兒童慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)的護理進展

1、兒童慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)的護理進展【摘要】鼻內(nèi)鏡手術(shù)問世以前，對兒童慢性鼻竇炎的治療通常以保守治療為主。20世紀70年代出現(xiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)以后，人們開場關(guān)注經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療兒童慢性鼻竇炎。隨著慢性鼻竇炎的綜合性治療理念越來越受到重視，聯(lián)絡(luò)到兒童鼻腔解剖構(gòu)造不同于成人，術(shù)后因清理困難造成的術(shù)腔粘連發(fā)生率高，術(shù)后感染與變態(tài)反響造成的黏膜水腫程度嚴重等臨床實際，護理在兒童慢性鼻竇炎治療中扮演的角色也變得越來越重要，在很大程度上影響著手術(shù)的成功率。本文綜述了鼻內(nèi)鏡手術(shù)的護理干預，以期進步手術(shù)的成功率?！娟P(guān)鍵詞】鼻內(nèi)鏡;兒童鼻竇炎;護理Prgressfthenursingareabutendspisinus

2、surgeryfrpediatrihrnisinusitisZHANGLing.RenjiHspitalAffiliatedtShanghaiJiatngUniversity,Shanghai200127,hinaAbstratnservativetreatentastheaintreatentfrpediatrihrnisinusitisbefre.After1970s，theendspisinussurgeryasusedfrpediatrihrnisinusitis.Thehardnessafterthesurgeryinludesnglutinatin,infetin,edeaanda

3、llergireatinbeauseftheanatyfthehildrensnasalavity.ThenursingarebeesreandreiprtantastheneptfprehensiveTreatentasaeptedandaffetstheresultfthesurgery.Theartilesuarizestheprgressfthenursingareabutendspisinussurgeryfrpediatrihrnisinusitis.Keyrdsnseendspy;sinusitisinhildren;nursing慢性鼻竇炎各年齡段均可發(fā)病，兒童因其鼻竇解剖、生

4、理、身體發(fā)育狀態(tài)以及兒童特有的疾并生活習性和行為等因素，使其成為兒童的常見病1。傳統(tǒng)手術(shù)可能影響顱面骨骼的發(fā)育2，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸開展，各地也逐步開場應(yīng)用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療兒童慢性鼻竇炎，獲得了很好的療效3。然而鼻內(nèi)鏡手術(shù)往往只是治療的第一步，嚴密觀察并發(fā)癥,做好術(shù)腔護理，才能進步患者的治愈率。現(xiàn)將近年來關(guān)于兒童鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)護理進展綜述如下。1鼻內(nèi)鏡手術(shù)介紹1.1手術(shù)方法在全麻下手術(shù)。在鼻內(nèi)鏡下常規(guī)切除鉤突，開放中鼻道，切除前組篩竇，自上頜竇口摘除上頜竇囊腫或息肉，盡量保存中鼻甲。與成人不同4，額竇、蝶竇不予開放，對彎曲的鼻中隔矯正要慎重，除非嚴重的鼻中隔偏曲和骨嵴5。術(shù)畢以凡士林紗條填塞

5、術(shù)腔。術(shù)后應(yīng)用抗生素及止血藥物。1.2手術(shù)特點兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷孝出血少、手術(shù)時間短、副作用小等特點。2兒童鼻竇炎特點2.1兒童的生理特點兒童鼻竇炎是由多方面原因引起的。兒童鼻竇炎發(fā)生的誘導因素包括6個方面，即上呼吸道感染、變態(tài)反響、分泌物性質(zhì)改變、纖毛功能障礙、藥物性鼻炎、病源微生物毒性和解剖構(gòu)造異常。從鼻部構(gòu)造上看，兒童鉤突角度小，中鼻甲相對膨大，中鼻道狹窄以及黏膜易水腫，影響鼻竇引流，故中鼻道及篩漏斗狹窄或阻塞是兒童慢性復發(fā)性鼻竇炎的主要原因1。從全身看，兒童對外界環(huán)境的適應(yīng)才能差，抵抗力弱，容易患感冒、上呼吸道感染及某些傳染病，這時極易引起鼻竇炎。另外兒童扁桃體及腺樣體肥大發(fā)炎后容

6、易成為病灶，從而造成鼻竇容易發(fā)炎6。兒童處于生長發(fā)育期，與成年人相比發(fā)病時間短，病變程度輕，鼻腔鼻竇的黏膜病變可逆性大，手術(shù)后黏膜功能恢復較好，因此兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)有著肯定的療效3。2.2兒童的心理特點由于患兒年齡小，環(huán)境生疏，鼻竇炎給患兒帶來的不適感以及住院所帶來的諸多壓力均可進步兒童對家長的依賴，并可促使其心理年齡退化到前一開展階段7。2.3對兒童全身性的影響可引起兒童全身性及繼發(fā)性疾病病癥如發(fā)育障礙、長期經(jīng)口呼吸影響頜面及胸部發(fā)育,身體和智力發(fā)育不良,易引起中耳炎導致聽力下降、慢性咳嗽、行為變化等。3術(shù)前護理3.1心理護理在醫(yī)院，患兒一方面要承受因疾病所致的身體痛苦，另一方面，在這個生疏環(huán)

7、境里還要承受一些疼痛性的治療及護理。因此，醫(yī)院在兒童心里是最不平安、最恐懼的場所。兒童在圍手術(shù)期常處于一種心理應(yīng)激狀態(tài)，即焦慮狀態(tài)。對具有圍手術(shù)期極度焦慮傾向的患兒更應(yīng)特別重視，防止不愉快的醫(yī)療經(jīng)歷給患兒留下永久的心理創(chuàng)傷8。住院兒童分開家人后常感到孤獨、沒有平安感、沉悶、想家等，為了減少住院患兒的心理傷害，在制度上提倡家長陪伴。因此，我們心理護理的對象不僅是患兒，同時還應(yīng)包括患兒親屬。因為患兒親屬的各種心理反響將直接影響患兒9。對此根據(jù)患兒及親屬不同的心理特點應(yīng)做好耐心、細致的解釋工作，解除他們因生疏環(huán)境而引起的焦慮、恐懼等心理。與患兒談話時采用誠懇的語言，語氣溫和，防止用恫嚇、威脅等語言。

8、向患兒及親屬(特別是家屬)介紹鼻內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點，并說明手術(shù)的大概過程、術(shù)后可能發(fā)生的情況，使他們對鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)有初步的認識。楊瑞芳10認為醫(yī)護人員應(yīng)親密的接觸患兒,使患兒產(chǎn)生信任感和平安感。李瓊11認為針對不同患兒心理使用鼓勵性語言，巧妙地利用獎勵，使患兒積極配合治療。3.2術(shù)前用藥術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素、血管收縮劑和糖皮質(zhì)激素類藥物,封繼明12認為鼻腔鼻竇炎癥性改變使黏膜、黏膜下組織、骨膜甚至骨組織都會出現(xiàn)不同程度的血管擴張，導致術(shù)中出血量增加。因此，術(shù)前應(yīng)常規(guī)使用廣譜抗生素23天，適當應(yīng)用血管收縮劑有利于促進炎性分泌物的引流。糖皮質(zhì)激素類藥物對于減輕術(shù)前鼻腔、鼻竇黏膜的炎癥反響都有較好

9、的作用。4術(shù)后護理4.1并發(fā)癥的觀察及護理由于鼻竇解剖部位毗鄰關(guān)系復雜，同時兒童鼻竇還未完全發(fā)育完全13，因此，術(shù)后應(yīng)嚴密觀察病情(特別是48h內(nèi))，注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，如鼻腔出血、眶內(nèi)出血、腦脊液鼻漏等。4.1.1鼻腔出血鼻部手術(shù)后隨時都可發(fā)生鼻腔出血。術(shù)前告知患兒及家屬術(shù)后鼻腔有少許滲血情況屬于正?，F(xiàn)象，勿緊張，使其有心理準備。術(shù)后注意觀察患兒口腔分泌物，如發(fā)現(xiàn)口腔分泌物中有新穎血液，或鼻腔有鮮紅色血液滲出，或有頻繁的吞咽動作。那么提示有出血的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)生檢查鼻咽部。少量出血者予冰敷額部、鼻根部，大量出血時應(yīng)加壓填塞止血4872h14。囑患兒口腔內(nèi)分泌物應(yīng)輕輕吐出，勿咽下，以

10、便觀察其性質(zhì)及出血情況。術(shù)后患兒用力擤鼻、打噴嚏也可造成鼻腔出血，應(yīng)指導患兒不可用力打噴嚏，想打噴嚏時可張口深呼吸或用舌尖用力頂上腭等方法以減少打噴嚏，防止頭面部靜脈壓增大以及瞬時的氣流沖擊導致出血加劇。由于鼻腔手術(shù)創(chuàng)面不能縫合，術(shù)中均采用凡士林紗條填塞壓迫止血，因此，術(shù)后患兒較痛苦，易呻吟、煩躁不安、頻繁改變體位，這些因素均可導致或加重出血，可遵醫(yī)囑適當給予止痛鎮(zhèn)靜藥物，可減輕患兒痛苦和出血。術(shù)后1周內(nèi)禁食辛辣、太熱或質(zhì)硬的食物，以免引起口周毛細血管擴張或咀嚼肌過度活動而引起鼻腔活動性出血或填塞物松脫。4.1.2眶內(nèi)出血ay等15用eta分析了2108例鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者，其中0.12%有眶

11、部并發(fā)癥(大部分為眶內(nèi)出血)。Stankieiz和h16描繪了兩種類型的眶出血-動脈性出血和靜脈性出血。動脈出血很快會引起相應(yīng)的臨床病癥：少量出血可出現(xiàn)眼周淤血、腫脹，即俗稱的“熊貓眼;出血多時，可使眼球突出，眶下緣處?？捎|及臺階，有壓痛。而眶內(nèi)靜脈出血那么出現(xiàn)遲發(fā)性臨床病癥，往往在術(shù)后一二天才表現(xiàn)上述病癥。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中損傷引起的急性眶內(nèi)出血時，靜脈用20%甘露醇可以降低眼內(nèi)壓，靜脈用皮質(zhì)類固醇激素，通過減低血管通透性、減少血管滲出來到達減輕眶內(nèi)水腫的目的。Graha等17發(fā)現(xiàn)當眼內(nèi)壓超過40Hg時視敏度開場下降，所以建議無論是動脈性的還是靜脈性的眶內(nèi)出血，當眼內(nèi)壓超過40Hg時必須立即行眶減

12、壓術(shù)。因此，患兒有頭痛、頭暈的主訴時要及時測量眼壓，眼壓升高需采用上述措施干預。4.1.3腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏的發(fā)生率為0.23%2.9%18，是鼻內(nèi)鏡手術(shù)嚴重的并發(fā)癥19。常為術(shù)中損傷硬腦膜所致。術(shù)后鼻腔如有流清水樣不粘稠性液體，低頭時加重，提示有腦脊液鼻漏的可能20。鄭建文等21認為可通過尿糖試紙判斷，如分泌物中的糖含量0.3g/L即可確定為腦脊液。很多顱內(nèi)并發(fā)癥都可能繼發(fā)于此，所以應(yīng)引起高度重視22。大部分患者可用保守法治愈23。常規(guī)護理措施是降低顱內(nèi)壓和預防感染。降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織對修補漏口的壓力，以利于愈合，術(shù)后多用20%甘露醇每12h1次快速靜脈滴注24。也有學者提出腰蛛網(wǎng)膜下

13、腔置管持續(xù)引流腦脊液的方法可降低顱內(nèi)壓，治療腦脊液漏25。巴云鵬等26學者通過臨床理論，認為采用中藥治療腦脊液鼻漏具有療效確切、平安可靠、經(jīng)濟方便、副作用小等優(yōu)點。預防感染應(yīng)選用能透過血腦屏障的抗生素靜脈途徑給藥27。不可填塞，不可沖洗鼻腔，不滴用藥物，防止逆行感染28。對于不能配合的兒童，指導家屬協(xié)助配合，采用聽音樂、講故事等方法分散注意力，使患兒保持安靜臥床，并保持情緒穩(wěn)定。保守治療24周內(nèi)不見好轉(zhuǎn)，需行手術(shù)治療29。4.2術(shù)腔護理鼻內(nèi)鏡手術(shù)后黏膜完全恢復約需35個月的時間，術(shù)后56周內(nèi)是鼻竇內(nèi)分泌物較多以及竇腔黏膜恢復較快的時期，也是防止鼻腔粘連保持鼻竇引流的重要時期13。因此，鼻內(nèi)鏡手

14、術(shù)只是治療鼻竇炎的開場，手術(shù)后遵醫(yī)囑進展持久的換藥、沖洗才能保證手術(shù)成功。定期及時的鼻腔清理不但能早期發(fā)現(xiàn)息肉前期的水囊泡和水腫性肉芽增生，及時去除，防止開展成為息肉，還能及時別分開粘連組織、清理竇口周圍病變，預防形成永久性粘連和竇口狹窄或閉鎖。4.2.1術(shù)腔護理的方法術(shù)中鼻腔填塞物于術(shù)后2448h分次取出,并清理鼻腔祛除血痂等30。但兒童主動配合才能和忍受才能較差，術(shù)腔清理常受到限制。鼻腔換藥可在外表麻醉或部分麻醉下進展，同時需要有親屬陪伴。換藥前向患兒及親屬解釋說明換藥的重要性及大概過程，以解除緊張、恐懼心理，患兒的手必要時給予固定;換藥過程中囑患兒頭稍后仰，張口呼吸，身體勿動，手不能高于

15、胸部，口腔內(nèi)的血液輕輕吐出等。國外學者多主張兒童術(shù)后的術(shù)腔清理在全麻下進展31。術(shù)后第3天開場鼻腔沖洗。連續(xù)沖洗鼻腔2030天，術(shù)后第2個月每隔10天左右清理術(shù)腔，以后視術(shù)腔情況半個月至1個月清理1次，連續(xù)35個月。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.4.2.2沖洗溶液的選擇Shseyv等32通過對照研究，認為3.5%的鹽水沖洗液對于兒童鼻竇炎的療效優(yōu)于生理鹽水組。張慧敏等33亦研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用3%無菌鹽水沖洗術(shù)腔療效優(yōu)于生理鹽水。不少醫(yī)生使用的是參加慶大霉素和地塞米松的生理鹽水沖洗液34,35。同時亦有在上述沖洗液中參加糜蛋白酶的36。近年來，中藥沖洗液在國內(nèi)備受矚目。中藥沖洗液對患兒的鼻黏膜無明顯的刺激作用

16、，副作用少。中藥沖洗液大體可以分為兩類，即參加中成藥的沖洗液和中藥組方?jīng)_洗液。參加中成藥的沖洗液參加的大多為清熱解毒的中成藥，如石堯機37等認為鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用參加魚腥草的生理鹽水沖洗鼻腔，可進步清理效率，促進術(shù)腔上皮化，療效確切，且副作用少，費用低廉。亦有應(yīng)用加穿琥寧38及鼻淵舒39沖洗液沖洗。穿琥寧主要成分是穿心蓮內(nèi)酯琥珀酸半醇鉀鹽，有較強的抗炎及抗病毒作用。因此其不僅對某些細菌有抑制作用，對真菌也有抑制作用，還能降低毛細血管的通透性，減少滲出，增強部分免疫力。鼻淵舒具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，當用于鼻內(nèi)沖洗時，藥物可在部分直接起到抑制感染，改善部分免疫功能的作用，與二丙酸氯地米松(BDP)相比

17、擬，結(jié)果顯示中藥組療效稍優(yōu)于對照組(但無統(tǒng)計學意義)，而并發(fā)癥(鼻枯燥、鼻出血頭痛、鼻中隔穿孔)的發(fā)生例數(shù)那么較對照組少，顯示鼻淵舒沖洗法是一種平安有效的方法。中藥組方?jīng)_洗液以黃連、黃芩、黃芪等清熱燥濕類藥物多見，如張偉等40應(yīng)用三黃液(由黃連、黃芩、黃芪等藥物組成)對鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者術(shù)腔進展沖洗，獲得良好的療效。而烏維秋等41那么應(yīng)用由黃芪、黃連、黃芩、黃柏等藥物組成的四黃灌洗液沖洗鼻腔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后鼻腔應(yīng)用四黃灌洗液沖洗能加快鼻腔黏膜形態(tài)和功能的恢復，療效優(yōu)于對照組(生理鹽水+慶大霉素+地塞米松)。然而Davidsn42認為鼻腔沖洗液的成分現(xiàn)實意義不大，重要的在于鼻腔沖洗液的物理沖刷作用。5

18、小結(jié)兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷孝出血少、手術(shù)時間短等優(yōu)點而逐漸被患兒家屬所承受，但手術(shù)的成功也只是治療兒童鼻竇炎的一個開場，護理質(zhì)量的上下會直接影響手術(shù)的效果。護理人員不但要理解患兒的心理特點，進步與患兒的心理溝通技巧，還應(yīng)在術(shù)后并發(fā)癥的觀察，術(shù)腔護理等方面繼續(xù)深化研究，積累臨床經(jīng)歷，不斷完善兒童鼻竇炎圍手術(shù)期的護理?！緟⒖嘉墨I】1ilzukHA，DalleyR，essbaherF，etal.Nasalandparanasalsinusanaliesinhildrenithhrnisinusitis.Laryngspe，1993，103(3)：247-252.2楊解軍，謝民強，許庚，等.經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡

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