骨質(zhì)疏松癥診治新進展 (2)PPT

1、關(guān)于骨質(zhì)疏松癥診治新進展 (2)第一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一、概述()定義和分類 骨質(zhì)疏松癥 ( osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。 2001 年美國國立衛(wèi)生研究院 (NIH)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。第二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月52歲婦女骨質(zhì)疏松癥婦女 (伴椎骨骨折)水平骨小梁及骨量的丟失Borah. Anat Rec. 2001.椎體發(fā)生骨質(zhì)疏松后骨小梁結(jié)構(gòu)的變化第三張，PPT共六十七頁，

2、創(chuàng)作于2022年6月 骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 (I型)、老年骨質(zhì)疏松癥 (II型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松 (包括青少年型)3類。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后 5-10年內(nèi)；老年骨質(zhì)疏松癥一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和(或)藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明. 第四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二)流行病學(xué) 骨質(zhì)疏松癥是一種退化性疾病，隨年齡增長，患病風(fēng)險增加。隨著人類壽命延長和老齡化社會

3、的到來，骨質(zhì)疏松癥已成為人類的重要健康問題。目前，我國60歲以上老齡人口估計有1.73億，是世界上老年人口絕對數(shù)量最多的國家。50歲以上人群以椎體和股骨頸骨密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為 20.7%，男性為 14.4%。60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出，約2億1 千萬人存在低骨量。第五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二)流行病學(xué) 女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性 (40%)高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險性 (13%)高于前列腺癌。 骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)，即在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?/p>

4、中即可發(fā)生的骨折。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端。骨質(zhì)疏松性骨折的危害很大，導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨折后 1 年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理。 第六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二)流行病學(xué) 值得強調(diào)的是骨質(zhì)疏松性骨折是可防、可治的。盡早預(yù)防可以避免骨質(zhì)疏松及其骨折。即使發(fā)生過骨折，只要采用適當(dāng)合理的治療仍可有效降低再次骨折的風(fēng)險。因此普及骨質(zhì)疏松知識，做到早期診斷、及時預(yù)測骨折風(fēng)險并采用規(guī)范的防治措施是十分重要的。 第七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、臨床表現(xiàn) 疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)

5、疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯的癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)X線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松。 ()疼痛 患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴(yán)重時翻身、起坐及行走有因難。 第八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二)脊柱變形 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘，腹痛，腹脹，食欲減低和過早飽脹感等。第九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 (三)骨折 脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日?；顒佣?/p>

6、發(fā)生的骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加。第十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三、骨質(zhì)疏松危險因素及風(fēng)險評估()骨質(zhì)疏松的危險因素 1. 固有因素 人種 (白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人)、老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史。 2. 非固有因素 低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素 D 缺乏 (光照少或攝入少)、有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物 第十一張，PPT共六十

7、七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險評估 骨質(zhì)疏松癥是多因素疾病，而且每個人的易感性不同，因此對個體進行骨質(zhì)疏松風(fēng)險評估能為盡早采取合適的防治措施提供幫助。臨床上評估骨質(zhì)疏風(fēng)險的方法較多，這里推薦2種敏感性較高又操作方便的簡易評估方法作為初篩工具： 第十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 1. 國際骨質(zhì)疏松癥基金會 (IOF)骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題 (1)您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？ (2)您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ (3)您經(jīng)常連續(xù)3 個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？ (4)您身高是否比年輕時降低了 (超

8、過 3cm)? (5)您經(jīng)常大量飲酒嗎？ 第十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 (6)您每天吸煙超過20支嗎？ (7)您經(jīng)?；几篂a嗎？(由于消化道疾病或者腸炎而引起) (8)女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？ (9)女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù) 12個月以上沒有月經(jīng) (除了懷孕期間)？ (10)男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀？ 只要其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽性。第十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporo-sis Self-assessment Tool for Asians,OSTA） 此工具基于亞洲

9、8個國家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項骨質(zhì)疏松危險因素并進行骨密度測定，從中篩選出11個與骨密度具有顯著相關(guān)的風(fēng)險因素，再經(jīng)多變量回歸模型分析，得出能最好體現(xiàn)敏感度和特異度的2項簡易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。OSTA指數(shù)計算方法是（體重-年齡）*0.2，結(jié)果評定如下： 風(fēng)險級別 OSTA指數(shù) - 低 -1 中 -1 -4 高 -4 - 第十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例: 50kg-48歲= 2 0.2= 0.4 低風(fēng)險 50kg-70歲= -200.2= -4 中風(fēng)險 50kg-80歲= -300.2= -6 高風(fēng)險第十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月四、診斷與

10、鑒別診斷 臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括 2方面：確定骨質(zhì)疏松和排除其他影響骨代謝疾病。 ()骨質(zhì)疏松的診斷 臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段，因此，骨密度或骨礦含量測定是骨質(zhì)疏松癥臨床診斷以及評估疾病程度的客觀的量化指標(biāo)。 1. 脆性骨折 指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn)，故也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果及合并癥。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。第十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 診斷標(biāo)準(zhǔn) (基于骨密度測定) 骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生與骨強度下降有關(guān)，而骨強度是由骨密度和骨質(zhì)量

11、所決定。骨密度約反映骨強度的70%，若骨密度低同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。因目前尚缺乏較為理想的骨強度直接測量或評估方法，臨床上采用骨密度(BMD)測量作為診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。 骨密度是指單位體積 (體積密度)或者是單位面積 (面積密度)的骨量，二者能夠通過無創(chuàng)技術(shù)對活體進行測量。臨床應(yīng)用的有雙能 X線吸收測定法 (DXA)，DXA測量值是目前國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。 第十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 骨密度測定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 建議參照世界衛(wèi)生組織 (WHO)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。用DXA測定

12、： 骨密度值低于同性別、同種族正常成人的骨峰值不足 1 個標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1-2.5個標(biāo)準(zhǔn)差之間為骨量低下 (骨量減少)；降低程度等于和大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨密度通常用 T-Score (T值)表示，T值= (測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。第十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 診斷： 正常 T值-1.0 骨量低下 2.5 T值 -1.0 骨質(zhì)疏松 T值-2.5 T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50 歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示，Z值

13、= (測定值-同齡人骨密度均值)/同齡入骨密度標(biāo)準(zhǔn)差第二十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)骨質(zhì)疏松的鑒別診斷及實驗室檢查 1. 骨質(zhì)疏松的鑒別診斷 骨質(zhì)疏松可由多種病因所致。在診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥之前，一定要重視排除其他影響骨代謝的疾病，以免發(fā)生漏診或誤診。需要鑒別的疾病如：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病 (性腺、腎上腺、甲狀膀腺及甲狀腺疾病等)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病，影響鈣和維生素 D 吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病，多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物，以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等第二十一張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 實驗室檢

14、查： 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍。3.骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物 骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物 就是骨組織本身的代謝 (分解與合成)產(chǎn)物，簡稱骨標(biāo)志物。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物，前者代表成骨細(xì)胞活動及骨形成時的代謝產(chǎn)物，后者代表破骨細(xì)胞活動及骨吸收時的代謝產(chǎn)物。 骨形成標(biāo)志物：骨鈣素(OC) 骨吸收標(biāo)志物：-膠原序列第二十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月五、預(yù)防及治療 骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略較完整的內(nèi)容包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)及康復(fù)治療。 （一）基礎(chǔ)措施： 1. 調(diào)整生活方式 (1)富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。 (2)適當(dāng)戶外活動和日照，有助于骨

15、健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。 (3)避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物。 (4)采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥。 (5)加強自身和環(huán)境的保護措施 (包括各種關(guān)節(jié)保護器)等。 第二十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 骨健康基本補充劑 (1)鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量 800 mg (元素鈣)是獲得理想骨峰值，維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為 1000 mg。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯示我國老年人平均每 日從飲食中獲鈣約 400 mg，故平均每日應(yīng)補充的元素鈣量為 500-600 m

16、g。 鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性，高鈣血癥時應(yīng)該避免使用鈣劑。此外，應(yīng)注意避免超大劑量補充鈣劑潛在增加心血管疾病的風(fēng)險。第二十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 (2)維生素D：促進鈣的吸收、對骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險有益。維生素 D 缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為 200單位，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素 D缺乏，故推薦劑量為 400-800 IU

17、 ( 10-20g)/d。維生素 D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，劑量可為 800-l200 IU，還可與其他藥物聯(lián)合使用。 建議有條件的醫(yī)院酌情檢測患者血清25OHD濃度，以了解患者維生素 D的營養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補充維生素D。國際骨質(zhì)疏松基金會建議老年人血清 25OHD 水平等于或高于30 ng/mL (75nmol/L)以降低跌倒和骨折風(fēng)險。此外，臨床應(yīng)用維生素 D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。第二十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）藥物干預(yù)抗骨質(zhì)疏松藥物 抗骨質(zhì)疏松藥物有多種，或以抑制骨吸收為主、或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上

18、抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判斷應(yīng)當(dāng)包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險?，F(xiàn)對國內(nèi)已批準(zhǔn)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的規(guī)范應(yīng)用做如下闡述 (按藥物名稱英文字母順序排列)： 1. 雙膦酸鹽類 雙膦酸鹽是焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有 P-C-P基團。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞的功能，從而抑制骨吸收。不同雙膦酸鹽抑制骨吸收的效力差別很大，因此臨床上不同雙膦酸鹽藥物使用的劑量及用法也有所差異。第二十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(1)阿侖膦酸鈉適應(yīng)癥 國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、男性骨質(zhì)疏松癥和糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松

19、癥。療效 臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險。最長臨床資料長達(dá)10年用法 口服片劑，70 mg，每周一次和 10 mg，每日一次；還有阿侖膦酸鈉70 mg +維生素D3 2800 IU 的復(fù)合片劑，每周一次。為避免該類藥物口服時對上消化道的刺激反應(yīng)，建議阿侖膦酸鈉應(yīng)空腹服藥，用200-300 mL 白開水送服，服藥后30分鐘內(nèi)不要平臥，應(yīng)保持直立體位 (站立或坐立)。另外，在此期間也應(yīng) 避免進食牛奶、果汁等飲料及任何食品和藥品。注意 胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用第二十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)伊班膦酸鈉適應(yīng)癥 國內(nèi)已被

20、SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏 松癥療效 臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密 度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險用法 靜脈注射劑，每三月一次間斷靜脈輸注伊班膦酸鈉 2 mg，人250 mL生理鹽水，靜脈滴注2小時以上注意 腎臟肌酐清除率35 mL/分的患者不用第二十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)唑來膦酸注射液適應(yīng)癥 國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏 松癥。療效 臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部骨密 度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折的風(fēng)險。用法 靜脈注射劑，唑來膦酸5 mg，靜脈滴注至少15分鐘 以上。每年只用一次。注意 腎臟肌酐清除率35

21、 mL/分的患者不用。第二十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【關(guān)于雙膦酸鹽類藥物安全性的關(guān)注】 雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應(yīng)特別關(guān)注： -口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、反酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴(yán)格按服藥說明書服用外，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。第三十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【關(guān)于雙膦酸鹽類藥物安全性的關(guān)注】 -靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體抗炎藥或普通解熱止痛藥對癥治療。 -用藥前檢查腎功能：進入血中的約60%以

22、原形從腎臟排泄，對于腎功能異常的患者，應(yīng)慎用此類藥物或酌情減少藥物劑量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類藥物，每次給藥前應(yīng)檢測患者腎功能，肌酐清除率 弊的基礎(chǔ) (2)絕經(jīng)早期開始用 (60歲)，收益更大風(fēng)險更小 (3)應(yīng)用最低有效劑量 (4)治療方案個體化 (5)局部問題局部治療 (6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測 (尤其是乳腺和子宮) (7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進行利弊評估第四十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 甲狀旁腺激素（PTH） PTH是當(dāng)前促進骨形成藥物的代表性藥物：小劑量rhPTH (1-34)有促進骨形成的作用。適應(yīng)癥 國外已批準(zhǔn)用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏

23、松癥， 國 內(nèi)即將上市。療效 臨床試驗表明 rhPTH ( 1 -34)能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán) 重骨質(zhì)疏松，提高骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險。用法 注射制劑。一般劑量是20g/d，皮下注射。注意 一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。治療時間不宜超過2年。 第四十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【關(guān)于甲狀旁腺激素治療安全性的關(guān)注】 患者對 rhPTH ( 1 -34)治療的總體耐受性較好，部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。第四十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 5. 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs） SERMs不是雌

24、激素，其特點是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如已在國內(nèi)外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應(yīng)癥 國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。療效 臨床試驗表明雷洛昔芬可降低骨轉(zhuǎn)換至女性絕經(jīng)前水平，阻止骨丟失，增加骨密度，降低發(fā)生椎體骨折的風(fēng)險。降低雌激素受體陽性浸潤 性乳癌的發(fā)生率。用法 口服、每日一片雷洛昔芬 (60 mg)注意 少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀，潮熱癥狀嚴(yán)重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜用。第四十七張，P

25、PT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【關(guān)于雷洛昔芬藥物安全性的關(guān)注】 雷洛昔芬藥物總體安全性良好。國外研究報告該藥輕度增加靜脈栓塞的危險性，國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)類似報道。故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床和久坐期間禁用。 第四十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 6. 鍶鹽 鍶是人體必需的微量元素之一，參與人體許多生理功能和生化效應(yīng)。鍶的化學(xué)結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，在正常人體軟組織、血液、骨骼和牙齒中存在少量的鍶。人工合成的鍶鹽雷奈酸鍶，是新一代抗骨質(zhì)疏松藥物。適應(yīng)癥 國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)的適應(yīng)癥為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏 松癥。療效 體外實驗和臨床研究均證實雷奈酸鍶可同時作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，

26、具有抑制骨吸收和促進骨形成的雙重作用。臨床研究癥實應(yīng)用雷奈酸鍶治療能顯著提高骨密度，改善骨微結(jié)構(gòu)，降低發(fā)生椎體骨折及所有非椎體骨折的風(fēng)險。最長臨床資料長達(dá) 10年。第四十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月用法 口服2 g/日，睡前服用，最好在進食2小時之后。注意 不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。不推薦在肌酐清除率 30 mL/min 的重度腎功能損害的患者中使用?！娟P(guān)于雷奈酸鍶藥物安全性的關(guān)注】 雷奈酸鍶藥物總體安全性良好。常見的不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發(fā)生，程度較輕，多為暫時性，可耐受。有極少對該藥發(fā)生超敏反應(yīng)的報告，多在用藥 3-6周出

27、現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮疹的情況應(yīng)盡快停藥，密切觀察并及時處理，必要時給予糖皮質(zhì)激素治療。具有高靜脈血栓 (VTE)風(fēng)險的患者，包括既往有VTE病史的患者，應(yīng)慎用雷奈酸鍶。第五十張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月7. 活性維生素D及其類似物 包括 1，25雙羥維生素 D3 (骨化三醇)和 l羥基維生素 D3 ( -骨化醇)。前者因不再需要經(jīng)過肝臟和腎臟羥化酶羥化就有活性效應(yīng)，故得名為活性維生素D 。而1羥基維生素D3 則需要經(jīng) 25 羥化酶羥化為 1，25雙羥維生素D3 后才具活性效應(yīng)。所以，活性維生素 D及其類似物更適用于老年人、腎功能不健全以及1 羥化酶缺乏的患者。第五十一張，P

28、PT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 (1) 1，25雙羥維生素 D3 (骨化三醇)適應(yīng)癥 國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)為治療骨質(zhì)疏松藥物療效 適當(dāng)劑量的活性維生素 D能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維生素 D對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風(fēng)險。用法 口服，0.25 - 0.5 ug/日注意 長期使用應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。第五十二張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)l羥基維生素 D3 ( -骨化醇)適應(yīng)癥 國內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)為治療骨質(zhì)疏松藥物。療效 適當(dāng)劑量的-骨化醇能促進骨形成和礦化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性維

29、生素D及其類似物對增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危險，進而降低骨折風(fēng)險。用法 口服，0.5 - 1.0 ug/日注意 肝功能不全者可能會影響療效，不建議使用。第五十三張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月【關(guān)于活性維生素 D類藥物安全性的關(guān)注】 治療骨質(zhì)疏松癥時應(yīng)用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。在治療骨質(zhì)疏松癥時，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。第五十四張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 8. 維生素 K2 (四烯甲萘醌) 四烯甲萘醌是維生素 K2 的一種同型物，是 Y-羧化酶的輔酶，在 Y-羧基谷氨酸的形成過程中

30、起著重要的作用。Y-羧基谷氨酸是骨鈣素發(fā)揮正常生理功能所必須的，并有一定抑制骨吸收的作用。適應(yīng)癥 國內(nèi)已獲SFDA批準(zhǔn)，適應(yīng)癥為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，國外已批準(zhǔn)用于治療骨質(zhì)疏松癥，緩解骨痛，提高骨量，預(yù)防骨折發(fā)生的風(fēng)險。療效 能夠增加骨質(zhì)疏松患者的骨量，預(yù)防骨折發(fā)生的風(fēng)險。用法 成人口服15 mg，一日三次，飯后服用 (空腹服用時吸 收較差，必須飯后服用)。注意 少數(shù)病人有胃部不適、腹痛、皮膚騷癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶暫時性輕度升高。禁忌用于服用華法令的病人。第五十五張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 9. 植物雌激素 尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對提高骨密度、降低骨折風(fēng)險等

31、有明確療效。 10. 中藥 國內(nèi)已有數(shù)種經(jīng) SFDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的中成藥。多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險的大型臨床研究尚缺乏，長期療效和安全性需進一步研究。第五十六張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 (三)抗骨質(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問題 1. 關(guān)于聯(lián)合用藥 抗骨質(zhì)疏松藥物的的聯(lián)合應(yīng)用較為復(fù)雜，要考慮到藥物間的相互影響。 (1)同時聯(lián)合方案 -鈣劑及維生素 D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。 -通常情況下，對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應(yīng)用相同作用機制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。 -有研究顯示，同時應(yīng)用雙

32、膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。第五十七張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 (2)序貫聯(lián)合方案 尚無明確的證據(jù)指出各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用的禁忌?？筛鶕?jù)個體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。第五十八張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 關(guān)于療效監(jiān)測 治療過程中，應(yīng)注意觀察患者的依從性，良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效。每6-12 個月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評價藥物的療效。第五十九張，PPT共六十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 (四)康復(fù)治療 許多基礎(chǔ)研究和臨床研究證明，運動是保證骨骼健康的成功措施之一，不同時期運動對骨骼的作用不同，兒童期增加骨量，成人期獲得骨量并