衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準

1、三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)為全面推動深入醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)改革，踴躍安妥推動公立醫(yī)院改革，逐漸成立我國醫(yī)院評審評論系統(tǒng)，促進醫(yī)療機構增強自己建設和管理，不停提升醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改良醫(yī)療服務，更好地執(zhí)行社會職責和義務，提升醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，知足人民民眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎上，擬訂本標準。本標準在關注醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的同時，牢牢環(huán)繞醫(yī)改中心任務，聯(lián)合公立醫(yī)院改革整體設計，將評論的要點放在改良服務管理、增強護理管理、城鄉(xiāng)對口增援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推動規(guī)范診斷和單病種花費控制等工作落真相況。同時，針對民眾關懷的

2、熱門、焦點問題，要點查核反應醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、舉措及落真相況，以及醫(yī)院的學科建設和人材培育狀況、輻射帶動作用等。促進醫(yī)療機構改良思想模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走之內涵建設為主、內涵與外延相聯(lián)合的發(fā)展道路。本標準共7章72節(jié)，設置391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評論與改良之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運轉、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評論。本標準合用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各種醫(yī)院可參照使用。特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采納人民衛(wèi)生第

3、一版社第一版的疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次訂正本第二版(北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯)。在本標準中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采納人民軍醫(yī)第一版社第一版的國際疾病分類手術與操作第九版臨床訂正本2008版(劉愛民主編譯)。第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設置、功能和任務切合地區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求(一)醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適合。(二)醫(yī)院有擔當服務地區(qū)內急危重癥和疑難疾病診斷的設備設備、與處理能力，醫(yī)學影像與介入診斷部門可供給24小時急診診斷服務。技術梯隊(三)臨床科室一、二級診斷科目設置、人員梯隊與診斷技術能力切合省級衛(wèi)生

4、行政部門規(guī)定的三級標準;要點科室專業(yè)技術水平與質量處于本省(區(qū)、市)前列。(四)醫(yī)技科室服務可以知足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準;要點科室專業(yè)技術水平與質量處于全國或本省(區(qū)、市)前列。二、醫(yī)院內部管理體制科學規(guī)范(一)堅持醫(yī)院公益性，把保護人民民眾健康權益放在第一位。(二)依照規(guī)范展開住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設。(三)將推動規(guī)范診斷、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量連續(xù)改良的要點項目。(四)提升工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短均勻住院日、縮短患者診斷等候時間。(五)依照國家基本藥物臨床應

5、用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，保證基本藥物獲取優(yōu)先合理使用。(六)控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。三、擔當公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務(一)將對口增援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱受援醫(yī)院)和增援社區(qū)衛(wèi)生服務工作歸住院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實行方案，專人負責。(二)擔當政府分派的為社區(qū)、鄉(xiāng)村培育人材的指令性任務，擬訂有關的制度、培訓方案，并有詳細舉措予以保障。(三)依據(jù)中華人民共和國傳得病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應急條例等有關法律法例擔當傳得病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。(四)成立院前急救與院內急診“綠色通道”有效連接的工

6、作流程。(五)展開健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。(六)在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應該成立與實行雙向轉診制度及有關服務流程。(七)依據(jù)統(tǒng)計法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，達成醫(yī)院基本運轉狀況、醫(yī)療技術、診斷信息和臨床用藥監(jiān)測信息等有關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真切靠譜。四、應急管理(一)恪守國家法律、法例，嚴格執(zhí)行各級政府擬訂的應急方案。聽從指揮，擔當突發(fā)公共事件的緊迫醫(yī)療營救任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件防控工作。(二)增強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，成立其實不停完美醫(yī)院應急管理體制。(三)明確醫(yī)院需要應付的主要突發(fā)事件策略，成立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，擬訂和完美各種應急方案，提升迅速反

7、響能力。(四)展開應急培訓和操練，提升各級、各種人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。(五)合理進行應急物質和設備的儲備。(六)成立醫(yī)院應急管理的評估與連續(xù)改良體制。五、臨床醫(yī)學教育(一)教課師資、設備設備切合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和連續(xù)醫(yī)學教育的要求。(二)擔當本科及以上醫(yī)學生的臨床教課和實習任務。(三)擔當住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。(四)展開連續(xù)醫(yī)學教育工作狀況。(五)指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提升診斷水平，推行適合衛(wèi)生技術。六、科研及其成就(一)有鼓舞醫(yī)務人員參加科研工作的制度和方法，并供給合適的經(jīng)費、條件與設備。(二)擔當各級各種科研項目，獲取院內外經(jīng)費，展開臨

8、床與基礎相聯(lián)合的研究工作，并獲得收效。(三)醫(yī)院有將研究成就轉變實踐應用的激勵政策，并獲得收效。(四)依法獲得有關資質，并依照藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)要求展開臨床試驗。第二章醫(yī)院服務一、預定診斷服務(一)實行多種形式的預定診斷與分時段服務，對門診和出院復診患者推行中長久預定。(二)有預定診斷工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐漸提升患者預定就診比率。(三)成立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預定轉診服務。二、門診流程管理(一)優(yōu)化門診布局構造，完美門診管理制度，落實便民舉措，減少就醫(yī)等候，改良患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處理的制度與程序。(二)公然出診信息，保障醫(yī)務人員準時出診，遇有醫(yī)務人員出診

9、時間更改應該提早見告患者。供給咨詢服務，幫助患者有效就診。(三)依據(jù)門診就診患者流量分配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)分配合。(四)有制度與流程支持展開多學科綜合門診。(五)有改良門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分派政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。三、急診綠色通道管理(一)合理配置急診人力資源，裝備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配置急救設備和藥品，切合急診科建設與管理指南(試行)的基本要求。(二)落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構成立急診、急救轉接服務制度。(三)增強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。(四)實行急診分區(qū)救治、成立住院和

10、手術的“綠色通道”，成立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等要點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊迫急救的危重患者可先急救后付費，保障患者獲取連接醫(yī)療服務。(五)展開急救技術操作規(guī)程的全員培訓,推行合格上崗制度。四、住院、轉診、轉科服務流程管理(一)完美患者住院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改良服務流程，方便患者。(二)為急診患者住院擬訂合理、便利的收住院制度與程序。危重患者應該先急救并及時辦理住院手續(xù)。(三)增強轉診、轉科患者的交接收理，及時傳達患者病歷與有關信息，為患者供給連續(xù)醫(yī)療服務。(四)增強出院患者健康教育和隨訪預定管理，提升患者健康知識水平易出院后醫(yī)療、護理及痊愈舉措的了解

11、度。五、基本醫(yī)療保障服務管理(一)有各種基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障舉措，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥花費預支，方便患者就醫(yī)。(二)公然醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。(三)保障各種基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，增強參?；颊咧橘澩Ａ?、患者的合法權益(一)醫(yī)院有有關制度保障患者及其家眷充分認識其權益。(二)應該向患者或其家眷說明病情及治療方式、特別治療及處理，并獲取其贊同，說明內容應該有記錄。(三)對醫(yī)護人員進行知情贊同和見告方面的培訓，主管醫(yī)師可以使用患者易懂的方式、語言與患者及其家眷交流，并執(zhí)行書面贊同手續(xù)。(四)展開實驗性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗)應該嚴格恪守國家法律、

12、法例及部門規(guī)章，有審查管理程序，并征得患者書面贊同。(五)保護患者的隱私權，尊敬民族習慣和宗教崇奉。七、投訴管理(一)貫徹落實醫(yī)院投訴管理方法(試行)，推行“首訴負責制”，建立或指定特意部門一致接受、辦理患者和醫(yī)務人員投訴，及時辦理并回復投訴人。(二)宣布投訴管理部門、地址、招待時間及其聯(lián)系方式，同時宣布上司部門投訴電話。成立健全投訴檔案，規(guī)范投訴辦理程序。(三)依據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，連續(xù)改良醫(yī)療服務。(四)對全體員工進行糾葛防備及辦理的特意培訓。八、就診環(huán)境管理(一)為患者供給就診招待、指引、咨詢服務。(二)急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有顯然、易懂的表記。(三)就診、住院的環(huán)境

13、潔凈、舒坦、安全。(四)有保護患者的隱私設備和管理舉措。(五)執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準(試行)及對于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。(六)落實創(chuàng)立“安全醫(yī)院”有舉措，建立和睦醫(yī)患關系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有收效。第三章患者安全一、確定核對制度，辨別患者身份(一)對就診患者實行獨一表記(如：醫(yī)?？?、新式鄉(xiāng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管理。(二)在診斷活動中，嚴格執(zhí)行“核對制度”，起碼同時使用姓名、年紀2項核對患者身份，保證對正確的患者實行正確的操作。(三)實行有創(chuàng)(包含介入)診斷活動前，實行醫(yī)師一定親身向患者或其家眷見告。(四)完美要點流程(急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、重生

14、兒室之間流程)的患者辨別舉措，建全轉科交接登記制度。(五)使用“腕帶”作為辨別患者身份的表記，要點是ICU、重生兒科(室)、手術室、急診室等部門，以及意識不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流阻礙的患者等;對傳得病、藥物過敏等特別患者有辨別標記(腕帶與床頭卡)。(六)職能部門要落實其督導職能，并有記錄。二、確定在特別狀況下醫(yī)務人員之間有效交流的程序、步驟(一)在住院患者的慣例診斷活動中，應該以書面方式下達醫(yī)囑。(二)在實行緊迫急救的狀況下，必需時爽口頭下達暫時醫(yī)囑;護士應該對口頭暫時醫(yī)囑完好重述確認，在執(zhí)行時雙人核查;過后及時補記。(三)接獲非書面的患者“緊急值”或其余重要的檢查(驗)結果時，接

15、獲者一定規(guī)范、完好、正確地記錄患者辨別信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可供給醫(yī)師使用。三、確定手術安全核查制度，防備手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤(一)擇期手術的各項術前檢查與評估工作所有達成后方可下達手術醫(yī)囑。(二)有手術部位辨別標示制度與工作流程。(三)有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求(一)依照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便利的手衛(wèi)生設備和設備，為執(zhí)行手衛(wèi)生供給必需的保障與有效的看管舉措。(二)醫(yī)護人員在臨床診斷活動中應該嚴格依照手衛(wèi)生有關要求(手潔凈、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。五、特別藥物的管理，提升

16、用藥安全(一)高濃度電解質、易混雜(聽似、看似)藥品有嚴格的儲存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特別管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。(二)處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者署名確認。六、臨床“緊急值”報告制度(一)依據(jù)醫(yī)院實質狀況確定“緊急值”項目，成立“緊急值”評論制度。(二)有臨床“緊急值”報告制度與流程。七、防備與減少患者摔倒、墜床等不測事件發(fā)生(一)評估有摔倒、墜床風險的高?；颊?，要主動見告摔倒、墜床危險，采納舉措防備不測事件的發(fā)生。(二)有摔倒、墜床等不測事件報告制度、辦理方案與的工作流程。八、防備與

17、減少患者壓瘡發(fā)生(一)有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診斷及護理規(guī)范。(二)實行預防壓瘡的護理舉措。九、妥當辦理醫(yī)療安全(不良)事件(一)有報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺點的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分認識。(二)有激勵舉措，鼓舞不良事件呈報。(三)將安全信息與醫(yī)院實質狀況相聯(lián)合，從醫(yī)院管理系統(tǒng)、運轉體制與規(guī)章制度長進行有針對性的連續(xù)改良。對重要不安全事件要有根根源因剖析。十、患者參加醫(yī)療安全(一)針對患者疾病診斷，為患者及其家眷供給有關的健康知識教育，輔助患方對診斷方案作出正確理解與選擇。(二)主動邀請患者參加醫(yī)療安全活動，如身份辨別、手術部位確認、藥物使用等。第四章醫(yī)療質量安

18、全管理與連續(xù)改良一、醫(yī)療質量管理組織(一)有醫(yī)院質量管理組織，包含醫(yī)療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會和放射診斷質量管理委員會等，按期研究醫(yī)療質量管理等有關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決議供給支持。(二)有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任系統(tǒng)，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，負責擬訂醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改良方案，按期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改良有關任務。(三)醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實行全面醫(yī)療質量管理與醫(yī)療安全管理和連續(xù)改良

19、方案，擔當指導、檢查、查核和評論醫(yī)療質量管理工作，嚴格記錄，按期剖析，及時反應，落實整頓。(四)成立特意的質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量推行看管，并成立多部門質量管理協(xié)調體制。(五)將展開臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量連續(xù)改良的要點項目，有有關的保障組織、部門職責與協(xié)調體制。二、醫(yī)療質量管理與連續(xù)改良(一)有醫(yī)療質量管理和連續(xù)改良方案，并組織實行。(二)成立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診斷指南。(三)堅持“嚴格要求、嚴實組織、慎重態(tài)度”，增強“基礎理論、基本知識、基本技術”培訓與查核。(四)成立醫(yī)療風險防備保證患者安全的系統(tǒng)，依照規(guī)定報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患

20、缺點，不隱瞞和漏報。(五)醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員可以應用全面質量管理的原理，經(jīng)過適合質量管理改良的方法及質量管理技術工具展開連續(xù)質量改良活動，并做好質量改良成效評論。(六)按期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，堅固建立醫(yī)療質量和安全意識，提升全員醫(yī)療質量管理與改良的參加能力。(七)成立醫(yī)療質量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質量管理連續(xù)改良的目標與評論改良的成效供給依照。三、醫(yī)療技術管理(一)醫(yī)院供給與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，切合法律、法例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，切合醫(yī)院診斷科目范圍，切合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。(二)醫(yī)療技術管理切合醫(yī)療技術臨床應用管理

21、方法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)察評論和檔案管理制度，臨床應用新技術依照規(guī)定報批。(三)有醫(yī)療技術風險預警體制和醫(yī)療技術傷害處理方案，并組織實行。對新展開醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等狀況進行全程追蹤管理和評論，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。(四)展開科研項目切合法律、法例和醫(yī)學倫理原則，依照規(guī)定審批。在科研過程中推行全程質量管理，充分尊敬患者的知情權和選擇權，簽訂知情贊同書，保護患者安全。(五)不該用未經(jīng)贊同或已經(jīng)取消和裁減的技術。(六)對實行手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員推行“受權”制，按期進行技術能力與質量績效的評論。四、臨床路徑和單病種質量管理與連續(xù)改良(一)醫(yī)院將展開臨

22、床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量連續(xù)改良的要點項目，規(guī)范臨床診斷行為的重要內容之一;有展開工作所必需的組織系統(tǒng)與明確的職責，成立部門協(xié)調體制。(二)依據(jù)本院醫(yī)療資源狀況，以常有多發(fā)病為要點，參照衛(wèi)生部公布的臨床路徑與單病種質量管理文件，依照循證醫(yī)學原則，擬訂本院執(zhí)行文件。(三)醫(yī)院對有關臨床與醫(yī)技的人員實行教育培訓。(四)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中成立及時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異狀況。(五)成立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，按期對進入臨床路徑患者進行均勻住院日、住院花費、藥品花費、非預期再手術率、并發(fā)癥與歸并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計剖析。(六)醫(yī)院按期進行臨床路徑管理有關的醫(yī)務人員和患者滿意度檢查。

23、總結剖析影響病種實行臨床路徑的因素,不停完美和改良路徑標準。(七)擬訂有關的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質量指標信息，作到正確、靠譜、及時。(詳見第七章第三節(jié))五、住院診斷管理與連續(xù)改良(一)由擁有法定資質的醫(yī)師和護士依照制度、程序與病情評估/診斷的結果為患者供給規(guī)范的同質化服務。(二)依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，依照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診斷指南、疾病診斷規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診斷行為;用單病種過程質量等質控指標，監(jiān)控臨床診斷質量;對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實行多學科綜合診斷，為患者擬訂最正確的住院診斷計劃或方案。(三)由高級職稱醫(yī)師負責評論與贊同住院診斷(檢查、藥物治療、手術/

24、介入治療等)計劃或方案的適合性，并記入病歷。(四)用制度與程序管理院內、院外會診，對重癥與疑難患者實行多學科聯(lián)合診斷活動，提升會診質量和效率。(五)運用國內外威望指南與有關循證醫(yī)學的憑證，聯(lián)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，擬訂與更新醫(yī)院臨床診斷工作的指南或規(guī)范，培訓有關人員，并在臨床診斷工作依照執(zhí)行。(六)為出院患者供給規(guī)范的出院醫(yī)囑和痊愈指導建議。(七)科主任、護士長與具備資質的人員構成質量與安全管理團隊，可以按期剖析影響住院診斷(檢查、藥物治療、手術/介入治療等)計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超出30天的患者進行管理與評論，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。(八)對供給重生兒住院診斷的醫(yī)院，應該依照重生兒病室建設

25、與管理指南(試行)的要求，成立切合規(guī)范的重生兒病室。六、手術治療管理與連續(xù)改良(一)推行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級受權管理制度，有按期手術醫(yī)師資格和能力評論與再受權的體制。(二)推行患者病情評估與術前議論制度，依照診斷規(guī)范擬訂診斷和手術方案，依照患者病情變化和再評估結果調整診斷方案，均應該記錄在病歷中。(三)患者手術前的知情贊同包含術前診斷、手術目的微風險、高值耗材的使用與選擇，以及其余可選擇的診斷方法等。(四)醫(yī)院成立重要手術報告審批制度，有急診手術管理舉措，保障急診手術及時與安全。(五)手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用機遇切合規(guī)范。(六)手術的全過程狀況和術后注意事項及時、正確地記錄

26、在病歷中;手術的離體組織一定做病理學檢查，明確術后診斷。(七)做好患者手術后治療、察看與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。(八)科主任、護士長與具備資質的人員構成質量與安全管理團隊，能按期剖析影響圍手術期質量與安全管理的因素,對“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原由剖析、反應、改良和控制系統(tǒng)。七、麻醉管理與連續(xù)改良(一)推行麻醉醫(yī)師資格分級受權管理制度與規(guī)范，有按期能力評論與再受權的體制。(二)推行患者麻醉前病情評估制度，擬訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。(三)患者麻醉前的知情贊同，包含治療風險、長處及其余可能的選擇。(四)實行麻醉操作的全過程一定記錄于病歷/麻醉單中。

27、(五)有麻醉復蘇室，管理舉措到位，實行規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防備麻醉并發(fā)癥的舉措到位。(六)成立術后、慢性痛苦、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。(七)成立麻醉科與輸血科的有效交流，踴躍展開自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。(八)科主任、護士長與具備資質的人員構成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各種麻醉技術操作規(guī)程、質量與安全指標來保證患者麻醉安全，按期評論質量，促進連續(xù)改良。八、重癥醫(yī)學管理與連續(xù)改良(一)重癥醫(yī)學科室布局、設備設備、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制切合重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)的基本要求。(二)

28、重癥醫(yī)學科患者入住、出科切合指征。推行“危重程度評分”，按期評論收住患者的適合性及臨床診斷質量，并能以此評論改良舉措的有效性。(三)有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士推行資格、技術能力準入管理，達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技術要求，對重癥疑難患者實行多學科聯(lián)合查房制度，患者診斷活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。(四)設備、藥品配置達到重癥醫(yī)學科基本設備的要求，處于完滿備用狀態(tài)，醫(yī)護人員可以嫻熟、正確使用各樣急救設備，嫻熟掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技術，按期評論對緊迫事件辦理的反響性。(五)對呼吸機有關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，

29、并能確實執(zhí)行。(六)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員構成質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質量安全指標保障患者的安全，按期評論質量，促進連續(xù)改良。九、感染性疾病管理與連續(xù)改良(一)執(zhí)行傳得病防治法及有關法律、法例、規(guī)章和規(guī)范。擔當本單位和責任地區(qū)內的傳得病預防工作，建立疾病預防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，成立健全規(guī)章制度并組織實行，規(guī)范傳得病辦理舉措。預防和控制傳得病的流傳和醫(yī)源性感染。(二)感染性疾病科或傳得病分診點設置切合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，依照傳得病防治有關規(guī)定和診斷規(guī)范接診和治療傳得病患者，不得推委或許拒絕接診傳得病感染者或傳得病患者。成立要點

30、傳得病防治和突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件救治專家組。(三)依據(jù)標準預防的原則，采納標準防備舉措,為醫(yī)務人員供給切合國家標準的消毒與防備用品，并依照醫(yī)療廢物管理條例辦理廢物。(四)展開對傳得病的監(jiān)測和報告工作，有特意部門或人員負責傳得病疫情報告工作，并依照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。(五)按期對工作人員進行傳得病防治知識、技術以及有關傳得病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內及責任地區(qū)內的預防傳得病的健康教育工作。十、中醫(yī)管理與連續(xù)改良(一)中醫(yī)診斷科室的設置應該切合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準等法例的要求。(二)依照中醫(yī)護理慣例、操作規(guī)程，展開辨證施護和中醫(yī)特點護理，供給擁有中醫(yī)特點的痊愈和健康指導等服務。(

31、三)醫(yī)院依據(jù)醫(yī)療資源狀況設置中藥房與中藥煎藥室，應該切合衛(wèi)生部醫(yī)院中藥房基本標準、醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范等的要求。(四)科主任、護士長及具備資質的中醫(yī)藥人員構成的質量管理團隊，依據(jù)中醫(yī)診斷理念、中醫(yī)科診斷規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診斷質量與安全監(jiān)控指標，應用質量管理工具展開質量管理與連續(xù)改良活動。十一、痊愈治療管理與連續(xù)改良(一)進行痊愈治療必需性的評論，并賜予規(guī)范的指導。(二)向患者及其家眷充分說明痊愈計劃，鼓舞其主動參加痊愈治療。(三)記錄功能痊愈的過程與訓練的成效。(四)評估痊愈治療成效。十二、痛苦治療管理與連續(xù)改良(一)實行痛苦治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診斷科目及醫(yī)

32、師資質;醫(yī)院規(guī)定痛苦治療服務的范圍。(二)依照服務的范圍，成立痛苦的評估程序與追蹤痛苦，用臨床路徑指導痛苦的診斷活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。(三)依照服務的范圍，為患者供給知情贊同和痛苦知識的教育。(四)有痛苦治療常有并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防備程序，有有關培訓教育。(五)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員構成的質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質量安全指標，增強痛苦診斷質量全程監(jiān)控管理，按期評論質量，促進連續(xù)改良。十三、精神科疾病的管理與連續(xù)改良(一)實行精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診斷科目及醫(yī)師資質;醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務

33、的范圍。(二)依照服務的范圍，成立住院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診斷活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。(三)依照服務的范圍，為患者供給合適的醫(yī)療保護舉措，向家眷供給醫(yī)療保護舉措的知情贊同和教育。(四)向精神殘障者或其余軀體疾患者供給多科聯(lián)合診斷服務，有常有并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防備程序，有有關培訓教育。(五)對精神殘障者供給出院痊愈指導與隨訪。(六)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員構成的質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質量安全指標，增強精神科疾病診斷質量全程監(jiān)控管理，按期評論質量，促進連續(xù)改良。十四、藥事和藥物使用管理與連續(xù)改

34、良(一)醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設置以及人員裝備切合國家有關法律、法例及規(guī)章制度的要求;成立與完美醫(yī)院藥事管理組織。(二)經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適合的儲備，并能有效控制藥質量量，隨時可供臨床使用。(三)正確、安全地儲存藥品;藥品調劑、制劑配制及臨床靜脈用藥分配切合有關規(guī)定，保證在安全、潔凈或干凈的環(huán)境中進行。(四)有有關規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開具、抄寫、審查、分配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。(五)醫(yī)師、藥師、護士依照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)察體制。(六)醫(yī)師、藥師依照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)察考

35、評體制。(七)有藥物安全性監(jiān)測管理制度，察看用藥過程，監(jiān)測用藥成效，依照規(guī)定報告藥物不良反響，并將不良反響記錄在病歷中。(八)裝備臨床藥師，參加臨床藥物治療，供給用藥咨詢服務，促進合理用藥。(九)科主任與具備資質的質量控制人員構成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改良制度，按期通告醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結果。十五、臨床查驗管理與連續(xù)改良(一)臨床查驗部門設置、布局、設備設備切合醫(yī)療機構臨床實驗室管理方法，服務項目知足臨床診斷需要，可以供給24小時急診查驗服務。(二)有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，依如實行并記錄

36、。(三)由具備臨床查驗專業(yè)資質的人員進行查驗質量控制活動，解讀查驗結果。(四)查驗報告及時、正確、規(guī)范，嚴格審查制度。(五)有試劑與校準品管理規(guī)定，保證查驗結果正確合法。(六)供給合理使用實驗室信息的服務。(七)科主任與具備資質的質量控制人員構成質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改良制度，展開室內質控、參加室間質評，對床旁查驗項目依照規(guī)定進行比對和質量控制。十六、病理管理與連續(xù)改良(一)病理科設置、布局、設備設備切合病理科建設與管理指南(試行)的要求，服務項目知足臨床診斷需要。(二)從事病理診斷工作和技術工作的人員資質切合病理科建設與管

37、理指南(試行)要求，診斷與制片質量切合有關規(guī)定。(三)有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與舉措，依如實行并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防備切合規(guī)定。(四)及時供給規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審查制度。(五)臨床病理醫(yī)師可以解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷供給支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。(六)科主任與具備資質的質量控制人員構成的質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改良制度，依照規(guī)定展開質量控制活動，并有記錄。十七、醫(yī)學影像管理與連續(xù)改良(一)醫(yī)學影像(一般放射、CT、MRl、超聲、核素成像等)部門設置、布局、設備設備切合放射診斷管理

38、規(guī)定，服務項目知足臨床診斷需要，供給24小時急診影像服務。(二)執(zhí)行技術操作規(guī)范，推行質量控制，按期進行圖像質量評論。(三)供給規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審查制度，有疑難病例剖析與讀片制度和要點病例隨訪與反應制度。(四)有醫(yī)學影像設備按期檢測制度、受檢者防備制度和舉措，依如實行并記錄。(五)環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防備切合規(guī)定。(六)科主任與具備資質的質量控制人員構成質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改良制度，依照規(guī)定展開質量控制活動，并有記錄。十八、輸血管理與連續(xù)改良(一)落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理方法(試行)和

39、臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。建立臨床輸血管理委員會。(二)建立輸血科或血庫，具備為臨床供給24小時服務的能力，知足臨床需要，不過法自采、自供血液行為。(三)嚴格掌握輸血適應癥，依據(jù)臨床用血需求擬訂合理的用血計劃和安全儲血量，保證急救和急診用血。依據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血;展開對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，展開自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。(四)展開輸血質量全程監(jiān)控，擬訂、實行控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。(五)落實臨床用血申請、登記制度，執(zhí)行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、儲存和發(fā)放管理。(六)輸血前向患者及

40、其家眷見告輸血的目的微風險，并簽訂“輸血治療贊同書”。(七)有臨床用血前評估和用血后成效評論制度，并組織實行。(八)科主任與具備資質的質量控制人員構成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，展開室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，按期評論質量，促進連續(xù)改良。十九、醫(yī)院感染管理與連續(xù)改良(一)有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動切合醫(yī)院感染管理方法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相般配。(二)展開醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。(三)依照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測要點環(huán)節(jié)、要點人群與高危險因素，采納監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。(四)

41、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實行允從性看管與改良活動。(五)有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實行看管與改良活動。(六)應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。(七)消毒工作切合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供給中心沖洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供給中心沖洗消毒及滅菌成效監(jiān)測標準的要求;隔絕工作切合醫(yī)院隔絕技術規(guī)范的要求;醫(yī)務人員可以獲取并正確使用切合國家標準的消毒與防備用品;要點部門、要點部位的管理切合要求。(八)科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢;依據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改良診斷流程;將醫(yī)院感染狀況與其余醫(yī)療機構進行

42、比較;按期通告醫(yī)院感染監(jiān)測結果。二十、介入診斷管理與連續(xù)改良(一)專業(yè)設置、人員裝備及其設備、設備切合放射診斷管理規(guī)定的要乞降醫(yī)院功能任務要求，知足臨床工作需要，供給24小時診斷服務。(二)執(zhí)行衛(wèi)生部擬訂的介入診斷技術管理規(guī)范，依法獲得相應診斷科目及人員的執(zhí)業(yè)資質。(三)掌握介入診斷技術的適應癥，規(guī)范技術操作，展開質量控制，按期質量評論。(四)有介入診斷器材登記制度，器材根源可追憶。介入診斷器材使用切合規(guī)范。(五)環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防備切合規(guī)定。(六)科主任與具備資質的質量控制人員構成質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質量安全指標，落實全面質量管理與

43、改良制度，依照規(guī)定展開質量控制活動，并有記錄。二十一、血液凈化管理與連續(xù)改良(一)專業(yè)設置、人員裝備及其設備、設備合理，切合國家法律、法例及衛(wèi)生部血液透析室基本標準、血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)的要求，知足醫(yī)院功能任務要求。逐漸提升腹膜透析患者比率。(二)有質量管理制度與應急辦理方案，落實舉措，保障安全。(三)執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完好的監(jiān)測記錄與應急管理方案。(四)血液透析機與水辦理設備切合要求。(五)透析液的配制切合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。(六)執(zhí)行血液透析器復用操作規(guī)范。(七)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員構成的質量與安全管理團隊，可以

44、用質量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質量安全指標，保障血液透析患者的安全，要點是按期對血液透析常有并發(fā)癥的預防辦理和血液透析充分性評論，促進連續(xù)改良。二十二、臨床營養(yǎng)管理與連續(xù)改良(一)營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設備和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法有關法律法例。(二)有“住院患者的各種飲食的適應癥和飲食應用原則”，為住院患者供給合適其治療需要的飲食。(三)對住院患者實行營養(yǎng)評論，接受特別、疑難、危重及大手術患者的營養(yǎng)會診，供給各種營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，依照病歷書寫基本規(guī)范(試行)的要求進行記錄。(四)展開營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，

45、在出院時供給飲食營養(yǎng)指導;為臨床醫(yī)護人員供給臨床營養(yǎng)學信息;參加住院患者會談會，聽取并征采患者及其家眷建議。(五)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員構成的質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質量安全指標，增強要點患者全程營養(yǎng)診斷服務的監(jiān)控管理，按期評論質量，促進連續(xù)改良。二十三、醫(yī)用氧艙管理與連續(xù)改良(一)依法獲取醫(yī)用氧艙使用證及醫(yī)用氧艙存案表。執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國家宣布的法律法例、技術標準。(二)有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各種人員崗位職責等制度。(三)掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完好的工作流程

46、及記錄。(四)醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作人員、保護人員獲得相應資格證書。(五)依照規(guī)定按期查驗醫(yī)用氧艙，擬訂緊迫狀況時的辦理舉措和方案，并按期操練。(六)科主任、護士長與具備資質的質量控制人員構成的質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理制度、崗位職責、診斷規(guī)范與質量安全指標，增強高壓氧治療診斷服務的全程監(jiān)控管理，按期評論質量，促進連續(xù)改良。二十四、放射治療管理與連續(xù)改良(一)依法獲得放射診斷允許證與大型醫(yī)用設備配置允許證，布局、設備設備切合放射診斷管理規(guī)定和有關國家標準。(二)人員配置切合醫(yī)院功能任務，知足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術人員依照規(guī)定獲得相應資質。(三)有

47、醫(yī)學物理人員參加擬訂治療計劃，保證放射治療定位精準與計量正確。(四)實行放射治療，有明確的規(guī)范與流程，按期進行病例議論，展開成效評論。(五)有放射治療裝置操作和保護維修制度、質量保證和檢測制度和放射防備制度，并獲取執(zhí)行。(六)有放射治療不測應急方案及處理舉措，有可以執(zhí)行的流程。(七)有專人按期對放療設備進行檢測、維修并負責設備質量控制，檢測應該有記錄。(八)科主任、護士長、工程師與具備資質的質量控制人員構成質量與安全管理團隊，可以用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改良制度，依照規(guī)定展開質量控制，并有記錄。二十五、其余特別診斷管理與連續(xù)改良(一)為患者供給知足臨

48、床診斷需求的其余特別診斷服務項目切合國家法律、法例及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。(二)由被受權的、具備法定資質的衛(wèi)生技術人員實行其余特別診斷服務。(三)由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果;成立質量管理與患者安全有關制度，并進行質量控制活動。(四)切合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。(五)展開診斷核醫(yī)學(臟器功能測定和體外微量物質剖析等)活動時，應該切合臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防備標準(GBZ120-2002)中的要求。注：本節(jié)合用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(放射性剖析、體內檢測)等特別檢查部門。二十六、病歷(案)管理與連續(xù)改良(

49、一)病歷(案)管理切合醫(yī)療事故辦理條例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法例、規(guī)范。(二)為每一位在門診、急診及急救、留觀、住院患者書寫切合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，依照現(xiàn)行規(guī)定保留病歷資料，保證可獲取性。(三)保護病案及信息的安全性，防備丟掉、損毀、竄改、非法借閱、使用和患者隱私的泄漏。(四)有病歷書寫質量的評估體制，按期供給質量評估報告。(五)采納疾病分類ICD-10與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，成立科學的病案庫管理系統(tǒng)，包含病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查問系統(tǒng)。(六)嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。第五章護理管理與質量連續(xù)改良一、確定

50、護理管理組織系統(tǒng)(一)院領導執(zhí)行對護理工作領導責任，對護理工作實行目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，詳細舉措落實到位。(二)執(zhí)行三級(醫(yī)院-科室-病區(qū))護理管理組織系統(tǒng)，逐漸成立護理垂直管理系統(tǒng)，依照護士條例的規(guī)定，實行護理管理工作。(三)依據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內涵及工作規(guī)范，對患者供給全面、全程的責任制護理舉措。(四)推行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理慣例、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)察與協(xié)調體制。二、護理人力資源管理(一)有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要乞降工作標準，同工同酬。(二)護士人力資源裝備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護

51、士的配置原則，有緊迫狀態(tài)下分配護理人力資源的方案。(三)以臨床護理工作量為基礎，依據(jù)收住患者特點、護理等級比率、床位使用率對護理人力資源推行彈性分配。(四)成立鑒于護理工作量、質量、患者滿意度并聯(lián)合護理難度、技術要求等因素的績效查核制度，并將查核結果與護士的評優(yōu)、榮膺、薪酬分派相聯(lián)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調換護士踴躍性。(五)有護士任職連續(xù)教育計劃、保障舉措到位，并有實行記錄。三、臨床護理質量管理與改良(一)依據(jù)分級護理的原則和要求，實行護理舉措，有護理質量評論標準，有質量可追憶體制。(二)依照護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、基礎護理服務工作規(guī)范與常用臨床護理技術服務規(guī)范規(guī)范

52、護理行為，優(yōu)良護理服務試點病房依照住院患者基礎護理服務項目要求落實到位。(三)臨床護士護理患者推行責任制，與患者交流交流，為患者供給連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務。(四)有危重患者護理慣例，親密察看患者的生命體征和病情變化，護理舉措到位，患者安全舉措有效，記錄規(guī)范。(五)依照醫(yī)囑為圍手術期患者供給切合規(guī)范的術前和術后護理。(六)依照醫(yī)囑為患者供給切合規(guī)范的治療、用藥等護理舉措，及時察看、認識患者用藥和治療服務的反響。(七)依照醫(yī)囑為患者供給切合規(guī)范的輸血治療服務。(八)保障儀器、設備和急救物件的有效使用。(九)為患者供給心理與健康指導服務和出院指導。(十)用臨床路徑與6個單病種質量的監(jiān)控標

53、準，依照流程供給切合規(guī)范的護理服務。(十一)依照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件。者)依據(jù)門診就診病人流量(十二)成立護理查房、護理睬診和護理病例議論制度。四、護理安全管理(一)有護理質量(安全)管理組織，有關安全職責明確，有看管舉措。(二)有主動報告護理安全(不良)事件與隱患信息的制度，改良舉措到位。(三)有護理不良事件的成因剖析及改良體制。(四)有護理風險防備舉措，如摔倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。(五)臨床護理技術操作常有并發(fā)癥的預防與辦理規(guī)范。(六)有緊迫不測狀況的應急方案和辦理流程，有培訓與操練。五、特別護理單元質量管理與監(jiān)測(一)有手術部(室)護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及舉措

54、，護理部有監(jiān)測改良成效的記錄。(二)有消毒供給中心(室)護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及舉措，護理部有監(jiān)測改良成效的記錄。(三)有重生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及舉措，護理部有監(jiān)測改良成效的記錄。(四)護理部有介入診斷室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科(室)護理質量指標監(jiān)測與改良成效評論的記錄。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)(一)依法獲得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)允許證，依照衛(wèi)生行政部門審定的診斷科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。(二)在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法例、規(guī)章、診斷護理規(guī)范的框架內展開診斷活動。(三)由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者供給診斷服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。(四)依照規(guī)定申請醫(yī)療機構校驗、公

55、布醫(yī)療廣告。(五)有完好的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時訂正完美，員工熟習本崗位職責及有關規(guī)章制度。二、明確管理職責與決議執(zhí)行體制，推行管理問責制(一)成立醫(yī)院內部決議執(zhí)行體制，實行院長負責制，對重要決議、重要干部任免、重要項目投資、大額資本使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體議論并依照料理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。(二)醫(yī)院管理組織機構設置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決議執(zhí)行體制，執(zhí)行職責，推行管理問責制。(三)各科室、部門責任明確，院長按期召開聯(lián)席會議、執(zhí)行協(xié)調職能。(四)管理人員認識和掌握有關法律法例和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技術的培訓。(五)成立醫(yī)院運轉基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫

56、，保障信息正確、可追憶。三、依照醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長久發(fā)展規(guī)劃(一)醫(yī)院的功能與任務，切合本地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。(二)醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營目標與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。(三)擬訂中長久發(fā)展規(guī)劃，并組織實行進行按期評論。(四)醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。(五)有科學的醫(yī)院整體發(fā)展建設規(guī)劃并經(jīng)有關部門贊同，醫(yī)院建筑切合國家建設標準和消防規(guī)范，知足規(guī)模適合、功能完美、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運轉的要求。四、人力資源管理(一)成立健全以聘任制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置切合醫(yī)院功能任務和管理的需要。(二)有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資

57、質的認定、聘任、查核、評論管理系統(tǒng)，成立專業(yè)技術檔案。(三)有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、連續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實行。(四)增強要點學科建設和人材培育，有學科帶頭人選拔與激勵體制。(五)貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法例的要求，成立與完美職業(yè)安全防備與傷害的舉措、應急方案、辦理與改良的制度，上崗前有職業(yè)安全防備教育。五、信息與圖書管理(一)有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，成立各部門間的組織協(xié)調體制，制定信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設配套的有關管理制度。(二)醫(yī)院信息系統(tǒng)可以連續(xù)、系統(tǒng)、正確地采集、儲存、傳達、辦理有關的信息，為醫(yī)院管理、臨床

58、醫(yī)療和服務供給包含決議支持在內的技術支撐。(三)醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間經(jīng)過集成實現(xiàn)信息的交互與共享;切合國家及衛(wèi)生部有關的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范;依照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的地區(qū)共享和互換。(四)實行國家書息安全等級保護制度，推行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運轉保護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應體制，保證業(yè)務的連續(xù)性。(五)有針對信息化的資本和人力資源保障。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應該與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、保護和管理的需要相般配。(六)依據(jù)臨床、教課、科研和管理的需要，有計劃、有要點地采集國內外各樣醫(yī)學及有關學科的文件，展開多層次多種方式的讀者服

59、務工作，提升信息資源的利用率。六、財務與價錢管理(一)執(zhí)行會計法、估算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務制度等有關法律法例，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理系統(tǒng)、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中一致管理經(jīng)濟活動。(二)有規(guī)范的經(jīng)濟活動決議體制和程序，推行重要經(jīng)濟事項集體決議制度和責任追查制度。醫(yī)院推行總會計師制。(三)推行成本核算，降低運轉成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，增強財產(chǎn)管理，提升財產(chǎn)使用效益。(四)全面落實價錢公示制度，提升收費透明度;完美醫(yī)藥收費復核制度;保證醫(yī)藥價錢計算機管理系統(tǒng)信息正確。(五)執(zhí)行中華人民共和國政府采買法、中華人民共和國招招標法及政府采

60、買有關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采買制度和有關價錢政策。(六)成立與完美醫(yī)院內部控制，實行內部和外面審計制度，有工作制度與計劃，對醫(yī)院經(jīng)濟運前進行按期評論與監(jiān)控，審計結果對院長負責。(七)依照估算法和財政部門、主管部門對于估算管理的有關規(guī)定，科學合理編制估算，嚴格執(zhí)行估算，增強估算管理、監(jiān)察和績效考評。(八)內部收入分派狀況。以綜合績效查核為依照，突出服務質量、數(shù)目，個人分派不得與業(yè)務收入直接掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風管理(一)執(zhí)行對于成立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導建議(試行)，尊敬、關愛患者，主動、熱忱、周祥、文明為患者服務，禁止推委、拒診患者。(二)有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、賞罰舉措并仔細落實。(三