靜脈藥物配置中心工作制度

1、靜脈藥物配置中心工作制度一質(zhì)量管理制度靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理是指以質(zhì)量為中心，以全員參加為基 礎(chǔ)，目的是通過對靜脈用藥集中調(diào)配進行全面、全員、全過程、全方 位的質(zhì)量控制，使科室及社會獲得長期效益的管理方法，包括用藥醫(yī) 囑審核、擺藥、貼簽、核對、混合調(diào)配、成品輸液核對包裝、成品輸 液發(fā)放運送等環(huán)節(jié)及設(shè)備監(jiān)測、清潔衛(wèi)生、感染控制、藥品管理、人 員培訓(xùn)、文件文檔等質(zhì)量管理。1靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理應(yīng)當嚴格認真執(zhí)行靜脈用藥 調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范靜脈用藥調(diào)配操作規(guī)程及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì) 量與安全管理規(guī)章制度。2在醫(yī)院三級質(zhì)量控制體系下靜脈用藥調(diào)配中心應(yīng)成立專門 的質(zhì)量與安全管理小組，負責靜脈用藥集中調(diào)配全

2、面質(zhì)量管理工作。 質(zhì)量與安全管理小組由靜脈用藥調(diào)配中心主任擔任組長，成員包括各 崗位主要專業(yè)人員。3質(zhì)量與安全管理小組負責靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理方案 的制訂和落實，定期自查繼續(xù)改善。1定期全面檢察各環(huán)節(jié)操作規(guī)程實際執(zhí)行狀況和混合調(diào)配后的 輸液質(zhì)量。2對凈化系統(tǒng)運行狀況進行監(jiān)督，對生物安全柜、水平層流潔 凈臺的質(zhì)量管理進行評估，檢查設(shè)備工作狀態(tài)、溫度、濕度是否達標。3對潔凈區(qū)、非潔凈區(qū)、控制區(qū)和輔助功能區(qū)地面、物品的清 潔、消毒狀況進行監(jiān)督檢查，確保工作區(qū)域的清潔衛(wèi)生和整齊有序。4定期檢查潔凈區(qū)空氣菌落數(shù)。5定期檢查藥品效期管理狀況，不合格藥品、高警示藥品及特 殊管理藥品使用狀況，對藥品的貯存

3、和養(yǎng)護狀況進行檢查監(jiān)督，確保 所有注射劑符合中國藥典的質(zhì)量要求。6定期組織質(zhì)量管理教育和展開業(yè)務(wù)學(xué)習、崗位技術(shù)培訓(xùn)，對 有關(guān)藥品質(zhì)量、合理用藥、新藥介紹、操作技能再培訓(xùn)等方面進行學(xué) 習和討論，并做好記錄。7負責科室所有文件文檔的日常維護管理工作和質(zhì)量控制。4質(zhì)量與安全管理小組負責靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理有關(guān) 技術(shù)性、規(guī)范性、制度性文件定期檢察。5建立靜脈用藥集中調(diào)配風險預(yù)警機制，協(xié)調(diào)處理與臨床科 室及患者之間的關(guān)系。6每月至少召開一次質(zhì)量管理會議，討論研究靜脈用藥集中 調(diào)配質(zhì)量管理狀況，進行質(zhì)量管理評價，并做好記錄反饋給相關(guān)部門， 繼續(xù)改善。二用藥醫(yī)囑審核制度用藥醫(yī)囑審核是指藥學(xué)技術(shù)人員運用藥

4、學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、法律法規(guī) 等多學(xué)科專業(yè)理論、知識和施行經(jīng)驗，對具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師在 診療活動中為患者開具的用藥文書或用藥指令進行審核核對，并做出 是否同意調(diào)劑決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)過程。靜脈用藥集中調(diào)配用藥醫(yī)囑審核，必須要在審方區(qū)進行，審方區(qū) 為非潔凈控制區(qū)，環(huán)境應(yīng)堅持寧靜、整齊、寬敞明亮。人員要求靜脈用藥集中調(diào)配用藥醫(yī)囑審核人員必須經(jīng)過規(guī)范化 培訓(xùn)并考核合格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員擔任，對靜脈用藥集中調(diào)配用藥 醫(yī)囑審核質(zhì)量負責。所有的用藥醫(yī)囑必須經(jīng)過符合條件藥師的審核，審核合格后簽 字確認審核內(nèi)容惇依據(jù)藥品管理法處方管理辦法等有關(guān)規(guī)定 對用藥醫(yī)囑的合法性、規(guī)范性和適宜性進行科學(xué)的審核與評價，對用 藥

5、醫(yī)囑確認后打印的輸液標簽進行連續(xù)性審核。技術(shù)審核與管理詳見靜脈用藥集中調(diào)配用藥醫(yī)囑審核規(guī)范。對推斷為用藥合理的用藥醫(yī)囑，應(yīng)當同意調(diào)劑。關(guān)于不合理用藥醫(yī)囑、超常用藥醫(yī)囑，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝 通，提出修改看法，經(jīng)醫(yī)師修改確認或者重新開具靜脈用藥醫(yī)囑并簽 字。審方藥師與醫(yī)師對不合理用藥醫(yī)囑、超常用藥醫(yī)囑在溝通 中如果產(chǎn)生分歧，藥師應(yīng)及時向上級藥師或科主任匯報處理。必要時 由醫(yī)院組織藥學(xué)及臨床專家討論決定。關(guān)于不合理用藥醫(yī)囑，醫(yī)師拒絕藥師建議或拒絕重新調(diào)整 開具用藥醫(yī)囑的，藥師應(yīng)拒絕調(diào)劑并應(yīng)及時向上級藥師或負責人請示 處理。如因患者病情必須要“超說明書用藥時，應(yīng)經(jīng)過醫(yī)院藥事 管理與藥物治療委員會審批通過

6、，審方藥師應(yīng)進行充分風險評估，確 認對病人無損害。并將其用藥醫(yī)囑信息存檔備案后方可執(zhí)行。審方藥師負責及時接聽 ，解決臨床醫(yī)護人員反饋的問題及 相關(guān)用藥咨詢一與臨床醫(yī)護人員溝通時，注意使用文明禮貌用語。審方人員按規(guī)按時間完成用藥醫(yī)囑審核任務(wù)，每日對用藥醫(yī)囑 審核工作進行交接班，認真做好各項文字記錄并簽名。定期匯總用藥醫(yī)囑審核蹤進差錯，并對蹤進差錯進行分析擺藥、貼簽、核對工作制度擺藥、貼簽、核對是指依據(jù)審核合格后的輸液標簽，由擺藥、貼 簽、核對人員進行正確地選擇擺放藥品并將輸液標簽正確粘貼到溶媒 上，核對后一起送入調(diào)配間的技術(shù)服務(wù)過程。擺藥、貼簽、核對區(qū)為非潔凈控制區(qū)，環(huán)境應(yīng)堅持寧靜、 整齊、寬敞

7、明亮。擺藥、貼簽、核對人員由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格的專 業(yè)技術(shù)人員擔任，對擺藥、貼簽、核對的質(zhì)量負責。擺藥、貼簽、核對的輸液標簽均必須經(jīng)過審核方可進行，未 經(jīng)審核簽名的輸液標簽不得進行擺藥、貼簽、核對。擺藥、貼簽、核對區(qū)的藥品、溶媒應(yīng)分類定位存放。擺藥、貼簽、核對時執(zhí)行一崗雙責，嚴格按照擺藥、貼簽、 核對標準操作規(guī)程進行。擺藥、貼簽、核對人員按時到崗，認真閱讀交接班記錄， 擺藥、貼簽、核對前負責檢查相關(guān)用物，無誤后方可進行擺藥、貼簽、核對工作。擺藥貼簽核對時，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題集中上報審方人員或組長 統(tǒng)一處理。擺藥、貼簽、核對完成后，擺藥、貼簽、核對人員負責將 藥品按混合調(diào)配任務(wù)放置相應(yīng)的待調(diào)配區(qū)

8、域。擺藥、貼簽、核對完成后，擺藥、貼簽、核對人員負責將 藥品按混合調(diào)配任務(wù)放置相應(yīng)的待調(diào)配區(qū)域。(10 )擺藥、貼簽、核對人員應(yīng)按照規(guī)按時間完成任務(wù)，每日對 擺藥、貼簽、核對工作進行交接班，認真做好各項文字記錄并簽字。(11)定期匯總擺藥、貼簽、核對的蹤進差錯，并對蹤進差錯內(nèi) 容進行分析?；旌险{(diào)配工作制度靜脈用藥混合調(diào)配是指靜脈用藥混合調(diào)配人員依據(jù)通過用藥醫(yī) 囑審核的輸液標簽，嚴格按照無菌操作技術(shù)進行混合調(diào)配的技術(shù)服務(wù) 過程。靜脈用藥混合調(diào)配工作必須要在調(diào)配間進行，調(diào)配間為潔凈 區(qū)，進入潔凈區(qū)必須要改換潔凈區(qū)專用鞋、潔凈隔離服、戴口罩、戴手 套，環(huán)境應(yīng)堅持寧靜、整齊、寬敞明亮，進行無菌操作技術(shù)

9、時避免來 回走動?；旌险{(diào)配人員必須經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格的專業(yè)技術(shù)人 員擔任，對混合調(diào)配的質(zhì)量負責。混合調(diào)配人員必須要經(jīng)過審核合格并擺藥、貼簽、核對后方可進行，未通過審核簽名的輸液標簽或未進行擺藥、貼簽、核對的溶媒不得進行混合調(diào)配。調(diào)配間內(nèi)的待調(diào)配藥品、溶媒、混合調(diào)配用物、已調(diào)配成 品輸液應(yīng)分類定位存放?；旌险{(diào)配時執(zhí)行一崗雙責，嚴格按照混合調(diào)配標準操作規(guī) 程進行。混合調(diào)配人員按時到崗，認真閱讀交接班記錄，按操作規(guī)程 進入調(diào)配間，檢查相關(guān)用物，認真核對擺好的藥品，無誤后方可進行 混合調(diào)配?；旌险{(diào)配過程中嚴禁隨意離開，確保調(diào)配質(zhì)量?；旌险{(diào)配前須核對調(diào)劑藥品與輸液標簽是否一致、藥品批 號是否一致。

10、混合調(diào)配時，按照藥品說明書和藥品的性質(zhì)進行順序混合 調(diào)配，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題集中上報審方人員或組長統(tǒng)一處理?；旌险{(diào)配完成后應(yīng)當輸液標簽上簽字確認，并將混合調(diào)配 后的輸液袋和使用后的空安瓶、西林瓶按規(guī)定位置放置，以供成品輸 液核對人員復(fù)核?；旌险{(diào)配時應(yīng)隨時堅持潔凈區(qū)調(diào)配區(qū)、操作臺的清潔和整 齊?；旌险{(diào)配完成的成品輸液嚴格按核對包裝順序擺放，傳出 調(diào)配間?；旌险{(diào)配工作結(jié)束后對調(diào)配間內(nèi)環(huán)境按操作規(guī)程進行徹底 情場、清潔、消毒，確?；旌险{(diào)配環(huán)境安全潔凈，值日人員負責用具 的洗滌、清潔、消毒工作，調(diào)配間內(nèi)不得留有上批藥物、藥液、空西 林瓶、安甑等，上班或下班前按規(guī)范開放或關(guān)閉凈化空調(diào)系統(tǒng)。定期 對調(diào)配間進行細

11、菌檢測?；旌险{(diào)配人員應(yīng)按規(guī)按時間完成任務(wù)，每日對混合調(diào)配工 作進行交接班，認真做好各項文字記錄并簽名。定期匯總混合調(diào)配蹤進差錯，并對蹤進差錯內(nèi)容進行分析。清場、清潔、消毒工作制度清場、清潔、消毒工作是確保混合調(diào)配環(huán)節(jié)潔凈空間的技術(shù)。混合調(diào)配結(jié)束后清場將本次混合調(diào)配使用過的車輛、盛放藥品 及溶媒的各類藥筐、剩余的輔助用物物料、產(chǎn)生的醫(yī)療廢物、垃圾等 傳出調(diào)配間外，確保調(diào)配間內(nèi)沒有遺留與本次混合調(diào)配相關(guān)的物品， 因特別狀況不易轉(zhuǎn)移的半成品(中間體及相應(yīng)設(shè)備應(yīng)有工作狀態(tài)標 識，其四周環(huán)境必須清場到位。醫(yī)療廢物、生活垃圾按規(guī)定分類放置，分類處理。醫(yī)療廢物每日應(yīng)由專人負責統(tǒng)一管理,負責與醫(yī)院廢物處理 站

12、進行交接，登記交接記錄并簽名。生活垃圾用黑色垃圾袋盛放，醫(yī)療廢物用黃色專用垃圾袋 盛放，銳器用利器盒盛放，危害藥品雙層黃色專用垃圾袋盛放，最后 包裝密封并注明科室名稱、醫(yī)療垃圾種類，貼有顯然標識。清場結(jié)束后進行清潔以確保調(diào)配間內(nèi)無灰塵、無藥跡、無死角 殘留，潔凈操作臺、傳遞窗、座椅等用物干凈、整潔、擺放有序，清 潔時從污染輕處開始。清潔完畢對潔凈操作臺和四周環(huán)境進行消毒消毒時無菌要求高處開始。工作結(jié)束后，各相關(guān)操作崗位(間)不得存放原料、敷料、包 裝材料、輸液標簽、半成品、成品輸液。上述物品應(yīng)按規(guī)定返回專用 庫(柜)。小型器具的處理送至器具間進行清洗后放入器具存放間，專用 工具經(jīng)清潔處理后定位

13、存放。清場、清潔、消毒工作與衛(wèi)生工作應(yīng)互相結(jié)合、同時進行認真做好各操作崗位清場、清潔、消毒記錄，并由清場、清潔、 消毒人員與復(fù)核人簽字并登記清場、清潔、消毒記錄成品輸液核對包裝工作制度成品輸液核對包裝是指將混合調(diào)配完成的成品輸液，由核對包裝 人員將成品輸液再次核對無誤后按科室分類進行包裝的技術(shù)過程。核對包裝間應(yīng)為非潔凈控制區(qū)，環(huán)境應(yīng)堅持寧靜、整齊、 寬敞明亮。核對包裝人員必須經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格的專業(yè)技術(shù)人 員擔任，對核對包裝的質(zhì)量負責。核對包裝的成品輸液必須有混合調(diào)配人員的簽名，未簽名 的成品輸液標簽不得進行核對包裝。成品輸液的核對包裝應(yīng)按批次、科室、藥品類別，按時定 位放置。核對包裝時

14、執(zhí)行一崗雙責，嚴格按照核對包裝標準操作規(guī)程進行。成品輸液核對包裝人員按時到崗，認真閱讀交接班記錄， 成品輸液核對前檢查相關(guān)用物擺放是否合理，無誤后方可核對包裝工 作。成品輸液核對包裝時，應(yīng)當按照輸液標簽內(nèi)容嚴格對成品 輸液進行核對，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題集中上報審方人員或組長統(tǒng)一處理。經(jīng)核對合格的成品輸液，用適宜的帶有標識的專用包裝袋 按病區(qū)、按順序、藥品性狀進行包裝，轉(zhuǎn)運至物流出口與物業(yè)工人交 接。成品輸液核對包裝工作結(jié)束后整理、清潔、消毒核對包裝 桌、轉(zhuǎn)運車工作。成品輸液核對包裝人員按規(guī)按時間完成任務(wù)，每日對成品 輸液核對包裝工作進行交接班，認真做好各項文字記錄并簽名。定期匯總核對包裝蹤進差錯，并對

15、蹤進差錯內(nèi)容進行統(tǒng)計 分析。成品輸液發(fā)放運送工作制度成品輸液發(fā)放運送是指將成品輸液經(jīng)過核對包裝后發(fā)放運送到 臨床的技術(shù)服務(wù)過程。成品輸液發(fā)放必須在成品輸液發(fā)放區(qū)進行，成品輸液發(fā)放區(qū) 為非潔凈控制區(qū)，環(huán)境應(yīng)堅持寧靜、整齊、寬敞明亮。成品輸液發(fā)放人員由經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格的專業(yè)技 術(shù)人員擔任，運送人員由經(jīng)過培訓(xùn)考核合格的工勤人員擔任，對成品輸液運送交接的質(zhì)量負責。發(fā)放運送的成品輸液必須經(jīng)過核對包裝，未通過過核對包裝 的成品輸液不得進行發(fā)放運送。成品輸液的發(fā)放運送應(yīng)按批次、科室、按時定位進行。發(fā)放運送人員嚴格按照成品輸液發(fā)放運送標準操作規(guī)程進 行。發(fā)放運送人員按時到崗，認真閱讀交接班記錄，檢查發(fā)

16、放 運送用物準備是否齊全，無誤后方可進行發(fā)放運送工作。負責成品輸液運送的工勤人員負責將成品輸液裝置于送藥 車內(nèi)，并做好登記，加鎖后送至各病區(qū)。工勤人員必須隨身攜帶通信設(shè) 備，如不能在單位時間內(nèi)完成運送工作應(yīng)及時啟動應(yīng)急預(yù)案。運送的工勤人員應(yīng)與病區(qū)護士共同盤點數(shù)目，記錄病區(qū)每 日每批次各類靜脈成品輸液的數(shù)目，登記送達時間、返回時間并簽字， 最終將登記單與靜脈用藥調(diào)配中心人員交接。成品輸液發(fā)放人員發(fā)放運送過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題集中上報 審方人員統(tǒng)一處理。成品輸液發(fā)放運送結(jié)束后，成品輸液發(fā)放人員負責成品輸 液發(fā)放結(jié)束后的整理、清潔、消毒工作。成品輸液發(fā)放人員應(yīng)按規(guī)按時間完成任務(wù)。每日對成品輸 液發(fā)放工作

17、進行交接班，認真做好各項文字記錄并簽名。定期匯總成品輸液發(fā)放運送蹤進差錯，并對蹤進差錯內(nèi)容 進行分析。文件文檔管理制度靜脈用藥調(diào)配中心文件管理是指對靜脈用藥調(diào)配中心管理體系 運行中使用的各類文件實施有效控制，以確保各過程、環(huán)節(jié)、場所使 用的文件具有統(tǒng)一性、完整性、正確性和有效性。質(zhì)量與安全管理小組負責所有文件文檔的日常維護管理工 作和各環(huán)節(jié)記錄文件的制度與管理。文件的編寫、使用、更改及作廢等適用于靜脈用藥調(diào)配中 心各工作環(huán)節(jié)管理體系文件的控制。便于文件的管理，一般靜脈用藥調(diào)配中心將文件分為兩類， 外來文件和綜合管理體系文件，外來文件是指上級部門下達的文件， 綜合管理體系文件包括闡述要求的文件和闡明結(jié)果或證據(jù)的文件。文件 必須要對文件進行集體討論，安排專人編寫。文件審核:各環(huán)節(jié)管理文件(程序、規(guī)定、制度、表格)由 該環(huán)節(jié)負責人審核。文件修訂:文件使用時，質(zhì)量與安全管理小組負責更新管理 體系有關(guān)文件，確保體系文件始終堅持最新有效狀態(tài)，不得在文件上 隨意修改，不準私自外借，確保文件的清楚、易于識別和查找。當文件在實施過