腹痛開始麥氏點即有壓痛6.典型表現(xiàn)是先有腹痛、繼有惡心、低熱，再有麥氏點壓痛7.體溫多在3

17、8.5以上8.WBC計數(shù)多在1015109/L范圍9.急性闌尾炎穿孔可在起病24小時內發(fā)生10.不典型闌尾炎表現(xiàn)約占總發(fā)病率20%檢查提示:病員有典型臨床表現(xiàn)，WBC計數(shù)為12.5109/L，麥氏點壓痛恒定和明顯。診斷確定為急性闌尾炎。 1.3.6.8.10 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科提問:急性闌尾炎治療時，以下哪些觀點正確？ 1.除個別特殊情況外，原則上應進行非手術療法2.非手術療法治愈后，絕大多數(shù)病人不復發(fā)3.除個別特殊情況外，原則上應進行手術治療4.手術療法現(xiàn)在的手術死亡率為05.手術應盡早進行6.手術切口仍以麥氏切口為首選7.在麥氏切口下若保護切口周圍不污染，術后切口感染率很低8

18、.術前一小時內肌肉注射廣譜抗生素，可減少切口感染9.闌尾殘端荷包縫合有助于減少粘連10.麥氏切口術畢均需放置卷煙引流檢查提示:病員行急癥闌尾切除術，手術及術后經過順利，術后5天拆線出院 3.5.6.7.8.9 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 普外科提問:若闌尾穿孔和周圍膿腫已數(shù)日，正確處理是什么？ 1.立即安排急癥闌尾膿腫切開引流術2.觀察病人12天，監(jiān)護生命體征，全身和局部臨床表現(xiàn)3.觀察期每日檢驗血象變化4. 右下腹用中藥敷包5.若右下腹包塊范圍局限，不增大，腹膜刺激征減輕，繼續(xù)非手術治療6.非手術療法主要包括靜脈輸液，全身應用抗生素，限制飲食和保持大便通暢7.若全身毒血癥明顯，WBC計數(shù)升高，體溫升高，右下腹痛性腫塊增大，應手術引流8.闌尾周圍膿腫引流時應同時作闌尾切除術 9.闌尾膿腫清理干凈后可不放置引流條10.闌