邵萬金 STARR手術(shù)進(jìn)展與回顧(2011-上海)課件

1、STARR手術(shù)治療排便梗阻綜合癥（ODS）進(jìn)展與回顧(2010) 美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會（ASCRS）會員 國際大學(xué)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會（ISUCRS）會員 Global Journal of Surgery 編委 邵萬金 江蘇省中醫(yī)院 肛腸外科流行病學(xué)慢性便秘 西方國家人群的發(fā)病率占2-30% 排便梗阻 ：30-50% Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8.流行病學(xué)中國人群的發(fā)病率尚不清楚 北京地區(qū)18-70歲成年人進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、分層、分級調(diào)查表明 慢性便秘的發(fā)病率為6.07%，男女患病率比為1:4.59 天津市男性患病率:2.61，女性:5.95，男女比例

2、為1:2.75 老齡化是便秘的一個高發(fā)因素，便秘患者隨年齡增長而明顯增多 我國60歲以上老年人的慢性便秘比率高達(dá)10%-20% 全國便秘專題討論會（20039）郭曉峰，柯美云等，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2001，21(增刊)：106-107劉世信等，中國實(shí)用外科雜志，1994，14(9)：533-535于普林等，中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20(2)：132-134流行病學(xué)女性多于男性小孩多于成人老年人多于年輕人非白種人多于白種人嚴(yán)重便秘幾乎都是女性 Lembo, N Engl J Med 2003;349:1360-8.病因定義：大便不能完全排出或每周不能自行排便3次以上N Engl J Med 2

3、003;349:1360-8Gastroenterology 2006;130:1510-18.排便障礙功能性：盆底或肛門括約肌功能障礙 失弛緩 盆底協(xié)調(diào)障礙 盆底異常收縮 梗阻性便秘 盆底痙攣綜合癥 小孩功能性大便嵌塞 Lembo,N Engl J Med 2003; 349: 1360-8.排便障礙器質(zhì)性： 肛裂或痔 直腸前突 直腸內(nèi)套疊、內(nèi)脫垂 腸疝、乙狀結(jié)腸疝 會陰下降 Lembo, N Engl J Med 2003; 349: 1360-8.診斷病史直腸指檢和肛門鏡檢查查血鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查必要時(shí)作直腸病理檢查肛門直腸功能檢測 肛門直腸測壓 氣囊逼出試驗(yàn) 直腸順應(yīng)性肌電圖運(yùn)輸試驗(yàn)排

4、糞造影腔內(nèi)超聲。排便梗阻綜合癥（ODS）直腸脫垂或內(nèi)套疊: 一度脫垂:脫出位于肛管內(nèi)（看不見） 二度:用力排便時(shí)可見脫出肛門 三度:脫出肛門外 IMAJ 2010; 12: 104106排便梗阻綜合癥（ODS）直腸脫垂或內(nèi)套疊的原因: 提肛肌松弛 Douglas窩過深 直腸乙狀結(jié)腸過長 洞狀肛門 直腸水平位消失（由于骶直松弛或分離） IMAJ 2010; 12: 104106直腸內(nèi)脫垂的外科治療 經(jīng)腹直腸固定（用或不用補(bǔ)片）伴或不伴 乙狀結(jié)腸切除術(shù) 開腹 腹腔鏡 經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（STARR手術(shù)） Marti, Colorectal Dis 1999;40:188191排便梗阻綜合癥（OD

5、S）的手術(shù)選擇-STARR手術(shù) 2001年Longo用雙PPH吻合器（PPH-01或PPH03 Johnson & Johnson, US）作經(jīng)肛直腸切除術(shù) （Stapled Trans-anal Rectal Resection,STARR ） 文獻(xiàn)上稱為PPH-STARR 排便梗阻綜合癥（ODS）的手術(shù)選擇-STARR手術(shù)術(shù)前評價(jià) Longo ODS評分 Cleveland便秘評分系統(tǒng)(CCS) 癥狀嚴(yán)重度評分(SSS) 便秘病人生活質(zhì)量評分(PAC-QOL) 肛門失禁Wexner評分 (CCIS)排便梗阻綜合癥（ODS）的手術(shù)選擇-STARR手術(shù)手術(shù)指證： 單純由直腸前突和/或直腸粘膜內(nèi)

6、脫垂、 內(nèi)套疊引起的排便障礙，經(jīng)保守治療無效 （如生物反饋） Longo ODS評分9分 排便梗阻綜合癥（ODS）的手術(shù)選擇-STARR手術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn)直腸全層外脫垂（直腸脫垂）會陰部感染（膿腫，肛瘺）直腸陰道瘺炎性腸?。òㄖ蹦c炎）肛門失禁（佛羅里達(dá)克利夫蘭標(biāo)準(zhǔn)Wexner評分7分）吻合器不能插入的肛門狹窄靜息狀態(tài)下腸疝形成需要聯(lián)合治療的顯著婦科或泌尿系盆底異常沒有與排便障礙綜合癥相關(guān)(ODS)解剖或生理學(xué)異常存在不能安全施行該手術(shù)的技術(shù)因素直腸或直腸周圍顯著纖維化曾行直腸吻合術(shù) Colorectal Dis 2006; 8: 98101. 排便梗阻綜合癥（ODS）的手術(shù)選擇-STARR手術(shù)國際

7、STARR手術(shù)研究合作組提出的診治流程 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床檢查和評價(jià) 手術(shù)操作采用國際共識推薦的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù) Colorectal Dis 2006; 8: 98101. Surg Innov 2008; 15: 1059Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597. Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.Boccasanta, Dis Colon Rectum 2004;47:128597.降落傘荷包縫合完畢在CAD33后窗插入護(hù)腸板插入PPH03吻合器，將荷包線從兩側(cè)孔勾出并保持牽引，閉合和擊發(fā)

8、吻合器。取出吻合器，吻合口兩側(cè)相連剪開吻合口兩側(cè)連接處（狗耳）縫扎吻合口兩側(cè)斷端，留作荷包牽引線降落傘荷包縫合完畢在CAD33前窗插入護(hù)腸板插入PPH03吻合器，閉合并擊發(fā)取出吻合器縫合吻合口兩側(cè)斷端，仔細(xì)止血手術(shù)完畢切除標(biāo)本見直腸壁全層伴腸周脂肪結(jié)果 2009年發(fā)表了歐洲注冊的STARR手術(shù)多中心研究結(jié)果：共2838例病人 術(shù)后最常見的并發(fā)癥： 疼痛（7.1%） 尿潴留（6.9%） 出血（5.0%） 感染（4.4%） 急便感（20%） 成功率65%，術(shù)后癥狀和生活質(zhì)量顯著改善 Jayne,Dis Colon Rectum 2009; 52: 12051214 結(jié)果 2001-2006年西班牙

9、多中心研究結(jié)論: 成功率：89.4%（93/104） STARR 手術(shù)并發(fā)癥少，住院時(shí)間短， 是治療排便梗阻綜合癥的有效方法 Arroyo ,Br J Surg 2008; 95: 1521-7. 結(jié)果意大利另一項(xiàng)多中心研究:85例隨訪17個月,55例（65%）報(bào)告主觀癥狀有改善術(shù)后并發(fā)癥： 出血5例（12%） 急便感9例（11%） 里急后重5例（6%） 新發(fā)生肛門失禁5例（6%） 會陰部疼痛9例（11%） 性交疼痛1例（1%）直腸前突術(shù)后復(fù)發(fā)25例（29%）殘留內(nèi)脫垂24例（28%）需要再手術(shù)16例STARR手術(shù)的療效是可以接受的，但再手術(shù)率高，病例的選擇很重要 DCR. 2008;51:1

10、86195.結(jié)果總的并發(fā)癥發(fā)生率:7-36% 大部分并發(fā)癥是屬于Grade （不需要干預(yù)）或經(jīng) 保守治療即可治愈 少部分并發(fā)癥屬于Grade b(需在全麻下手術(shù)干預(yù)) Titu報(bào)告直腸陰道瘺1例 Gagliardi報(bào)告直腸陰道瘺3例 Schwandner報(bào)告直腸壞死1例 Arch Surg 2010;395:505513DCR 2009; 52: 17161722 Colorectal Dis,2009;11,821830 結(jié)果文獻(xiàn)報(bào)告總的成功率60-90% DCR 2008; 51: 34854.DCR 2009; 52: 12051214DCR 2004;47:128597.Br J Su

11、rg 2008; 95: 1521-7. DCR. 2008;51:186195.DCR 2009; 52: 17161722 Colorectal Dis, 2009;11, 821830 Arch Surg 2010;395:505513Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005.DCR 2010; 53: 881888Colorectal Dis, 2010;12: 901908DCR 2011; 54: 7784 DCR 2011; 54: 593600結(jié)果Gagliardi 和同事所作的單因素分析認(rèn)為影響癥狀改善和復(fù)發(fā)的因素大的直腸前突腸疝不完全排空感

12、Gagliardi，DCR 2008;51:186195.結(jié)果Dindo 等研究表明STARR手術(shù)后便秘評分(CCS)的改善與直腸前突縮小有關(guān)丁建華和趙克等研究認(rèn)為STARR手術(shù)后癥狀和ODS評分的改善與直腸前突和內(nèi)套疊的糾正有關(guān)Boenicke作動態(tài)排糞造影研究認(rèn)為STARR手術(shù)后癥狀的改善與直腸前突、內(nèi)套疊、直腸腔和會陰下降縮小有關(guān)Dindo,et al.DCR. 2008;51:17681774. Ding,et al. DCR 2011; 54: 418424Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600Boenicke,et al.DCR 2011; 54:

13、593600 Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600Boenicke,et al.DCR 2011; 54: 593600結(jié)果Renzi發(fā)現(xiàn)STARR手術(shù)臨床效果差與殘留的直腸前突和內(nèi)套疊有關(guān)丁建華和趙克也發(fā)現(xiàn)手術(shù)失敗與直腸前突和內(nèi)套疊沒有糾正有關(guān)Ding,et al. DCR 2011; 54: 418424 Renzi,et al.Int J Colorectal Dis. 2006;21:661 667結(jié)果STARR手術(shù)對肛門功能的影響Reboa研究觀察發(fā)現(xiàn)肛門直腸測壓術(shù)前與術(shù)后相比無顯著差異，認(rèn)為STARR手術(shù)對肛門功能沒有影響Titu研究也認(rèn)為STAR

14、R手術(shù)后肛門失禁得到改善 丁建華和趙克等研究 STARR手術(shù)后Wexner肛門失禁評分、肛門括約肌壓力無改變Ding, DCR 2011; 54: 418424Reboa,DCR. 2009;52:1598 1604Titu,DCR 2009; 52: 17161722結(jié)果Lehur作了唯一一項(xiàng)隨機(jī)對照研究119例（STARR vs.生物反饋） 隨訪一年生物反饋治療的成功率為33%STARR手術(shù)的成功率為81%STARR 手術(shù)治療排便梗阻綜合癥比生物反饋更有效，病人首先經(jīng)生物反饋等非侵襲性治療失敗后，再行STARR手術(shù)。 Lehur, DCR 2008;51:16111618結(jié)果2007年Lo

15、ngo推出一種改良的新吻合器CCS-30 Contour Transtar ( Johnson & Johnson, US) 結(jié)果 Renzi證實(shí)了這種新吻合器治療直腸前突和/或直腸內(nèi)套疊是安全有效的，術(shù)后肛門功能與傳統(tǒng)STARR手術(shù)（PPH-STARR）相似 Int J Colorectal Dis.2008;23:999 1005.結(jié)果 Boccasanta完成了一項(xiàng)隨機(jī)對照研究 （Contour Transtar vs.PPH01) 隨訪3年 PPH-STARR手術(shù)組的復(fù)發(fā)率12.0% Transtar手術(shù)組的復(fù)發(fā)率為0(p0.035), 術(shù)后所有癥狀和排糞造影指標(biāo)的改善兩組間無差異 Transtar吻合器在臨床和功能結(jié)果方面并不優(yōu)于傳統(tǒng) 的PPH-01 Boccasanta, DCR 2011; 54: 7784 結(jié)論 國際STAR