皮膚病的光療及光化學(xué)療法課件

1、皮膚病的光療和光化學(xué)療法復(fù)旦大學(xué)皮膚病研究所上海華山醫(yī)院皮膚科廖 康 煌光療歷史（1） 1400 B.C.1300 A.D. 印度、中國 Bavachee（Ammi majus）19411947 埃及 開羅 Fahmy等 Ammoidin（8-MOP） Ammidin（8IMOP） Majudin（5-MOP）1951 Ohio， USA Oxsoralen光療歷史（2）1969 USA Psoralens+黑光燈1974 Parish 等 光化學(xué)療法（PUVA）1975 Guidelines 光試驗(yàn)，劑量測試1976 PUVA適應(yīng)癥 （42種，療效明確）1978 USA 16個(gè)治療中心 13

2、80例 90.01981 歐洲18個(gè)治療中心 3136例 94.5人工光源高壓汞燈 大部分UVBUVA, 小部分UVC黑光燈 320390nm（ 365 ）,小部分UVC金屬鹵素?zé)?(UVN) A:B:C70:14:12熒光燈 UVA 320390nm（365） UVB 395750nm(305)TL-01 NB-UVB 311313nm甲氧基補(bǔ)骨脂素8-MOP 敏白靈（Meladinine）10mg/片 0.30.6mg/kg (2-4)，照射前1.5小時(shí)口服 口服后2-4h血藥濃度達(dá)高峰，藥物經(jīng)肝代謝， 4h后開始下降，8h后恢復(fù)正常 經(jīng)尿液排泄，8h 60，24h 90，48h 995-

3、MOP 0.61.2mg/kg，照前2h口服補(bǔ)骨脂素8-MOP 需50 紅斑量 致色素沉著5-MOP 胃腸道反應(yīng) 皮膚光毒性 TMP 低于10紅斑量即致色素沉著對郎格罕氏細(xì)胞的作用抑制其向真皮層的遷移下調(diào)ICAM-1、B7等表面標(biāo)志的表達(dá)，影響其協(xié)同刺激信號的激活對淋巴細(xì)胞的作用，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡抑制其趨化能力對角質(zhì)形成細(xì)胞的作用下調(diào)ICAM-1的表達(dá)對免疫細(xì)胞的作用對肥大細(xì)胞的作用抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及組胺的釋放UVB可在體外誘導(dǎo)肥大細(xì)胞凋亡對內(nèi)皮細(xì)胞的作用PUVA可在體外E-選擇素及ICAM-1等粘附分子的表達(dá)對NK細(xì)胞的作用導(dǎo)致血循環(huán)中NK細(xì)胞的數(shù)目及功能下降對免疫細(xì)胞的作用誘導(dǎo)反式鳥刊酸

4、轉(zhuǎn)化為順式鳥刊酸抑制抗原遞呈細(xì)胞的活性激活Ts細(xì)胞同時(shí)下調(diào)IL-2的合成抑制細(xì)胞免疫應(yīng)答下調(diào)IL-10的表達(dá)抑制體液免疫應(yīng)答誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子的表達(dá)TNF- IL-1 IL-6 IL-10 IL-13誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)分子的表達(dá)(二 )抗血管新生活性 血管新生是在原有血管的基礎(chǔ)上形成新血管的過程，目前的研究表明抗血管新生效應(yīng)可能為PUVA有效治療銀屑病的機(jī)制之一。體內(nèi)證據(jù)PUVA治療后銀屑病皮損中最早出現(xiàn)的超微結(jié)構(gòu)改變是毛細(xì)血管袢縮短以及由靜脈性毛細(xì)血管恢復(fù)為動脈性毛細(xì)血管,比表皮增生的改善提前3-7天經(jīng)過PUVA治療后促血管生成素及其受體Tie2 mRNA水平顯著降低。體外證據(jù)UVA 照射體外培養(yǎng)的

5、角質(zhì)形成細(xì)胞能降低VEGF的表達(dá)UVA1照射可以抑制UVB誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞表達(dá)VEGF(二 )抗血管新生活性 在較大劑量的UV照射后，經(jīng)一定的時(shí)間，照射區(qū)皮膚可以發(fā)生紅斑、水腫、甚至水皰形成，重者可出現(xiàn)全身反應(yīng)。引起紅斑反應(yīng)的光譜主要是 UVB（295 nm 最為明顯）。 主要機(jī)制：局部產(chǎn)生組胺、IL-1、IL-6、前列腺素、TNF等多種生物活性物質(zhì)，引起真皮血管擴(kuò)張及炎癥細(xì)胞浸潤進(jìn)而誘發(fā)反應(yīng)性紅斑。(四) 紅斑反應(yīng) 以300 - 400 nm 的UV促皮膚色素加深的作用最明顯，是紫外線照射后皮膚加深的原因，用于治療白癜風(fēng)。促使黒素轉(zhuǎn)為氧化態(tài)，顏色加深黒素細(xì)胞胞體增大、樹突延長、酪氨酸酶多巴色

6、素互變異構(gòu)酶等黒素合成相關(guān)酶的活性增強(qiáng)，導(dǎo)致黒素生成增多促使黒素母細(xì)胞從毛囊處遷移，形成黒素皮島促使角質(zhì)形成細(xì)胞表達(dá)bFGF及內(nèi)皮素-1誘導(dǎo)黒素細(xì)胞增生(五) 色素加深 為皮膚對紫外線的保護(hù)機(jī)制，同時(shí)為光敏性疾病脫敏治療的基礎(chǔ)：角質(zhì)層增厚增加角質(zhì)層脂質(zhì)含量，防止水分蒸發(fā)增加光耐受(六)增強(qiáng)皮膚屏障功能抑制前膠原合成UV可在體外抑制前膠原合成，大劑量的UVB可誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)，參與治療硬皮病的機(jī)制形成維生素D紫外線作用于皮膚上的7脫氫膽固醇形成維生素D3對皮膚創(chuàng)傷的影響UV照射可促使基底細(xì)胞增生，有絲分裂增多，同時(shí)表皮角化過程也加速。紅斑反應(yīng)促使局部血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，對創(chuàng)傷的愈合有積

7、極作用。(七)其他光療類型UVA (320400) Systemic PUVA UVA1(340400) PUVA bathUVA/UVB 聯(lián)合 PhotosoleUVB (290320) Paint PUVANB-UVB (311) Bath PUVAUVB 和PUVA的適應(yīng)癥 銀屑病、濕疹、AD、副銀屑病、MFUVB 玫瑰糠疹、帶狀皰疹、慢性潰瘍、 斑禿、膿皮病、光敏性皮膚病預(yù)防PUVA 白癜風(fēng)、扁平苔蘚、肥大細(xì)胞增生癥、 掌跖膿皰病、頑固性瘙癢UVA/UVB聯(lián)合優(yōu)于單用UVA或UVBPhotoaugmentation 劑量可降低易致皮膚Hardening，光耐受性增高適用于 慢性中度AD

8、的防治NB-UVB (窄波 311nm)優(yōu)于寬波段UVB，療效同PUVA較少致皮膚紅斑，致癌性較低可應(yīng)用較高劑量（0.21.25J/cm2）適用于：銀屑病、白癜風(fēng)、AD等Paint PUVA皮損局部外用補(bǔ)骨脂素0.10.15 涂后20min照UVA 針對皮損部位選擇性起效 無系統(tǒng)性光毒性，療后無需防日曬 簡易可行，適用于皮損局限者Bath PUVA水浴致光敏：0.00010.001 8-MOP浸浴15-20min，拍干后照UVA療效優(yōu)于口服PUVA療法副反應(yīng)較少，療后無需防日曬適用于：銀屑病、硬皮病光療設(shè)備光療儀：直立式（全艙式、半艙式）、平臥式、手足局部 燈管輸出量的恒定和標(biāo)定（J/cm2）

9、 計(jì)時(shí)器的自動換標(biāo)和標(biāo)定（分）輻照功率劑量儀：定期校正和標(biāo)定開關(guān)裝置的正確運(yùn)行及報(bào)時(shí)防護(hù)安全設(shè)備的規(guī)范和齊全銀屑病的光療作用光譜：313nm周圍療效最好（Fisher 1976） 20者）PUVA優(yōu)于UVB：緩解期長，皮損清除快TL-01: 高劑量，療效同PUVA，并可聯(lián)合Re等外用礦物油:增加有效光療劑量外用煤焦油/蒽林：加強(qiáng)皮損清除率口服維A酸：加快清除率、延長緩解期減少光照量，抗腫瘤作用口服MTX:同時(shí)應(yīng)用，皮損減退后MTX減半并漸停皮質(zhì)激素：僅適用于紅皮病型及膿皰型，控制后照光銀屑病的聯(lián)合光療35次/w初劑量增加量UVB3040 mJ/cm2 (50% MED)1520 mJ/cm2

10、(15-20% MED)NB-UVB0.6 J/cm2 (50% MED)0.1 J/cm2 (10% MED)PUVA 35 J/cm21 J/cm2 （無紅斑加40、淡加20）維持療法：qw4 （原量）qow2（3/4量） qm（1/2量）銀屑病的光療方案1-2次/w初劑量增加量NB-UVB0.2 J/cm2 00.5 J/cm2 0.8 J/cm2PUVA1 J/cm2 00.5 J/cm2 5 J/cm2 Paint PUVA0.25 J/cm200.25 J/cm2 2 J/cm2 白癜風(fēng)的光療方案23次/w初劑量增加量UVB20 mJ/cm2 010 mJ/cm2NB-UVB0.3

11、 J/cm2 00.1 J/cm2 1.5 J/cm2PUVA 2 J/cm201 J/cm2 20 J/cm2 AD的光療方案23次/w初劑量增加量UVB2030 mJ/cm2 10 mJ/cm2 100m J/cm2NB-UVB0.50.6 J/cm2 0.1 J/cm2 1.83 J/cm2PUVA 2 J/cm21 J/cm2 812 J/cm2 (可聯(lián)合維A酸或-IFN)CTCL的光療方案光療病史記錄病例個(gè)案資料齊全：診斷明確，有無禁忌，適應(yīng)癥評估，以往UV照射史，治療及用藥記錄。要求病人知情同意：可能發(fā)生的各種副反應(yīng)及其防治，每次光療后的反應(yīng)觀察和記錄。皮膚光反應(yīng)類型的測定詢問日光

12、照射反應(yīng)史：曬斑及曬黑觀察暴露區(qū)與非暴露區(qū)皮色 日光暴露區(qū)皮膚的光老化程度測定MED (uvb)和MPD (uva).光生物學(xué)試驗(yàn)MED UVB照射后1624h出現(xiàn)最弱紅斑反應(yīng)所需的光照量MMD UVB照射后48-72h出現(xiàn)最弱色素斑所需的光照量IPD UVA照射后10min內(nèi)出現(xiàn)最弱色素斑所需的光照量MPD UVA照射后48-72h出現(xiàn)最弱色素斑所需的光照量 (照前2h口服8-MOP 0.5mg/Kg)光療副反應(yīng)急性光毒性反應(yīng)：皮膚灼痛，紅斑水腫。補(bǔ)骨脂素反應(yīng)：惡心、嘔吐等胃腸道不適。遠(yuǎn)期反應(yīng)：甲剝離，甲下出血，白內(nèi)障， 皮膚光老化（色素加深、干皮、皺紋增多） 日光角化、雀斑樣痣、PUVA角

13、化癥、 鮑溫病、鱗癌、基底細(xì)胞癌。光療禁忌癥絕對：著色性干皮病、遺傳性發(fā)育不良痣綜合征， Gorlins綜合癥、Blooms綜合癥、 Cockaynes 綜合癥、SLE、皮肌炎、惡性黑色素瘤病史。相對：10y、皮膚癌史、癌前期皮損、免疫抑制劑、 砷或離子射線史、妊娠期、卟啉病。次要相對：16y、天皰瘡、MTX、內(nèi)臟惡性腫瘤史、 白內(nèi)障及顯著肝功能異常（口服補(bǔ)骨脂素者）PUVA的不良反應(yīng)非黒素瘤性皮膚癌（MMSC）主要見于、型膚色人種（白種人） BBC SCC美國 2.4 1.1歐洲 1.0 1.1以往史：皮膚癌 砷劑 離子輻射 UVB MTX 高量UVAJ Invest Dermatol. 1

14、988，91-120Cancer 1994，73：27-59英國245例（1979-1991）PUVA(口服8-MOP)隨訪9.5年 1例 BCC+SCC+Bowen 5例 BCC 該6例 平均治療225次，UVA總量 645 J/cm2 安全量 平均治療100次，UVA總量250 J/cm2 結(jié)論 PUVA在英國人群種的致癌性與治療次數(shù) 及治療劑量相關(guān)Brit J Dermatol. 1996，134：639日本（19761987）214例PUVA（外用8-MOP）Photodermatol Photoimmunol Photomed.1990，7: 2181例 多發(fā)性表淺性BCC，1976

15、-79年光照96次，UVA總量 200J/cm2，之后在家外用后共計(jì)2000次213例 無皮膚癌，無日光角化89例 （ 42） 雀斑樣痣（無黒素細(xì)胞間變）結(jié)論 亞洲人群（、型皮膚）外用PUVA并非高度致癌泰國（19791992）113例PUVA（口服8-MOP）Photodermatol Photoimmunol Photomed.1995，11: 1741例 Bowen?。?0y 、278次 總量2207 J/cm2，隨訪14年， 有砷劑使用和光療史）2例 PUVA角化?。?5y、57y 有UVB和日光光療史）58例 PUVA雀斑樣痣（光療次數(shù)多、UVA總量較高）結(jié)論 泰國人群（、型膚色），PUVA致癌有其他危 險(xiǎn)因素）Phototherapy in the Orient光療所致皮膚癌變在亞洲人群中罕見報(bào)道，發(fā)生者多有其他危險(xiǎn)因 素，如X線照射、砷劑應(yīng)用等PUVA雀斑樣痣（高量UVA）中未見惡性黒素瘤的高發(fā)生率長期PUVA致皮膚腫瘤一般無侵襲性，易被常