人工氣道的管理 (1)課件

1、人工氣道的管理ICU 陳勇2016-01主要內(nèi)容人工氣道的概述氣囊管理氣道濕化吸痰其他心理護理小結(jié)一、人工氣道概述為了保證氣道通暢在生理氣道與其他氣源之間建立的連接將導(dǎo)管直接插入氣管經(jīng)上呼吸道插入氣管所建立的氣體通道人工氣道概述上人工氣道和下人工氣道上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等口咽和鼻咽通氣道建立人工氣道目的：保持患者氣道的通暢有助于呼吸道分泌物的清除進行機械通氣建立人工氣道的指征(1)上呼吸道梗阻(2)氣道保護性機制受損(3)氣道分泌物潴留(4)實施機械通氣鼻咽通氣道適應(yīng)癥僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞注意凝血功能障礙者可能發(fā)生鼻咽出血經(jīng)口氣管插管適

2、應(yīng)證嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差經(jīng)口氣管插管適應(yīng)證存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食 道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工 氣道進行機械通氣經(jīng)鼻氣管插管較易固定舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管患者較易耐受管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加不利于氣道及鼻竇分泌物的引流適應(yīng)證-除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌證緊急搶救，特別是院前急救嚴(yán)重鼻或頜面骨折凝血功能障礙鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等顱底

3、骨折氣管插管導(dǎo)管材料橡膠管塑料管硅膠管氣管導(dǎo)管氣囊高壓低容低壓高容（目前常用）經(jīng)口氣管插管的操作要點(1)準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)暮礴R(2)準(zhǔn)備不同型號的氣管導(dǎo)管(3)頭頸部取適當(dāng)位置(4)預(yù)充氧、人工通氣及生命體征監(jiān)測(5)插入喉鏡，觀察和清潔上呼吸道經(jīng)口氣管插管的操作要點(6)觀察聲門的解剖標(biāo)志物(7)插入氣管導(dǎo)管，調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度(8)確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管(9)固定氣管導(dǎo)管(10)拍攝X線胸片，進一步調(diào)整導(dǎo)管位置判斷氣管導(dǎo)管插入氣管方法(1)觀察通氣時胸廓起伏及胃部情況(2)通氣時聽診胸部和腹部呼吸音(3)擠壓胸廓(4)接呼吸機看呼出氣的流速波形(5)監(jiān)測患者呼氣末二氧化碳(6)緊急床旁纖支鏡檢查判斷過程中護

4、理觀察注意SPO2和心電的監(jiān)測對于不確定的或通氣后生命體征更加不平穩(wěn)者 應(yīng)及時拔出導(dǎo)管簡易呼吸囊面罩加壓充分氧合后再插管氣管切開管塑料或硅膠套管金屬管經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)器械及藥品準(zhǔn)備： 氧氣，吸引器，面罩，喉鏡，氣管插管，氣管切開包，纖支鏡，搶救藥品患者準(zhǔn)備：適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專用的經(jīng)皮氣管切開包： 內(nèi)含手術(shù)刀、帶外套管的穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、及推送器、皮膚擴張器、專用擴張鉗、帶套囊的氣管切開套管等體位及手術(shù)定位經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)操作過程圖人工氣道建立對患者的影響氣道自凈能力降低或消失；咳嗽功能受限，影響咳痰；氣道失水增多，分泌物易變粘稠而形成痰栓阻塞氣道；肺泡表面活性物質(zhì)受破壞，肺順應(yīng)性下

5、降，引起或加重炎癥和缺氧；干冷氣體直接吸入易誘發(fā)支氣管痙攣或哮喘發(fā)作；管理不善易出現(xiàn)氣道黏膜出血、肺不張、氣管食管瘺、氣管切開瘺等并發(fā)癥。二、氣囊管理氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高容低壓充氣技術(shù)：最小閉合技術(shù)(MOV) 最小漏氣技術(shù)(MLT)調(diào)整氣管插管或氣管切開管氣囊壓力正常成年人氣管粘膜：動脈灌注壓大約在30mmHg(42cmH2O)毛細(xì)血管靜脈端壓力18mmHg(24cmH2O)淋巴管壓力為5mmHg調(diào)整氣管插管或氣管切開管氣囊壓力理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力-“最小封閉壓力(MOP)”推薦氣囊壓力大于20cmH2O，一

6、般維持在2530cmH2O推薦意見3：應(yīng)常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力（C級）測壓方法：手捏氣囊感覺法：用手捏壓氣囊的壓力感覺“比鼻尖軟，比口唇硬”為宜；定量充氣法：機械通氣病人在選用大容量低壓型的氣囊時選用，氣囊充氣一般5-10ml；氣囊壓力表測量法：每4h監(jiān)測氣囊壓力，保持氣囊壓力在25-30cmH2O。氣管插管或氣管切開管套囊不需定期放氣(1)氣囊放氣后1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)； (2)聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，定期氣囊放氣增加反復(fù)誤吸的可能；(3)對于機械通氣支持條件比較高的危重患者，特別是依賴于高水平呼氣末正壓(PEEP) 者氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不

7、足，PEEP不能維持，可能引起循環(huán)波動，危重患者往往不能耐受氣囊放氣。放氣囊指征：重新調(diào)整氣囊壓力時評價氣囊的漏氣情況清除氣囊上分泌物允許病人發(fā)聲(氣管切開)特殊病人的氣囊管理氣囊放氣的護理： 放氣前清除氣囊滯留物至關(guān)重要。 建議：氣囊放氣要2個人配合，放氣前先吸凈氣道、口鼻腔、咽喉部的散在泌物，然后由一人用注射器緩慢放氣，另一人放松氣囊同時及時吸引滲漏的分泌物。（選用低壓高容型氣囊插管不主張常規(guī)放氣）如需不斷向氣囊內(nèi)注氣方可保持它與氣管壁的密封性則提示：氣囊或插管壁有洞；導(dǎo)管瓣破損或裂開；插管位置不當(dāng)，套囊位于聲帶之間。進食時，氣囊必須充氣，以防食物或液體進入氣管引起阻塞或吸入性肺炎。 聲門

8、下吸引你做到了嗎？聲門下吸引死腔：聲門下氣囊上導(dǎo)致院內(nèi)獲得性肺炎的常見原因有效的聲門下吸引能夠降低VAP發(fā)生率推薦意見：有條件的情況下，建立人工氣道的患者應(yīng)進行持續(xù)聲門下吸引三、氣道濕化指應(yīng)用濕化器及其它裝置將溶液或水分分散成極 細(xì)微粒以增加吸入氣中的濕度，使氣道和肺部能 吸入含足夠水分的氣體。濕化要求：濕化的氣體相對濕度應(yīng)當(dāng)達(dá)到100% 溫度應(yīng)達(dá)到3537 1、氣道濕化的重要性人工氣道建立后：氣道生理加溫、加濕功能喪失 纖毛運動下降 分泌物排出不暢通氣功能吸入氣體分布不均通氣血流比例失調(diào)加重缺氧氣體干燥 粘膜糜爛、 潰瘍，感染2、氣道濕化方法蒸汽加溫、加濕：濕化器內(nèi)定時添加蒸餾水作為濕化液，

9、濕化器溫度設(shè)置在3237，氣體相對濕度保持在6070%左右。霧化加濕及給藥：利用霧化器進行霧化吸入也是氣道濕化的一個有效措施。溫濕交換過濾器（HME)：又稱人工鼻，是一個輕巧而柔軟的接管，由數(shù)層吸水材料及親水化合物制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)的過濾裝置。3、人工氣道濕化效果判斷（1）濕化滿意痰液稀薄，能順利吸出或咳出人工氣道內(nèi)無痰栓聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音呼吸通暢，患者安靜（2）濕化過度痰液過度稀薄，需不斷吸引聽診氣道內(nèi)痰鳴音較多患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗可出現(xiàn)缺氧性紫紺、經(jīng)皮血氧飽和度下降及心率、血壓改變等（3）濕化不足表現(xiàn) 痰液粘稠，不易吸出或咳出聽診氣道內(nèi)有干鳴音人工氣道內(nèi)可形成痰痂患

10、者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等臨床易被忽視的地方，會誤以為痰少好轉(zhuǎn)氣道濕化不足的后果粘膜纖毛運動受損粘液的移動受限氣管支氣管粘膜上皮發(fā)生炎癥性改變甚至壞死粘稠分泌物潴留，進而形成痰痂，嚴(yán)重者可發(fā)生氣管梗阻細(xì)菌易浸潤氣管粘膜，導(dǎo)致肺部感染粘稠分泌物阻塞小氣道，易發(fā)生肺不張四、吸痰1、目的：清除人工氣道及氣管內(nèi)分泌物保持導(dǎo)管通暢確保足夠的通氣量降低呼吸道感染的危險2、吸痰的指征：有痰鳴音或排痰不暢者；SPO2較前呈進行性下降；心率增快，呼吸較前急促、血壓較前明顯升高；呼吸機示潮氣量較前明顯下降者；氣道壓力增高者。3、吸痰的程序吸痰前評估：根據(jù)SPO2或血氣分析結(jié)果、肺

11、部聽診痰鳴音等情況判斷是否有痰；加大吸氧濃度；調(diào)整患者體位，并進行胸背部叩擊，便于痰液向中樞氣道移動；吸痰；吸痰后評估：根據(jù)SPO2或血氣分析結(jié)果、肺部聽診判斷吸痰效果。 4、吸痰管選擇及吸痰壓力 氣管插管內(nèi)徑mm 吸痰管 7 10FR 7.5 12FR 8 14FR 8.5 14FR 9 16FR吸痰負(fù)壓：成人不超過150mmHg 嬰幼兒80-100mmHg5、吸痰的操作要點(1)注意無菌操作；(2)吸痰管插到氣管插管遠(yuǎn)端前，不能帶壓；(3)插入吸痰管過程中，如感到有阻力，則應(yīng)將吸痰管后退12cm；(4)在吸痰管逐漸退出的過程中，打開負(fù)壓吸痰，抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，并間斷使用負(fù)壓；(5)吸痰管

12、在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過1015秒；(6)抽吸期間應(yīng)密切注意心電監(jiān)測；(7)抽吸口鼻腔分泌物后的吸痰管禁止再吸氣道內(nèi)分泌物。6、痰液粘稠度的判斷度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；度（中度粘痰）痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液玻璃接頭內(nèi)壁滯留，易被水沖凈；度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液，不易用水沖凈。7、預(yù)防吸痰可能的并發(fā)癥低氧血癥氣道粘膜損傷繼發(fā)感染支氣管痙攣迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心律失常和低血壓等五、其他1、預(yù)防意外拔管正確的固定氣管插管或氣管切開管 每日檢查 及時更換固定膠布或固定帶 氣管切開管固定帶應(yīng)系方結(jié) 固定帶應(yīng)系緊，與頸部的間隙不宜超過兩指檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突23cm 過淺易脫出；對于煩躁或意識不清的患者宜用約束帶將其手臂固定防止拔管；呼吸機管道不宜固定過牢應(yīng)具有一定的活動范圍，防患者翻身或頭部活動時導(dǎo)管被牽拉而脫出。五、其他2、防止誤吸：平臥位是引起誤吸