淺析霧化吸入治療在基層兒科的現(xiàn)狀

1、淺析霧化吸入治療在基層兒科的現(xiàn)狀戴楊 廣西鹿寨縣婦幼保健院545600【摘要】 目前，霧化吸入治療已廣泛應(yīng)用于兒科呼吸系統(tǒng)疾病的臨床治療，但是在基層兒科，醫(yī)療設(shè)備相對(duì)落后，醫(yī)療資源有限，霧化吸入治療得不到很好的普及 , 這使得當(dāng)?shù)氐暮粑兰膊』純憾鄶?shù)只能通過(guò)靜脈輸液來(lái)控制病情。開(kāi)展了霧化吸入治療的基層醫(yī)院，也往往因?yàn)獒t(yī)師對(duì)霧化吸入治療認(rèn)識(shí)不到位，霧化吸入藥物選擇不合理，而存在安全隱患。因此， 本文主要是分析基層兒科霧化吸入的現(xiàn)狀，研究如何在基層兒科規(guī)范開(kāi)展霧化吸入治療，讓霧化吸入治療更好的在基層兒科普及?！娟P(guān)鍵詞】霧化吸入治療；呼吸系統(tǒng)疾??；基層兒科；呼吸系統(tǒng)疾病是基層兒科最常見(jiàn)的疾病之一，隨

2、著兒童喘息性疾病的增多，霧化吸入治療在兒科的應(yīng)用也越來(lái)越多?，F(xiàn)在霧化吸入治療已廣泛用于兒科臨床治療， 比如感染后咳嗽、支氣管哮喘，毛細(xì)支氣管炎，支原體肺炎、過(guò)敏性咳嗽，急性咽喉炎，支氣管肺發(fā)育不良等兒童呼吸道疾病1 。但是目前在基層兒科，霧化吸入治療的開(kāi)展還不是很普及，很多醫(yī)師對(duì)霧化吸入的方式、藥物的選擇還不太清楚，對(duì)霧化器的作用原理也不了解，導(dǎo)致了基層兒科的霧化吸入治療不規(guī)范， 比如： 很多基層醫(yī)院，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還在使用超聲霧化器治療支氣管哮喘， 還在用地塞米松注射液霧化吸入，還在用中成藥注射液霧化吸入等等，都存在著安全隱患。如何讓基層兒科醫(yī)師更好的了解霧化吸入治療的原理及規(guī)范用藥，如何

3、規(guī)范的開(kāi)展霧化吸入治療，減少靜脈輸液，是本文研究的重點(diǎn)。霧化吸入治療的定義霧化吸入治療法，在醫(yī)學(xué)上主要是指氣溶膠吸入療法。這種所謂的氣溶膠是指懸浮于空氣中微小的固體或液體微粒2。所以，霧化吸入療法是將傳統(tǒng)的藥物狀態(tài)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，讓病人經(jīng)過(guò)口腔、鼻腔吸入氣道和肺臟從而達(dá)到治療疾病或者減輕病情的目的。目前霧化治療已經(jīng)成為支氣管哮喘、COPD 等疾病最常見(jiàn)、有效的治療手段之一3。2、霧化吸入裝置的種類及原理超聲霧化器超聲霧化器是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最普及的霧化器。是利用電子高頻震蕩（振蕩頻率為1. 7z 或 2. 4z） ， 通過(guò)霧化片的高頻諧振，將水分子結(jié)構(gòu)打散而產(chǎn)生氣霧，藥物分子通過(guò)氣霧直接進(jìn)入毛細(xì)血管或肺

4、泡，起到治療作用4 。超聲霧化器形成的霧粒直徑相對(duì)較大，約8um 左右，不易進(jìn)入細(xì)支氣管，比較適用于上呼吸道疾病的霧化吸入治療。網(wǎng)式超聲霧化器是目前市面上最好的霧化器。該霧化器利用超聲波振動(dòng)原理并結(jié)合網(wǎng)式噴霧頭，將振動(dòng)時(shí)振子的振動(dòng)部分與網(wǎng)面之間的藥液瞬間從網(wǎng)面小孔擠出形成噴霧，霧化粒子小且均勻，平均直徑僅3 m， 有利于藥物微粒定位于小氣道而發(fā)揮作用。可利用極低能量進(jìn)行噴霧，不會(huì)引起發(fā)熱，克服了普通超聲霧化器因工作時(shí)溫度升高而破壞藥物的缺點(diǎn)5 。該類霧化器體積小，攜帶方便，操作方便。但是價(jià)格較高，種類少，壽命短。射流霧化器空氣壓縮泵霧化器在縣級(jí)醫(yī)院使用相對(duì)較多。其作用機(jī)理是利用壓縮機(jī)把通過(guò)抗菌

5、網(wǎng)綿基濾過(guò)的潔凈空氣壓縮為一股強(qiáng)大的氣流由噴氣口噴出來(lái)沖激藥水杯內(nèi)的液體，將其藥水氣化，再由出霧口噴出供口鼻吸入，由于產(chǎn)生的顆粒微細(xì)而均勻，吸入時(shí)可深達(dá)肺泡和樹(shù)狀支氣管，使藥液在呼吸道深部沉積，從而達(dá)到較好的治療效果6 。氧射流霧化器多為一次性霧化器，價(jià)格便宜。在縣級(jí)醫(yī)院，特別是有中心供氧的醫(yī)院使用較廣泛。氧氣霧化吸入是利用高速的氧流量使藥液形成霧狀，直接隨著氧氣氣流進(jìn)入患兒肺泡，從而減輕肺炎患兒的喘息癥狀，同時(shí)高流量氧氣的吸入在一定程度上緩解了患兒的缺氧狀況，可達(dá)到雙重治療的目的7 。霧化吸入裝置的選擇表 1 射流霧化器與超聲霧化器特點(diǎn)比較8適用氣道氣霧量（ Ml/min ）氣溶膠直徑（ u

6、m）肺內(nèi)沉積量/給藥劑量（ 100%）射流霧化器上、下氣道0.5-2.02.0-4.08-12超聲霧化器上氣道為主1.0-2.03.7-10.58-12目前主要的小容量霧化吸入裝置有射流霧化器和超聲霧化器兩種，兩者之間各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中射流霧化器在臨床中更為常用8， 9。在霧化吸入治療中，影響療效的關(guān)鍵因素是霧化粒子的大小。粒子越小越能達(dá)到肺部深處，只有當(dāng)藥物被霧化為5 m 的粒子時(shí)，才能到達(dá)細(xì)支氣管，并直接、迅速地起作用5 。從表 1 中看出，傳統(tǒng)的超聲霧化器產(chǎn)生的氣溶膠顆粒直徑大小不一，而一般大于5 m 的氣溶膠顆粒不易進(jìn)入細(xì)支氣管，適用于上氣道為主的疾病。比如咽炎、喉炎，扁桃體炎及鼻竇炎等

7、。有研究表明10：超聲霧化霧粒較大，分子較重，肉眼可見(jiàn)煙霧粗重，易于粘附于咽喉壁上，使咽喉部濕潤(rùn)，患者感到舒適，對(duì)咽喉部急性炎癥效果顯著。還有研究表明11：超聲霧化吸入療法在減輕慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后的鼻黏膜反應(yīng)及改善鼻部各項(xiàng)癥狀方面有確切作用。網(wǎng)式超聲霧化器產(chǎn)生的霧化粒子小且均勻，平均直徑僅3 m，有利于藥物微粒定位于小氣道而發(fā)揮作用5 。有研究表明：網(wǎng)式超聲霧化器的量能發(fā)生率極低，工作過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生熱量，有效避免了藥物結(jié)構(gòu)因霧化吸入產(chǎn)生的熱量破壞的不良結(jié)果。還可有效避免噪聲污染，有利于保持兒童治療過(guò)程中的情緒穩(wěn)定， 減少其心理恐懼，且由于噪聲小，適用于嬰幼兒仰臥位姿勢(shì)或睡眠狀態(tài)下的治療，減輕護(hù)

8、理及陪護(hù)人的工作量。該方式的超聲霧化吸入治療兒童毛細(xì)支氣管炎取得良好療效12 。 用網(wǎng)式超聲霧化器治療效果好，但該類霧化器價(jià)格較高，壽命短，在基層醫(yī)院普及度很低。3.2 射流霧化器產(chǎn)生的霧粒相對(duì)較小，氣溶膠直徑在2-4 m 左右，能進(jìn)入細(xì)支氣管，適用于上、下呼吸道的疾病。應(yīng)用范圍比傳統(tǒng)的超聲霧化器要廣。射流霧化器又分為空氣壓縮泵霧化器及氧射流霧化器?？諝鈮嚎s泵霧化器具有質(zhì)量穩(wěn)定和故障率低的特點(diǎn)，使用過(guò)程無(wú)須特別保養(yǎng)， 只需每年更換過(guò)濾器次；空氣壓縮泵霧化吸入療法的操作方法簡(jiǎn)單，只要平靜呼吸即可，適合各類患者，尤其是兒童；噴霧器對(duì)霧化顆粒具有高度選擇性， 可確?；純何氲乃?kù)F能夠有效沉積4 ，

9、不少縣級(jí)醫(yī)院在使用該類霧化器。氧射流霧化器是將氧氣作為驅(qū)動(dòng)氣，通過(guò)高流量的氧氣使藥物形成微小顆粒，治療過(guò)程中，患兒在吸入藥物的同時(shí)，還會(huì)吸入一定量的氧氣，有利于患者肺泡中氧氣與二氧化碳的氣體交換，能夠有效的改善患兒氣促、胸悶、 呼吸困難等癥狀13 。該類霧化器多數(shù)為一次性霧化器，連接濕化瓶后調(diào)節(jié)氧流量后就能進(jìn)行霧化吸入治療。具有價(jià)格低廉、操作方便、不易交叉感染等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是使用該霧化器只能在醫(yī)院里完成霧化吸入治療。對(duì)處于喘息急性發(fā)作狀態(tài)、呼吸困難的患兒，建議以氧氣作為驅(qū)動(dòng)力，在霧化給藥的同時(shí)提供氧氣。必須強(qiáng)調(diào)，氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入的氧氣流量以6 8 L/min 為宜 14 ，因?yàn)檠鯕饬髁繒?huì)影響到產(chǎn)生

10、的氣溶膠的直徑。該類霧化器多為一次性霧化器，不易交叉感染。另外，該霧化器連接濕化瓶用氧氣驅(qū)動(dòng)即可進(jìn)行霧化吸入治療，在醫(yī)院操作方便，價(jià)格也便宜，值得推廣使用。綜上所述，上呼吸道疾病可選擇超聲霧化器或者射流霧化器，如果需要濕化上呼吸道的，選擇超聲霧化器可能效果更佳。下呼吸道疾病應(yīng)選擇射流霧化器或者網(wǎng)式超聲霧化器，因?yàn)槭褂脗鹘y(tǒng)的超聲霧化器有可能導(dǎo)致缺氧而使喘憋加重，超聲霧化器產(chǎn)生的氣溶膠密度較大,使患者缺氧表現(xiàn)更加明顯,許多患者表現(xiàn)為喘憋加重， 出現(xiàn)治療矛盾現(xiàn)象15 ， 因此， 喘息發(fā)作的患兒不推薦使用傳統(tǒng)的超聲霧化器。另外，兒童常見(jiàn)呼吸道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)中指出：支氣管哮喘患兒霧化吸入支氣管

11、擴(kuò)張劑，可能在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)一過(guò)性動(dòng)脈血氧分壓下降，對(duì)這些患者應(yīng)用氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入可能有益8 。因此對(duì)于喘息發(fā)作的患兒，建議使用氧氣驅(qū)動(dòng)的氧射流霧化器進(jìn)行霧化吸入治療。4、常用于霧化吸入的藥物目前臨床最常用的霧化吸入藥物包括糖皮質(zhì)激素、 2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑、抗病毒藥物等。糖皮質(zhì)激素：吸入型激素中目前最常用的為吸入用布地奈德混懸液，其作用機(jī)制分為經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑，即與細(xì)胞漿內(nèi)激素受體結(jié)合緩慢發(fā)揮抗炎作用的經(jīng)典途徑和與細(xì)胞膜激素受體結(jié)合，在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效的非經(jīng)典途徑。只有高劑量的激素吸入，才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效，因?yàn)榧?xì)胞膜激素受體少，解離常數(shù)遠(yuǎn)高于細(xì)胞漿激素受體14

12、 。另外，布地奈德首過(guò)代謝率達(dá)90%以上， 絕大部分吸收入血的藥物被肝臟滅活而不產(chǎn)生全身作用，其臨床安全性更高。 因此， 吸入用布地奈德混懸液在臨床上廣泛使用。但由于吸入用布地奈德混懸液價(jià)格稍高，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎無(wú)法普及。目前很多基層醫(yī)院還在使用地塞米松注射液霧化吸入進(jìn)行抗炎治療。由于地塞米松是一種水溶性腎上腺皮質(zhì)激素，結(jié)構(gòu)上無(wú)親脂性基團(tuán)，水溶性較大，難以通過(guò)細(xì)胞膜與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合發(fā)揮作用。 因此， 地塞米松較難通過(guò)吸入發(fā)揮局部抗炎作用，不常規(guī)推薦用于喘息性疾病8 。 2-受體激動(dòng)劑：是支氣管擴(kuò)張劑的一種，作用于支氣管平滑肌的 2受體， 從而松弛支氣管平滑肌，達(dá)到緩解支氣管痙攣的目的。霧化

13、吸入速效支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一。目前常用的速效 2-受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇及特布他林霧化液。另外， 還有非選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，如腎上腺素，但由于其對(duì)心率影響較大，不常規(guī)用于喘息的治療。這類藥物在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本沒(méi)有普及，還是以口服的劑型為主。短效抗膽堿能藥物：也是支氣管擴(kuò)張劑的一種，作用于支氣管平滑肌的M 受體，松弛支氣管平滑肌，達(dá)到緩解支氣管痙攣的目的。它起效較慢，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)久。常用藥物有異丙托溴銨霧化液，可做為輔助藥物與 2-受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用。黏液溶解劑：常用的藥物有鹽酸氨溴索、 -糜蛋白酶、和乙酰半胱氨酸。鹽酸氨溴索對(duì)肺組織有著突出的親和力，讓患兒支氣

14、管高反應(yīng)性和痰液粘稠度下降 16 。 有研究指出：小兒肺炎患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合氨溴索霧化吸入能夠取得令人滿意的臨床治療效果，是當(dāng)前對(duì)肺炎患兒有效的治療方案，值得臨床普及與推廣17 。乙酰半胱氨酸有可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)，在兒科使用較少。 -糜蛋白酶在基層醫(yī)院使用較普遍，但長(zhǎng)期霧化可導(dǎo)致氣道上皮鱗狀化生，偶可見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)，建議少用?？共《舅幬铮撼Ｓ玫挠欣晚f林、 -干擾素。 -干擾素屬于糖蛋白類，能夠激活巨噬細(xì)胞的自然殺傷細(xì)胞，與特殊的受體結(jié)合，產(chǎn)生抗病毒蛋白，阻礙宿主細(xì)胞的傳遞和蛋白的合成，導(dǎo)致病毒不能繼續(xù)復(fù)制，從而抑制細(xì)胞增殖和擴(kuò)散，起到治療呼吸道感染疾病的作用18 。有研究表明：霧化吸入 -

15、干擾素對(duì)皰疹性咽峽炎、手足口病、化膿性扁桃體炎能取得一定的效果19-21 。但由于干擾素價(jià)格稍貴，而利巴偉林注射液價(jià)格低廉，目前多數(shù)基層醫(yī)院還在使用利巴韋林霧化吸入抗病毒治療，但其有效性還需進(jìn)一步證實(shí)。其他藥物：生理鹽水、3%高滲鹽水、中成藥注射液及中藥藥液等。1）生理鹽水霧化吸入可以濕化氣道，還能利用其滲透壓達(dá)到一定的消腫目的，可用于急性扁桃體炎的霧化吸入治療。2） 3%高滲鹽水可用于毛細(xì)支氣管炎的治療，但不能用于支氣管哮喘的治療。有研究表明：高滲鹽水霧化吸入對(duì)患兒毛細(xì)管支氣管炎有良好療效，能顯著縮短住院時(shí)間，緩解患兒癥狀22 ， 但它可導(dǎo)致支氣管痙攣，所以不能用于支氣管哮喘的治療。3）使用

16、中成藥注射液及中藥藥液霧化吸入治療在基層醫(yī)院還較為普遍，也有研究表明，中成藥注射液及中藥藥液霧化吸入能取得一定的臨床效果23 ， 但存在一定的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)殪o脈制劑并不完全適用于霧化給藥,靜脈制劑中含有防腐劑如酚、亞硫酸鹽等,可誘發(fā)支氣管哮喘 15 。 另外， 大部分中成藥注射液脂溶性差，不易透過(guò)呼吸道上皮細(xì)胞的細(xì)胞膜， 無(wú)法在局部發(fā)揮作用。它們往往是通過(guò)支氣管的毛細(xì)血管吸收入血后而起到全身作用，并沒(méi)有發(fā)揮霧化吸入給藥的優(yōu)勢(shì)，還容易引起過(guò)敏反應(yīng)，所以不推薦使用。 中藥藥液的霧化吸入同樣也存在很多安全隱患：由于醫(yī)院都是用自制的中藥藥液進(jìn)行霧化吸入，就有可能存在藥液被污染，藥液過(guò)濾不佳含有藥渣顆粒

17、被吸入氣道以及藥液保存不當(dāng)導(dǎo)致藥液變性等問(wèn)題。另外， 中藥藥液的溫度及成分有可能導(dǎo)致支氣管痙攣及過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。所以， 不推薦使用中藥進(jìn)行霧化吸入，因?yàn)槠浒踩陨胁幻鞔_。另外，部分醫(yī)師還喜歡用抗生素注射液霧化吸入，這樣使用同樣也存在局部吸收差的問(wèn)題，而且還容易刺激支氣管痙攣，有可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)及導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生， 不推薦霧化吸入使用。也有少部分醫(yī)師用氨茶堿注射液霧化吸入治療喘息性肺炎，有研究表明：氨茶堿注射液霧化吸入治療兒童喘息性肺炎，收到了一定的效果24 。但是也有文章指出：茶堿類藥物有解痙平喘作用,但此類藥物對(duì)氣道上皮有刺激作用,故臨床上不推薦用于霧化吸入治療15 。在 GINA指南中，也

18、提到氨茶堿不做為治療支氣管哮喘的首選用藥，因?yàn)槠渲委焺┝颗c中毒劑量較接近，所以不推薦使用。霧化吸入注意事項(xiàng)霧化吸入時(shí)需要注意以下問(wèn)題：1）注意霧化器的消毒，避免污染及交叉感染。2）支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，避免超常規(guī)劑量使用 2-受體激動(dòng)劑。3）注意霧化吸入的“治療矛盾現(xiàn)象”。4）堿性藥液、高滲鹽水（毛細(xì)支氣管炎例外）及蒸餾水可致氣道高反應(yīng)性、支氣管痙攣，應(yīng)避免用于霧化吸入。5）油性制劑不能以吸入方式給藥，否則可引起脂質(zhì)性肺炎。6）霧化時(shí)盡量用口器吸入，增加吸入量；年幼者，使用面罩吸入。7）幼兒哭鬧時(shí)，吸氣短促，霧粒易留存在口咽部； 影響面罩固定，最好在安靜狀態(tài)下吸入?？偨Y(jié)要規(guī)范的開(kāi)展霧化吸入治療，首

19、先要了解霧化吸入治療的相關(guān)知識(shí)，知曉各種霧化器及霧化吸入藥物的利弊。我們根據(jù)基層兒科的具體情況，做出了一些總結(jié)：霧化吸入治療首先要針對(duì)所治療的疾病選用正確的霧化器。上呼吸道疾病可選用超聲霧化器，也可選用射流霧化器。下呼吸道疾病需選用射流霧化器或 TOC o 1-5 h z 者網(wǎng)式超聲霧化器。喘息發(fā)作的患兒盡量選擇氧氣驅(qū)動(dòng)的一次性射流霧化器，霧化吸入的同時(shí)可以糾正低氧血癥。在使用氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療時(shí)，氧氣流量以6 8 L/min 為宜，霧化吸入時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，5 分鐘左右即可。6.2 霧化藥物的選擇：1） 吸入型糖皮質(zhì)激素布地奈德及支氣管擴(kuò)張劑是GINA指南推薦的治療支氣管哮喘的首選藥物。由于地塞

20、米松注射液霧化吸入難以通過(guò)吸入發(fā)揮局部作用，不能用于替代布地奈德霧化吸入治療。患兒喘息嚴(yán)重時(shí)，可以吸入型激素、 2-受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿能藥物聯(lián)合霧化抗炎平喘。2）黏液溶解劑中首選鹽酸氨溴索霧化吸入，因?yàn)橛休^多的臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)其有效性。長(zhǎng)期使用 -糜蛋白酶霧化吸入存在副作用，建議少用。3）中成藥、抗生素等靜脈注射液應(yīng)盡量避免用于霧化吸入治療，因?yàn)槠浜泻蟹栏瘎┤绶?、亞硫酸鹽等,可誘發(fā)支氣管哮喘，導(dǎo)致出現(xiàn)“治療矛盾現(xiàn)象”。4）自制的中藥?kù)F化吸入安全性不詳，不推薦使用。5）有實(shí)踐證明高滲鹽水對(duì)治療毛細(xì)支氣管炎有效，但因高滲鹽水會(huì)刺激支氣管痙攣，禁用于支氣管哮喘患兒。希望能通過(guò)本次研究，讓基層的兒

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