口腔粘膜病的診斷與治療演示文稿

1、口腔粘膜病的診斷與治療演示文稿第一頁，共七十九頁。（優(yōu)選）口腔粘膜病的診斷與治療第二頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK白斑是一個(gè)臨床術(shù)語，指發(fā)生在口腔粘膜上的白色斑塊，不能被刮去，也不能被診斷為其它白色病損。1978：1983：白斑是一種帶白色的斑塊或斑片，不能以臨床或組織病理學(xué)的方法診斷為其它任何疾病，除煙草外，不伴有任何物理或化學(xué)性的刺激因素。1996：口腔白斑是口腔粘膜上以白色為主的損害，不具有其它任何可定義的損害特征，一些口腔白斑病將轉(zhuǎn)化為癌?？谇话装卟∈强谇徽衬ど喜荒鼙徊恋舻陌咨邏K，不同于假膜和水腫等其它白色損害。發(fā)生在口腔粘膜上

2、的白色角化斑塊，屬于癌前病變，不包括吸煙等局部刺激因素去除后可以消退的單純性過角化。發(fā)生于口腔粘膜上以白色為主的損害，不能擦去，也不能以臨床和組織病理學(xué)方法診斷為其它可定義的損害，屬于癌前病變，不包括吸煙、局部刺激等局部因素去除后可消退的單純性過角化。WHO我 國第三頁，共七十九頁。均質(zhì)型：非均質(zhì)型：斑塊狀：頰部和舌背多見。白色或灰白色較硬的斑塊，平或稍高出粘膜表面，不粗糙或略粗糙，一般無明顯癥狀或僅有輕度不適感。皺紋紙狀：口底和舌腹多見。表面粗糙，邊界清楚，周圍粘膜正常，自覺癥狀不明顯。顆粒狀：口角區(qū)粘膜多見。充血的粘膜表面有顆粒狀突起，表面不平，可有小斑片或點(diǎn)狀糜爛，有刺激痛。多數(shù)伴有白色

3、念珠菌感染。疣狀：牙槽嵴、唇部、上腭多見。乳白色，厚而高起，表面有刺狀或絨毛狀突起，粗糙，質(zhì)稍硬。潰瘍狀：在增厚的白色斑塊上，有糜爛或潰瘍，有或無局部刺激因素?？捎址磸?fù)發(fā)作史，伴有疼痛。一、定義與臨床表現(xiàn)第四頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第五頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第六頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第七頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第八頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第九頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第十頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第十一頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第十二頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第十三頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第十四頁，

4、共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第十五頁，共七十九頁?？谇患t斑 Oral Erythroplakia, OEK1978：口腔粘膜上出現(xiàn)的鮮紅色、天鵝絨樣斑塊，在臨床和組織病理學(xué)上不能診斷為其它疾病者。(WHO)1997：臨床或組織病理學(xué)不能歸為任何其它可定義損害的火紅色斑塊。(WHO)一、定義與臨床表現(xiàn)第十六頁，共七十九頁。病變較軟，鮮紅色，表面光滑，無顆粒。表層無角化，紅色光亮，狀似無皮。損害平伏或微隆起，邊緣清楚。紅斑區(qū)內(nèi)也可有正常粘膜。均質(zhì)型紅斑：間雜型紅斑：紅斑的基底上有散在的白色斑點(diǎn)，臨床上見到紅白相間，類似扁平苔蘚。顆粒型紅斑：紅斑區(qū)域內(nèi)或外周可見散在的顆粒狀或斑塊狀白色角化區(qū)，稍高

5、出粘膜表面，有顆粒樣微小結(jié)節(jié)，呈白色或紅色。該型往往是原位癌或早期鱗癌。后兩者目前也有稱為紅白斑(Erythroleukoplakia)一、定義與臨床表現(xiàn)第十七頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第十八頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第十九頁，共七十九頁?？谇缓诎?Melanoplakia一、定義與臨床表現(xiàn)與種族性黑色素沉著、系統(tǒng)性疾病綜合征所致的口腔粘膜黑色素沉著無關(guān)的黑色素沉著斑。一般無自覺癥狀，唇部尤其是下唇最為常見，牙齦、頰部、腭部粘膜也可見到。周界清楚，長成均勻一致的片狀或小團(tuán)塊狀，不高出粘膜表面。色素沉著腸息肉綜合征（普杰綜合征）時(shí)，伴有小腸、結(jié)腸息肉，也可見于十二指腸和胃部。第二

6、十頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第二十一頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第二十二頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第二十三頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第二十四頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第二十五頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第二十六頁，共七十九頁。一、定義與臨床表現(xiàn)第二十七頁，共七十九頁。二、流行病學(xué)研究口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK口腔黑斑 Melanoplakia 中老年人常見。 無性別差異。 患病率普查人群0.08%0.13%，美國吸煙人群1.7%。 舌腹多見，部分為原位癌。 目前缺乏統(tǒng)計(jì)

7、。 中老年人常見。 男性多見，吸煙人群多見。 患病率我國為3.13%，歐美地區(qū)1.0%3.6%，全球范圍內(nèi)約0.2%5.0%，有地區(qū)及種族差異。 口腔鱗癌中的17%35%來源于口腔白斑。 頰部和舌腹最為常見。第二十八頁，共七十九頁。二、流行病學(xué)研究分子流行病學(xué)研究顯示：口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 癌基因和抑癌基因：包括Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。 基因表達(dá)產(chǎn)物和細(xì)胞因子： p53, p16, p21, K10, K13等、基底膜蛋白(LN、FN等)以及表皮生長因子受體(EGFR)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)及其受體fLK

8、-1、轉(zhuǎn)化生長因子1(TGF-1)等多種。 染色體的倍性（ploidy） ：二倍體（diploid），四倍體(tetraploid)和非整倍體(aneuploid)，具有非整倍體性質(zhì)的患者癌變率明顯高于二倍體和四倍體的患者 。第二十九頁，共七十九頁。與口腔癌有關(guān)的已知功能基因第三十頁，共七十九頁。與口腔癌有關(guān)的未知功能基因第三十一頁，共七十九頁?？谇话装卟±哪挲g構(gòu)成口腔白斑病例性別癌變率與年齡構(gòu)成第三十二頁，共七十九頁。口腔白斑病例損害部位與癌變部位的構(gòu)成第三十三頁，共七十九頁。1年癌變率2年癌變率5年癌變率無異常增生1.15%1.14%2.51%1.76%2.51%1.76%輕度異常增生0

9、.00%4.71%2.88%4.71%2.88%中度異常增生0.00%0.00%18.18%9.50%口腔白斑病例上皮異常增生與年度癌變率的關(guān)系第三十四頁，共七十九頁?？谇话装甙┳兿嚓P(guān)因素的Cox回歸方程X2: 年齡 X6f：部位第三十五頁，共七十九頁。口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK口腔黑斑 Melanoplakia二、流行病學(xué)研究 癌基因和抑癌基因：野生型p53抑癌基因突變。 微衛(wèi)星不穩(wěn)定/雜合性缺失(LOH)： 3p14、9p21、Rb、DCC等。 染色體的倍性：與口腔白斑相同表現(xiàn)。 有待進(jìn)一步研究。第三十六頁，共七十九頁。三、癌變率及其影響因素口腔白斑 Oral

10、 Leukoplakia, OLK上海第九人民醫(yī)院口腔粘膜病?？?，19782004，576例 癌變率因地區(qū)、人種、隨訪時(shí)間和統(tǒng)計(jì)方法的不同而存在差異，從0.11%31.4%不等。隨訪時(shí)間越長，癌變率越高。 60歲以下女性癌變率高于男性，而60歲以上男性較高。 舌腹和頰部是癌變的高發(fā)部位，我國人群口底白斑的癌變率較低。 吸煙是白斑發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與癌變率的關(guān)系仍然有待進(jìn)一步研究。 隨訪1年癌變率0.40%0.40%；2年癌變率2.84%1.15%；5年癌變率11.28%2.70%。 首次活檢伴輕度、中度上皮異常增生遠(yuǎn)期癌變率曲線無顯著差異，但隨訪25年期間，中度異常增生的癌變率2倍于輕度。 白色

11、念珠菌感染者、非均質(zhì)型易癌變。第三十七頁，共七十九頁。口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK三、癌變率及其影響因素 癌變率14.3%50.0%。 4150歲最為高發(fā)。 舌緣最多見，牙齦、前庭溝、口底及舌腹、腭部次之。 組織病理學(xué)檢查幾乎全部有異常增生表現(xiàn)，重度異常增生、原位癌和早期鱗癌的比例有報(bào)道可高達(dá)91%。第三十八頁，共七十九頁。 Shafer和Waldron曾對58例均質(zhì)性紅斑（65個(gè)部位）檢查后發(fā)現(xiàn)，浸潤癌33例（51%），原位癌及重度上皮異常增生26例（40%），輕、中度上皮異常增生6例（9%）。 鄭麟蕃曾分析35例，浸潤癌20例（57%），原位癌和重度上皮異常增生

12、3例（9%），輕、中度上皮異常增生11例（31%）。第三十九頁，共七十九頁。口腔黑斑 Melanoplakia三、癌變率及其影響因素 唇部粘膜黑斑目前認(rèn)為是良性病變，其它部位的潛在惡性尚在探討中。 有學(xué)者認(rèn)為5年內(nèi)若出現(xiàn)色澤、大小變化，發(fā)生潰瘍或出血等，均應(yīng)采取手術(shù)切除。5年以上無變化者，也應(yīng)密切隨訪。例如：哈欽森黑斑征（又稱惡性雀斑樣痣，癌前黑變癥）Wayte曾報(bào)道50%的病例最終發(fā)展成惡性黑色素瘤。 黑色素細(xì)胞數(shù)量增加 黑色素痣、瘤。第四十頁，共七十九頁。四、病因?qū)W研究口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK口腔黑斑 Me

13、lanoplakia 病因不明。 危險(xiǎn)因素包括吸煙、酗酒、白色念珠菌感染、全身微量元素及微循環(huán)障礙、易感的遺傳因素等。 病因不明。 危險(xiǎn)因素包括咀嚼煙草、酗酒、白色念珠菌感染、HPV或EBV病毒感染等。 病因不明。有生理性沉著和病理性沉著。 與產(chǎn)黑色素細(xì)胞的功能、陳舊性出血、微量元素如鐵的局部堆積有關(guān)。第四十一頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷口腔白斑 Oral Leukoplakia, OLK 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查相結(jié)合加以診斷，屬于排除性診斷。建議病理學(xué)術(shù)語描述為：符合口腔白斑病臨床診斷，伴有或不伴有輕、中、重度上皮異常增生。第四十二頁，共七十九頁?？谇话装咴\斷中的確定性因子因子診

14、斷參考依據(jù)C1據(jù)第一次就診時(shí)通過視診和觸診所獲得的證據(jù)而作出的診斷(暫時(shí)性診斷)C2去除可疑致病因子(如機(jī)械刺激)24周后,得到陰性結(jié)果(損害無改善,肯定性診斷)C3同2,但治療前有活檢資料,組織病理上未發(fā)現(xiàn)其他可定義病損(組織病理證實(shí)診斷)C4外科切除損害,并通過組織病理檢查而作出的診斷五、診斷與鑒別診斷第四十三頁，共七十九頁。口腔白斑病的治療暫時(shí)性臨床診斷：C1去除可能的病因因素觀察24周 沒有明確的病因肯定性臨床診斷：C2 反應(yīng)良好無反應(yīng)肯定性臨床診斷：C2病理活檢可定義的損害相應(yīng)處理可定義的其它損害相應(yīng)處理組織病理學(xué)證實(shí)診斷排除其它可定義的損害：C3無異常增生的白斑損害（白色角化?。┯?/p>

15、異常增生的白斑損害（白色異常增生）治療并觀察終身隨訪，間隔612個(gè)月治療并觀察終身隨訪，間隔312個(gè)月白斑的診斷、處理程序： 五、診斷與鑒別診斷第四十四頁，共七十九頁?？谇话装叩腖SCP分級體系L=extent of the lesion損害的大小L0=沒有損害表現(xiàn)L1=損害2厘米L2=損害介于24厘米L3=損害4厘米Lx=損害大小不確定C=clinical aspect臨床方面C1=均質(zhì)型白斑C2=非均質(zhì)型白斑Cx=損害類型不確定S=site of lesion損害的部位S1=除口底、舌部以外的口腔粘膜S2=口底和/或舌部的口腔粘膜Sx=損害部位不確定P=histopathological

16、features of biopsy組織病理學(xué)特征P1=無異常增生P2=輕度異常增生P3=中度異常增生P4=重度異常增生Px=增生特征不確定1期：任何L, S1, C1, P1或P22期：任何L, S1, C2, P1或P2 任何L, S2, C1, P1或P23期：任何L, S2, C2, P1或P24期：任何L, 任何S, 任何C, P3或P4五、診斷與鑒別診斷第四十五頁，共七十九頁?？谇话装叩腛LEP分級體系L(size of the leukoplakia, 白斑的大小)L1 單發(fā)或多發(fā)白斑損害總體2厘米L2 單發(fā)或多發(fā)白斑損害總體介于24厘米L3 單發(fā)或多發(fā)白斑損害總體4厘米LX 損

17、害大小不確定P(pathology, 組織病理學(xué)表現(xiàn))P0 沒有上皮異常增生（包括“沒有或可能存在的輕度異常增生”）P1 明確的上皮異常增生（包括“輕到中度”和“中度到可能的重度”異常增生）Px 上皮異常增生沒有被包括在病理報(bào)告內(nèi)1期：L1P0 2期：L2P0 3期：L3P0 或 L1L2P1 4期：L3P1 五、診斷與鑒別診斷第四十六頁，共七十九頁。第三屆中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔粘膜病專業(yè)委員會第二次全委會口腔白斑病定義中的要素與分期標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)有必要保持一致。C1白色損害，第一次就診時(shí)臨床視診和觸診不能診斷為其它疾病或損害。C2去除可疑致病因子（如戒煙、機(jī)械刺激）24周后，損害無改善。C3同C2，

18、并且經(jīng)過組織病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)其它可定義的損害，同時(shí)未發(fā)現(xiàn)上皮異常增生。C4外科切除損害并通過組織病理學(xué)檢查證實(shí)上皮異常增生。第四十七頁，共七十九頁。WHO關(guān)于上皮異常增生的定義1978年第一版（12項(xiàng)） 基底細(xì)胞極性消失 基底細(xì)胞復(fù)層樣改變 核漿比增加 上皮釘突呈水滴狀 上皮分層紊亂 有絲分裂水平增加及異常分裂表現(xiàn) 上皮淺層1/2出現(xiàn)有絲分裂像 細(xì)胞異形性 核濃染 核仁增大 細(xì)胞間附著減弱或消失 錯(cuò)角化第四十八頁，共七十九頁。WHO關(guān)于上皮異常增生的定義1997年第二版（13項(xiàng)） 基底細(xì)胞失極性 基底細(xì)胞多層樣改變 核漿比增加 上皮釘突水滴狀 上皮分層異常 有絲分裂像增加 有絲分裂像異常 上皮

19、淺層1/2出現(xiàn)有絲分裂像 細(xì)胞與細(xì)胞核異形性 細(xì)胞核濃染 核仁增大 細(xì)胞間附著喪失 棘細(xì)胞層出現(xiàn)角化的單個(gè)細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)第四十九頁，共七十九頁。WHO關(guān)于上皮異常增生的定義2005年第三版討論稿組織學(xué) 上皮細(xì)胞分層不規(guī)則 基底細(xì)胞極性消失 水滴狀釘突 有絲分裂像增加 表層出現(xiàn)異常核分裂 單細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)不成熟角化 上皮釘內(nèi)出現(xiàn)角化珠細(xì)胞學(xué) 核大小異常 核形態(tài)異常 細(xì)胞大小異常 細(xì)胞形態(tài)異常 核漿比增大 核增大 不典型有絲分裂像 核仁數(shù)量、大小增加 染色質(zhì)增多第五十頁，共七十九頁。 良性過角化 白色水腫 白色海綿狀斑痣 迷脂癥 扁平苔蘚 梅毒粘膜斑鑒別診斷： 白色念珠菌感染 口腔粘膜下纖維性變 先天性

20、厚甲綜合征 遺傳性良性上皮內(nèi)角化異常 口腔白斑合并掌跖角化及食道癌第五十一頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷扁平苔蘚第五十二頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷扁平苔蘚伴白念感染第五十三頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷梅毒粘膜斑第五十四頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷梅毒粘膜斑第五十五頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷梅毒粘膜斑第五十六頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷白色水腫第五十七頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷良性過角化第五十八頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷良性過角化第五十九頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷口腔紅斑 Oral Erythroplakia, OEK 同白斑類似，也

21、屬于排除性診斷，根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查相結(jié)合加以確認(rèn)。組織病理學(xué)報(bào)告同樣需要注明上皮異常增生程度，以指導(dǎo)臨床治療手段的選擇。 紅斑的病理特點(diǎn)是上皮的萎縮，主要見于均質(zhì)型。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)的上皮局部增生，則出現(xiàn)紅白相間，或顆粒狀損害，分別稱為“間雜型紅斑”和“顆粒型紅斑”。 故鏡下所見的紅斑常有四種情況：上皮萎縮上皮異常增生原位癌鱗狀細(xì)胞癌第六十頁，共七十九頁。 口腔扁平苔蘚 盤狀紅斑狼瘡 粘膜良性淋巴組織增生病 萎縮性口腔念珠菌病鑒別診斷： 天皰瘡和類天皰瘡 組織胞漿病 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 焰色痔（鮮紅斑痣、紅斑樣血管瘤）第六十一頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷萎縮性扁平苔蘚第六十二頁，共

22、七十九頁。五、診斷與鑒別診斷萎縮性扁平苔蘚第六十三頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷萎縮性扁平苔蘚第六十四頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷萎縮性扁平苔蘚第六十五頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷白色念珠菌感染第六十六頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷盤狀紅斑狼瘡第六十七頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷天皰瘡第六十八頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷牙齦肉芽腫第六十九頁，共七十九頁。五、診斷與鑒別診斷口腔黑斑 Melanoplakia 依據(jù)臨床表現(xiàn)，口腔粘膜有黑色斑片及病理學(xué)檢查特點(diǎn)，即可加以診斷。 病理學(xué)特點(diǎn)為：上皮基底層黑色素增多，有些表現(xiàn)為固有層上方有噬黑素細(xì)胞浸潤。 有人將口腔黑斑分為：局限性黑變痣（臨床上未見黑斑，但鏡下見黑色素沉著）吸煙性黑斑（與吸煙有關(guān)的以附著齦為主的黑斑）絕經(jīng)后黑斑（絕經(jīng)后出現(xiàn)的附著齦黑斑）第七十頁，共七十九頁。 生理性色素過度 雀斑樣痣（單純性、老年性、惡性） 色素細(xì)胞痣（交界痣、粘膜內(nèi)痣、復(fù)合痣、藍(lán)痣） 良性幼年黑色素瘤 太田痣 色素沉著腸息肉綜合征 黑棘皮病 色素失禁癥鑒別診斷： 阿狄森病 Albright綜合征（多骨性纖維異常增殖癥） 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病 血色瘤（特發(fā)性血色素沉著癥） 著色性