急性發(fā)作精品課件

1、關(guān)于急性發(fā)作第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月查房重點1、回顧病例、了解COPD相關(guān)概念、現(xiàn)狀、以及病因、臨床表現(xiàn)、診斷等相關(guān)臨床知識。2、重點學(xué)習(xí)CPPD患者的護理措施3、了解COPD 一些新進展4、問題討論第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病例回顧 患者張海平，男，55y，因反復(fù)咳嗽、咳痰、 喘10余年加重2h左右于2011年7月14日 13：15由“120”送入我科，既往有吸煙史10余年。來時神志清楚、面容消瘦，步行入室，呼吸稍促（約24次/分）、口唇微紺，自行咳黃色膿性痰。 查體：體格檢查： PE: T 38.6 、P 101次/分 、 BP 159/102mm

2、Hg、R 24次/分。SpO2 87%。神志清楚，自主體位，口唇微紺。頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。 第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病情進展13：15 予半臥位，吸氧，血壓、血氧飽和度監(jiān)測13：16 測末梢血糖8.6mmol/min 13：18 醫(yī)囑予 留置針建立靜脈通道。 0.9%NS100ml+氨茶堿0.25/ivgtt（30d/分）13: 30 由護士護送做 胸片檢查13：35 行床旁心電圖檢查。血常規(guī)示：白細(xì)胞 12.1X109/L.13: 40 X線示肺紋理增多 、心電圖示正常 第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月轉(zhuǎn)歸

3、 13: 45 患者BP 159/102mmHg、P 95次/分、SpO2 91%、T 38.1。 由護士護送至 呼吸內(nèi)科 住院（生化結(jié)果未出） 入院診斷：COPD急性發(fā)作。 第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD概況第六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD 在中國發(fā)病率高 15歲以上人群COPD發(fā)病率為3%（全球為男性9.34/1000;女性7.33/1000）2004年沈陽全國會議發(fā)病率為8.9%死亡率高 COPD發(fā)病率及死亡率逐年上升 每年因COPD死亡的人數(shù)達100萬，致殘人數(shù)達100萬 根據(jù)世界銀行/衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病

4、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第五位。并將上升為世界死亡的第三位。第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD概念 COPD：是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。 COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān) 慢性支氣管炎：是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達3個月以上，連續(xù)兩年或更長，并可排除已知原因的咳嗽，可以診為慢性支氣管炎 肺氣腫：是指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD診斷 當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者肺功能檢查時出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時

5、，則診斷為COPD。 如患者只有慢性支氣管炎和肺氣腫患者，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月三環(huán)理論 - ATS慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞COPDAdapted from Snider 1995第十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機制其他蛋白酶-抗蛋白酶失衡感染空氣污染職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)吸煙COPD病因第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理改變粘液高分泌纖毛功能失調(diào)氣流受限肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓肺心病慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改變的標(biāo)志低氧血癥、高碳酸血癥第十二張，PPT共

6、三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理學(xué)第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理學(xué)（Pathology)電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn)（倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落）第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 癥狀第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（Clinical Situation)視診：桶狀胸；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移；聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分聞及干濕啰音。體征第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷1、高危因素史 如吸煙史2、臨床癥狀3、體征4

7、、肺功能檢查 不完全可逆的氣流受限時COPD診斷的必備條件 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計值可確定為不完全可逆性氣流受限肺功能監(jiān)測儀第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD嚴(yán)重程度分級分級分級標(biāo)準(zhǔn)0：高危期有患COPD的危險因素，肺功能正常范圍，有慢性咳嗽、咳痰癥狀：輕度FEV1/FVC70%、FEV180%預(yù)計值,有或無慢性咳嗽、咳痰：中度FEV1/FVC70%,50%FEV180%預(yù)計值,有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀：重度FEV1/FVC70%,30%FEV150%預(yù)計值，有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促：極重度FEV1/FVC70%,FEV130%預(yù)計

8、值，或50%預(yù)計值加上呼吸衰竭的臨床征象第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月COPD鑒別診斷第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥慢性呼吸衰竭 常發(fā)生于COPD急性加重期?？捎腥毖鹾投趸间罅舻谋憩F(xiàn)。自發(fā)性氣胸 突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺慢性肺源性心臟病 肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 穩(wěn)定期治療1、教育與勸導(dǎo)戒煙2、支氣管舒張藥3、祛痰藥4、長期家庭氧療（LTOT) 急性加重期治療1、確定急性加重的原因及病情嚴(yán)重程度2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張藥4、控制性吸氧

9、5、抗生素6、糖皮質(zhì)激素第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月LTOT指征:PaO255mmHg或SaO288,有或沒有高碳酸血癥PaO255-60mmHg,或SaO289,并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min,吸氧時間15h/d. LTOT可提高生存率?？梢越档屯庑枨?，緩解呼吸困難癥狀，對血流動力學(xué)、血液學(xué)特征、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)都會產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征第二十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施P1氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足、呼吸機疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)I：（1）休息與活動

10、：病人采取舒適的體位，晚期 病人宜采取身體前傾位，使輔助呼吸肌參與呼 吸，使病情安排適當(dāng)?shù)幕顒恿浚圆桓械狡跒橐?，室?nèi)保持合適的溫濕度，注意保暖。 （2）病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度， 監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀況第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施（3）氧療護理：呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。一般采用持續(xù)低流量吸氧。氧流量為1-2L/min，應(yīng)避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。提倡進行每天持續(xù)15h以上家庭氧療。（4）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、支氣管舒張藥和祛痰藥物，注意觀察療效和不良反應(yīng)。（5）呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸及膈式或腹

11、式呼吸O:患者住院前SPO290第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施 P2 清理呼吸道無效 與分泌物增多而粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān) I：（1）病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰的情況，包括痰液的顏色、量及性狀，以及咳痰是否順暢。 （2）用藥護理：注意觀察藥物療效和不良反應(yīng) （3）保持呼吸道通暢：囑患者多飲水，必要時進行超聲霧化吸入。指導(dǎo)病人有效咳嗽。協(xié)助患者給予胸部叩擊和體位引流。也可用振肺排痰儀等協(xié)助排痰O:患者能自行咳嗽排痰第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施 P3 體溫過高 與急性期感染有關(guān) I: （1）用物理或藥物降溫，可用酒精擦浴，或局部

12、用冰袋。囑患者多飲水。 （2）密切監(jiān)測體溫的變化情況，30分鐘監(jiān)測一次體溫 （3）盡量臥床休息，提供溫度適宜的環(huán)境，注意保持口腔清潔 （4）做好皮膚護理，及時擦干汗液，更換衣服，防止受涼，防止肺炎、壓瘡等并發(fā)癥第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施（5）遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，有效控制感染，注意觀察療效及不良反應(yīng)。（6）注意加強營養(yǎng)，進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化、半流質(zhì)食物。鼓勵少量多餐，多飲水。（7）做好心理護理，盡量解除高熱帶來的身心不適，合理處理病人的要求O : 患者轉(zhuǎn)運前復(fù)測體溫T：38.1。第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施P4 焦慮

13、 與健康狀況的改變、病情危重有關(guān) I: 1、密切觀察軀體情況的變化并記錄。待病人情緒穩(wěn)定時，應(yīng)不失時機地為病人做心理護理，以安慰、鎮(zhèn)定病人的情緒； 2、向其講明激烈的情緒會對身體造成不良的影響，讓病人能從主觀上控制情緒反應(yīng)。注意對生命體征的嚴(yán)密監(jiān)測 3、運用良好的護理交流技巧，注意傾聽病人的主訴，允許病人有適量的情緒宣泄。O:患者住院前緊張情緒有所緩解。第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施P5 活動無耐力 與疲勞、呼吸困難、氧供及氧耗失衡有關(guān)I: （1）臥床休息，半臥位，避免劇烈活動，給 予持續(xù)底流量吸氧 （2）予床欄保護，防止患者墜床。 （3）協(xié)助患者變換體位，床上排泄

14、等。0 : 患者轉(zhuǎn)運前無明顯改善第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理措施P6 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 I：（1）鼓勵進食清淡、易消化、富含營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)。 （2）不能進食時需經(jīng)胃腸補充要素飲食或靜脈給予高營養(yǎng)。應(yīng)避免攝入過多碳水化合物，產(chǎn)生CO2，加重通氣負(fù)擔(dān)。 （3）病情允許的情況下，適當(dāng)增加活動量，增加食欲。O :短期內(nèi)無法評價潛在并發(fā)癥：窒息第三十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月討論 問題1：COPD患者該如何吸氧？ 問題2：COPD患者取何種體位比較合適？ 問題3：目前臨床上針對COPD的患者有那些新藥？ 問題4：COPD有哪些新進展？第三十一張，PP

15、T共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)問題1：對于呼吸功能減退的COPD患者應(yīng)與控制性吸氧，即低流量吸氧（35%），這樣既可以接觸嚴(yán)重缺氧，又不會引起明顯的PaO2增高。原因：因為COPD患者常伴有CO2潴留，Pa CO2升高，呼吸中樞對CO2的敏感性降低。主要靠缺氧刺激頸動脈體和主動脈體。傳入延髓中樞，引起呼吸的增強。如果給予高流量給氧，會導(dǎo)致CO2潴留加重。O :第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)問題2 ：COPD患者宜采取半坐臥位，由于重力作用使膈肌下降，胸腔容積擴大，同時腹內(nèi)臟器對心、肺的壓力減輕，使呼吸困難減輕。問題3、4見新進展。第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)

16、作于2022年6月新進展1無創(chuàng)通氣對COPD 引發(fā)呼衰的治療 指征：1. 癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2.氣體交換的異常：（1）PaCO255mmHg 或PaO2在5054mmHg之間伴SPO24小時/天）和有效者繼續(xù)使用。第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)正壓通氣對阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者氣體交換及轉(zhuǎn)歸的影響結(jié)果 PH PaO2 PaCO2 HR RR無創(chuàng)通氣組 前 7.27 53.2 69.9 127 29 后 7.34* 72.6* 59.3* 110* 25*對照組 前 7.28 52.5 65.4 123.7 28.8 后 7.30 65.2* 66.1 121.8

17、 28.9 插管率無創(chuàng)通氣組：17/30(56.7%); 對照組：7/30(23.3%) （周銳，陳平，等。湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2001、3）第三十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月新進展2 抗凝治療 長年缺氧的COPD患者常有繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，血液粘稠度增高，血流緩慢，同時缺氧、酸中毒、細(xì)菌毒素等可激活血小板，使血小板處于激活狀態(tài)，即COPD患者血液往往處于“高凝狀態(tài)”。 有研究報道COPD慢性肺心病尸解有53%合并肺小動脈血栓形成，生前都沒有診斷其血栓形成。 對病情嚴(yán)重的COPD急性加重期患者，尤其是缺氧和酸中毒嚴(yán)重患者，有臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水時，無論是否有血栓栓塞性病史均應(yīng)考慮使用肝素或低分子肝素治療，一般可用肝素50mg/天，連續(xù)作用1014天。 資料來自：中華結(jié)核和呼吸雜志1991第三十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月新進展3 藥物治療新進展目前臨床常用的藥物有：1、短效抗膽堿能藥物：異丙托溴銨、氧托溴銨2、長效抗膽堿能藥物：噻托溴銨3、短效2-受體激動劑和抗膽堿能藥物聯(lián)合使用。沙丁胺醇/異丙托溴銨4、長效2-受體激動劑（LABA）和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合劑。福莫特羅/布地奈德、沙美特羅/氟替卡松第三十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于20