骨髓增生異常綜合征本科PPT

1、關(guān)于骨髓增生異常綜合征本科第一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【概 述】造血干細(xì)胞克隆性疾病 外 周 血 細(xì) 胞 減 少骨髓出現(xiàn)病態(tài)造血除外其他引起病態(tài)造血疾病部分病例可轉(zhuǎn)化為急性白血病第二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概念：MDS是一組起源于造血干細(xì)胞，以血細(xì)胞病態(tài)造血、高風(fēng)險(xiǎn)向AL轉(zhuǎn)化為特征的難治性血細(xì)胞質(zhì)、量異常的異質(zhì)性疾病。特點(diǎn)： 常見(jiàn)于老年，表現(xiàn)為貧血，伴感染或出血曾用名：白血病前期，冒煙性白血病，難治性貧血，鐵失利用性貧血。 男略多于女性。 1982年 FAB協(xié)作組 MDS 第三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、病因和發(fā)病機(jī)制： 病因：1.原發(fā)性：

2、原因不明，多在50歲以上。 2.繼發(fā)性：年輕人多，常與烷化劑，放射線，含 有機(jī)溶劑的密切接觸。腫瘤放化療后。 淋巴瘤或漿細(xì)胞病伴發(fā)MDS。 病機(jī)：多能干細(xì)胞受損 異常克隆細(xì)胞形成 增殖 不能分化成熟凋亡過(guò)度病態(tài)造血血細(xì)胞無(wú)效生成原癌gene激活（如N-ras），抑癌gene失活第四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月RA（難治性貧血）RAS（伴有環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血） RAEB（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血） CMML（慢性粒-單核細(xì)胞白血?。㏑AEBT（轉(zhuǎn)變中的伴原始細(xì)胞增多性難治性貧血）RA（難治性貧血） RARS（伴有環(huán)型鐵粒幼細(xì)胞的難治性貧血） RCMD（難治性血細(xì)胞減少伴多

3、系增生異常） RAEB（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血 ） RAEB（伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血 ）MDS-U （骨髓異常增生綜合征不能分類） 5q-綜合征（單獨(dú)5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失的MDS） FABWHO 【分 型】第五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月MDS FAB與WHO分型標(biāo)準(zhǔn)的異同F(xiàn)ABWHORARASRAEBCMMLRAEB-TRARARSRCMDRAEB-RAEB-MDS-U5q-類 型 血 象原始細(xì)胞 骨 髓 象原始細(xì)胞病態(tài)造血 血 象單核細(xì)胞 環(huán) 形 鐵粒幼細(xì)胞Auer一系僅紅系僅紅系二系一系一系一 系一系 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05 0.01 0.0

4、1 0.01 0.05 0.05-0.19無(wú)或極少 0.05 0.05 0.050.050.200.050.200.200.30 0.05 0.05 0.050.050.090.100.19 0.05 0.051109 0.15 0.15可有 0.15 0.15無(wú)無(wú)可有無(wú)無(wú)單獨(dú)del(5q)第六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【臨床表現(xiàn)】貧血、感染、出血RA、RAS、RCMD：貧血為主，可伴出血、感染 慢性過(guò)程，病情可長(zhǎng)期無(wú)明顯變化。 僅少部分人發(fā)展成白血病RAEB：常有全血細(xì)胞減少 明顯的貧血、出血、感染，可伴有肝脾大病情呈進(jìn)行性發(fā)展，部分病例在短期內(nèi)轉(zhuǎn)變成AL第七張，PPT共三十

5、六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、血象和骨髓象 血象:全血細(xì)胞,或一系/二系血細(xì)胞 骨髓:多增生活躍或明顯活躍，少數(shù)增生減低。 血象和骨髓象病態(tài)造血重要表現(xiàn)【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】第八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、骨髓病理 出現(xiàn)ALIP（幼稚前體細(xì)胞異常定位）：在骨小梁旁或小 梁間區(qū)（骨髓腔的中央）出現(xiàn)3-5個(gè)或更多的原粒、早幼粒細(xì)胞的集簇。（正常人：原、早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜表面分布，不成集簇） 出現(xiàn)幼紅細(xì)胞島，或原紅細(xì)胞增多的造血灶。 出現(xiàn)較多小巨核細(xì)胞。 骨髓基質(zhì)纖維化，網(wǎng)硬蛋白增多，水腫，血管周圍纖維化， 炎癥反應(yīng)。 【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】第九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022

6、年6月3、骨髓細(xì)胞培養(yǎng) CFU-GM(粒-單系祖細(xì)胞)：集落/無(wú)，集簇，預(yù)示轉(zhuǎn)白。 4、細(xì)胞遺傳學(xué)異常 4050病人可檢出染色體異常 常見(jiàn)-5、5q-、-7、7q-、三體8等【實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查】第十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 紅細(xì)胞 粒細(xì)胞 血小板血象 大小和形態(tài)不一， 粒細(xì)胞核分葉過(guò)多 巨大血小板 巨大紅細(xì)胞 過(guò)少（Pelger- Hut） 缺乏顆粒 橢圓形細(xì)胞， 胞漿內(nèi)顆粒過(guò)多過(guò)少， 染色過(guò)淺 核漿發(fā)育不平衡； 點(diǎn)彩紅細(xì)胞 單核細(xì)胞增多， 可見(jiàn)幼紅細(xì)胞 形態(tài)異常 骨髓 巨幼樣紅細(xì)胞 原幼細(xì)胞比例增多， 單核、雙核或多核 多核或畸形核 漿內(nèi)顆粒減少或缺乏 幼巨核細(xì)胞增多， 環(huán)

7、形鐵粒幼細(xì)胞增多 出現(xiàn)淋巴樣小巨核 幼紅細(xì)胞PAS染色陽(yáng)性 細(xì)胞， 胞漿中顆粒變大 或形狀異常； MDS病態(tài)造血第十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月紅系病態(tài)造血 a 外周血幼紅細(xì)胞，巨幼樣變，Howell-Jolly小體b 幼紅細(xì)胞巨幼樣變，核畸形c 幼紅細(xì)胞花瓣核d 幼紅細(xì)胞核破碎第十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月粒系病態(tài)造血 a 粒細(xì)胞核分葉過(guò)多b 粒細(xì)胞核分葉過(guò)少c 粒細(xì)胞核分葉障礙d 環(huán)形中性桿狀核 第十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月巨核系病態(tài)造血 多圓核巨核細(xì)胞第十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月巨核系病態(tài)造血 小巨核細(xì)胞第十五張，

8、PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常骨髓象第十六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖注：此系Pelger-Huet白細(xì)胞異?；颊哐?。成熟的中性粒細(xì)胞核不分葉，呈花生果形、啞鈴形或電話筒形。核染質(zhì)粗糙。中性顆粒增粗。 第十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷臨床表現(xiàn)血象骨髓象及骨髓活檢染色體細(xì)胞培養(yǎng)除外需鑒別的疾病【診斷和鑒別診斷】第十八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷：1CAA：RA的Ret不低，有核紅細(xì)胞，病態(tài) 造血，早期細(xì)胞不低，有染色體異常。2PNH：血紅蛋白尿，Ham試驗(yàn)陽(yáng)性， CD55和CD59 減少。3MA：葉酸、VitB12治療有效。

9、4CML：CMML無(wú)Ph染色體，BCR-ABL陰 性。第十九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月五、治療：無(wú)滿意的治療方法?，F(xiàn)階段治療：在支持治療基礎(chǔ)上按MDS類型采取分型治療。低危組（RA、RAS、5q-、20q-、正常核型）：促進(jìn)造血、誘導(dǎo)分化和生物反饋治療。高危組（RAEB、RAEB-T、-7/7q-復(fù)雜染色體異常）：聯(lián)合化療、造血干細(xì)胞移植第二十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病情 治療方法 低危 Adr ATRA 低危中危-1 CsA 反應(yīng)停 HGF 中危-1中危-2 反應(yīng)停 IFN 5-Aza 小劑量化療 中危-2高危 反應(yīng)停 強(qiáng)化療 HSCT MDS的階梯治療第

10、二十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）支持治療（二）誘導(dǎo)分化治療（三）刺激造血藥物（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療（五）細(xì)胞因子（六）化學(xué)治療（七）骨髓移植【治療】第二十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【治療】（一）支持治療 1.輸血及抗生素的使用 嚴(yán)重貧血:輸注紅細(xì)胞 PLT20109/L :輸注血小板 感染:廣譜抗生素 2.維生素類 葉酸、維生素B12：一般無(wú)效 RAS:大劑量維生素B6,提高RBC、HB、 減少輸血，但不能糾正形態(tài)學(xué)異常。第二十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【治療】（二）誘導(dǎo)分化治療 1.維A酸類 部分有效 13-順式維A酸:國(guó)外常用,2

11、0-125mg/m2.d 全反式維A酸類:國(guó)內(nèi)常用,60-120mg/d 2.維生素D類 1，25（OH)2D3 ，療效不顯著 第二十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【治療】(三）刺激造血藥物 1.雄激素 少數(shù)有效 2.糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素:改善免疫功能紊亂 增加紅系祖細(xì)胞對(duì)EPO的敏感性 40-80mg/d，連用周, 10%-15%有效 免疫抑制劑:環(huán)孢素、硫唑嘌呤 部分患者血細(xì)胞水平改善 骨髓抑制、肝腎損害第二十五張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑治療 干擾素; 血管新生抑制劑：反應(yīng)停（五）細(xì)胞因子 1.GM-CSF、G-CSF 刺激中

12、性粒細(xì)胞成熟與釋放,增強(qiáng)中性粒細(xì)胞功能 是否增加原始細(xì)胞尚難肯定 2.干擾素 抑制細(xì)胞增殖及免疫調(diào)節(jié)作用 主要用于RAEB，300萬(wàn)U/次,IH,療程6個(gè)月以上 少數(shù)部分緩解 3.EPO 促進(jìn)血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)升高，部分病人有效 【治療】第二十六張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（六）化學(xué)治療 適應(yīng)癥:RAEB 方 案:采用AL標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合化療方案 20%因出現(xiàn)合并癥死亡小劑量Ara-c10-20mg/d，10-20天 療效不肯定,不作首選 【治療】第二十七張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月去甲基化藥物治療 MDS抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，使抑癌基因緘默去甲基化藥物5

13、-氮雜胞苷能夠減少患者的輸血量，延遲向AML轉(zhuǎn)化，但對(duì)總生存率沒(méi)有影響 地西他濱(5-雜氮-2 -脫氧胞苷 )作用機(jī)制與5-氮雜胞苷類似，CR率約14% 第二十八張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Amifostine（阿米福叮）保護(hù)正常組織放、化療損傷、阻止細(xì)胞因子引起細(xì)胞凋亡早期試驗(yàn)有效（83%）對(duì)中性粒細(xì)胞減少的糾正較為有效尚需臨床驗(yàn)證第二十九張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月7. Allo-BMT：4年無(wú)病生存率41% 4年內(nèi)復(fù)發(fā)率28%8、 綜合療法 + 中醫(yī)中藥第三十張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【預(yù)后】預(yù)后相對(duì)好的： 染色體核型正常的,5q-，無(wú)ALIP

14、現(xiàn)象； 年齡50歲；粒細(xì)胞0.5109/L ； BM原始細(xì)胞5%； PB無(wú)原始細(xì)胞。MDS有三種轉(zhuǎn)歸 部分病例轉(zhuǎn)變成AL； 多數(shù)病人在未轉(zhuǎn)化為白血病之前死于感染或出血； 極少數(shù)經(jīng)過(guò)治療血液學(xué)和臨床均恢復(fù)正常。 MDS的預(yù)后與其類型有關(guān): RA、RAS:生存期可達(dá)10年或更長(zhǎng),10轉(zhuǎn)為AL。 RAEB:中位數(shù)生存期短，多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)锳L（預(yù)后差） 全血細(xì)胞減少者預(yù)后差 血小板正常或增多者預(yù)后較好第三十一張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.一般護(hù)理 a.嚴(yán)密觀察病情變化，注意有無(wú)進(jìn)行性貧血、出血、發(fā)熱、感染等癥狀，及時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)等情況變化，并經(jīng)常了解有關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目，以結(jié)合

15、臨床判斷病情嚴(yán)重程度，隨時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備。b.遵醫(yī)囑正確及時(shí)完成治療，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止醫(yī)源性感染，預(yù)防和觀察治療副反應(yīng)，確保醫(yī)療安全。C.協(xié)助做好各種實(shí)驗(yàn)室檢查，耐心做好解釋工作，取得患者合作 正確采集標(biāo)本及時(shí)送驗(yàn)，確保檢驗(yàn)的可靠性。d.對(duì)患者和家屬宣傳疾病相關(guān)的自我保健護(hù)理知識(shí)，以及預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等健康指導(dǎo)。 【護(hù)理】第三十二張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.癥狀護(hù)理一）貧血護(hù)理1.嚴(yán)重時(shí)要臥床休息，限制活動(dòng)，避免突然改變體位后發(fā)生暈厥 注意安全。2.貧血伴心悸氣促時(shí)應(yīng)給予吸氧。3.給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類新鮮蔬菜等，注意色、香、味

16、烹調(diào)，促進(jìn)食欲. 4.觀察貧血癥狀如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意有無(wú)頭昏眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無(wú)心悸氣促、心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。5.輸血時(shí)護(hù)理認(rèn)真做好查對(duì)工作，嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，給重度貧血者輸血時(shí)速度宜緩慢，以免誘發(fā)心力衰竭。第三十三張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二）出血護(hù)理1.做好心理護(hù)理，減輕緊張焦慮情緒。2.明顯出血時(shí)臥床休息，待出血停止后逐漸增加活動(dòng)。對(duì)易出血患者要注意安全，避免活動(dòng)過(guò)度及外傷。3.嚴(yán)密觀察出血部位、出血量，注意有無(wú)皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑、 牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿，女性患者月經(jīng)是否過(guò)多， 特別要觀察有無(wú)頭痛、嘔吐、視力模糊、意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血癥狀，若有重要臟器出血及有出血性休克時(shí)應(yīng)給予急救處理。4.按醫(yī)囑給予止血藥物或輸血治療。5.各種操作應(yīng)動(dòng)作輕柔、防止組織損傷引起出血。避免手術(shù)，避免或減少肌內(nèi)注射，施行必要穿刺后應(yīng)壓迫局部或加壓包扎止血6.應(yīng)避免刺激性食物、過(guò)敏性食物以及粗、硬食物，有消化道出血患者應(yīng)禁食，出血停止后給予冷、溫流質(zhì)，以后給予半流質(zhì)、軟食、普食。第三十四張，PPT共三十六頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三）感染的預(yù)防1.病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空