2022年醫(yī)療質量控制及持續(xù)改進方案

1、第52頁共52頁2022年醫(yī)療質量控制及持續(xù)改進方案一、目的：通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平、管理水平，不斷發(fā)展。二、目標：逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到規(guī)范化、標準化、努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到全面提高。三、健全質量管理及考核_1、成立院科兩級質量管理_，醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定修改全院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質

2、量考核標準，制定適合本院的醫(yī)療工作制度，診療、護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作常規(guī)。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會分別負責相關事務和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、執(zhí)行以崗位責任制，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理

3、技術操作常規(guī)。2、重點對醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、放射與臨床聯合會診討論制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。五、考核標準：按醫(yī)院綜合目標考核標準認真執(zhí)行(見病歷評價、護理文書評價及考試管理標準)獎懲兌現。六、增強法律意識和質量意識1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。3、全員質量管理教

4、育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。4、醫(yī)院或科室_相關人員學習衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。5、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護人員人人掌握徒手心肺復蘇技術、新生兒復蘇技術操作及常用急診急救設施、設備的使用方法。七、醫(yī)療安全管理1、牢固樹立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對病人生命高度負責的精神做好每一項診療工作，構建和諧的醫(yī)患關系，采取有效措施，加強職業(yè)安全

5、的監(jiān)督管理，保障各級各類醫(yī)務人員的職業(yè)安全。2、相關科室要_開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識，加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密_、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作，并進一步完善_應急處理預案。3、嚴格執(zhí)行新技術、新項目準入、報批、審核制度，減少醫(yī)療安全隱患。4失行為和醫(yī)療事故，_制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動加強與病人的交流，構建和諧醫(yī)患關系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時受理、處理投訴，發(fā)現問題，堅決整改。6、要確保醫(yī)療設備、設施處于

6、正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項醫(yī)療設備、設施的保養(yǎng)和維修制度，保證_小時都能提供維修服務。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質、_試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預案。八、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核、各級醫(yī)療質量管理_定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，、職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。、分管院長應_職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查

7、及夜查房，督促檢查質量管理工作。、各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控工作月報表和科室當月的質控工作總結。、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯系會上通報。、醫(yī)務科、護理部、藥

8、劑科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。八、制訂醫(yī)療質量獎懲措施，制訂醫(yī)療質量管理辦法及醫(yī)療質量獎懲措施，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫(yī)安全感，根據_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、_護士管理辦法、醫(yī)療機構管理條例以及衛(wèi)生廳有關文件精神

9、，特制定我院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質量管理目標及對象(一)管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質量_管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。(二)管理對象：1、臨床科室：大內科、外護科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科。二、醫(yī)療質量工作計劃(一)健全醫(yī)院醫(yī)療

10、質量管理網絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系。1、醫(yī)療質量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質量督導組4、科室質控小組(二)加強全員質量意識1、所有新進院人員(新調入和新分配人員)進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。2、各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。(三)醫(yī)療質量管理流程1、個人目標質量管理。職工根據國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進

11、行自我管理。2、基層質量管理。由科室主任、護士長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。3、中層質量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質量管理。4、高層質量管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施(一)臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質

12、量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質量“三基”考核合格率在_%，年終有質量管理總結。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標。根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務質量與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為_天，病床周轉次數為_天/年，治愈好轉率為_%，院總藥占比控制在_%以內，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率_%(重點專科_

13、%)；手術前后診斷符合率_%，臨床診斷符合率_%；甲級病案率_%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率_%；院內感染率_%，出入院診斷符合率_%，無菌手術切口感染率_%；住院產婦死亡率_%。3、住院病歷質量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質量監(jiān)控網絡進行管理，嚴格按照_部、衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率_%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在

14、問題提出改進意見。凡出現乙級病歷_份扣責任人(責任人由科室質控小組認定)_元，丙級病歷_份扣_元，丟失病歷_份扣_元，并在月度考核中扣相應的質控分。4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于藥訊中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控

15、評分，反饋給醫(yī)務處進行獎懲。6、鼓勵各科開展新技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。(二)醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據醫(yī)院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求_%，年終有質量管理總結。有合理的?？萍夹g操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。1、檢驗

16、科：(1)細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質控措施和記錄，細菌室間質評全_定正確率_%。(2)臨床化學室間質評回報全年平均及格(vis120)，有室間質控成績通報及質控圖。(3)血液學室的質評全年平均及格(改良偏離指數di2)。(4)免疫室間質評全年平均及格。(5)臨床輸血履行審批手續(xù)，資料(用血申請單等)妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率_%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。(6)三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。3、功能科：(1)資料分類編號保存，有嚴格

17、的管理制度。(2)心電圖診斷與臨床診斷符合率_%。(3)b超診斷與臨床診斷符合率_%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。(5)全面開展三甲醫(yī)院必備項目。4、放射科：(1)大型_光機檢查陽性率_%。(2)ct檢查陽性率_%，并有記錄。(3)借出_片按期回收，回收率_%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。(5)放射科技術必備項目計劃達標。4、病理科：(1)病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。(2)快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。(3)常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。(4)全面開展三

18、甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據每月的綜合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案(試行)醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進一步強化醫(yī)療服務監(jiān)管制度建設，不斷提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)患和諧，結合我院實際，特修訂完善醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案。醫(yī)療質量管理方案一、指導思想(一)、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控，保證

19、質控措施的落實及持續(xù)改進。(二)、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。(三)、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。(四)、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、管理體系(一)醫(yī)療質量與安全管理委員會主任委員：院長副主任委員：副院長委員：醫(yī)療質量與安全管理委員會的職責：(1)、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。(2)、審校醫(yī)院內醫(yī)

20、療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。(3)、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況.及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。(4)、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。(5)、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。(二)質量管理小組1.科室醫(yī)療質控小組組長：科室主任副組長：科室護士長成員：各科室成員科室醫(yī)療質控小組職責：(1)、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實施，責任落實到個人。(2)、定期_各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。(3)參加醫(yī)療

21、質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。(三)醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。醫(yī)療質量持續(xù)改進方案一、成立_機構醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃領導小組組長：院長副組長：副院長成員。各職能科室負責人及臨床科室主任、護士長。二、需要改進的內容均按二級等級醫(yī)院的要求執(zhí)行。(一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術責任科室：醫(yī)務科、護理部；責任人：各科室負責人1.重點抓好醫(yī)療核心制度的

22、落實。首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、手術安全核對制度、知情同意談話制度等。2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。5.完善技術準入制度，做好新技術審核準備和申請工作。(二)病歷書寫責任人：各科科主任1._市病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，

23、_部病歷書寫基本規(guī)范的講解和學習；2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準確性；4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內容的規(guī)范性；_日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等)；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人_小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術治療前知情同意書的談話內容，麻醉知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等)。7.治療的合理性(特別是抗菌素的使用、更改、停用有無記錄和藥物

24、的不良反應有無報告和記錄，手術治療期間藥物的使用是否合理，處方包括精神、麻醉處方的合格率等)。8.醫(yī)保病_療和審批是否按照醫(yī)院有關規(guī)定執(zhí)行，轉院手續(xù)是否按有關規(guī)定程序執(zhí)行。9.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整。10.醫(yī)技科室對病人的檢查時效、報告的準確性、隨訪情況。三、改進措施1.嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對臨床和醫(yī)技科室的質量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2.醫(yī)院實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環(huán)節(jié)質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫(yī)療質量的關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重點崗位的管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人、及重大手術病人的管理，嚴重藥

25、物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點部門崗位包括急診科、手術室。3.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控、評價、反饋，每周由科室質控小組對科室進行檢查，每月由醫(yī)務科、護理部進行一次全面的檢查，檢查處理情況及時進行通報。4.醫(yī)務科、護理部定期_有關人員進行“三基”考試，不定期_技能操作考核。5.各科室要加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理條例的學習和領會?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質量第一責任人，并確定_至_名病歷質控員，負責對科室病歷作出質量自查、評價，每周抽查，每月全面檢查評估。每月_號前將前一個月自

26、查結果匯總上交醫(yī)務科。6.在調解重大醫(yī)療投訴、糾紛過程中，要求當事科室的科主任、護士長或當事人參加。四、檢查和獎罰1.每月一次科室質控小組對科室工作進行檢查。檢查結果由科室質量管理小組進行一次全面的評價、分析匯總，上報醫(yī)務科，醫(yī)務科對科室改進情況進行分析、總結，提出改進計劃及進一步實施檢查質控。2.每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質控員進行交叉檢查評分。醫(yī)務科對各科歸檔病歷進行定期抽查復核，住院_天以上病歷必查。3.每月由院長主持，召開質量控制及醫(yī)療安全等內容的會議。醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組要聽取基層醫(yī)務人員對醫(yī)療質量檢查的意見和建議。4.建立院科溝通機制。對工作中存在的問題及處罰意見，醫(yī)務科

27、、護理部要同相關科室的科主任、護士長和責任人溝通交流；重大問題可由業(yè)務院長或院長直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院_1.202022年醫(yī)療質量控制及持續(xù)改進方案（二）醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關，也直接關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，制訂本方案，具體如下：一、目的通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質量

28、管理及考核_(一)成立醫(yī)療安全和質量管理領導小組組長：鄒洪才(業(yè)務副院長)副組長：彭顯權(業(yè)務顧問)成員：高良、羅棟翠、楊麗各科室負責人為第一責任人(二)管理制度和實施措施1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會(院級醫(yī)療質量管理控制體系)(1)管理制度：見醫(yī)療質量管理委員會管理制度(2)實施措施。主要有建立、修改年度質量控制目標值；病歷書寫質量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)(流程)質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)(流程)質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質量專題調研評價；醫(yī)療質量量化綜合評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結與改進；(3)考評內容、方式及獎懲見醫(yī)療質量考評實施細則。2、二級質控_。每月對各種醫(yī)療文

29、書書寫情況及核心制度執(zhí)行情況進行督導檢查_次，并對檢查結果進行分析、評價且提出改進措施。3、病區(qū)醫(yī)療質量管理控制小組(1)管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤，并作為年終評比、晉職晉級的依據。定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會報告本科室醫(yī)療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少召開一次科室醫(yī)療質量管理控制小組會議，分析探討科內醫(yī)

30、療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。(2)實施措施。定期_科室醫(yī)護人員學習醫(yī)德規(guī)范，堅定救死扶傷、無私奉獻的高尚醫(yī)德；利用早會或其他時間經常性地_學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地_學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現問題及時處理并加以改進，定期向醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會進行口頭或書面匯報。四、環(huán)節(jié)(流程)質量實時檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)(流程)質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的

31、重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：(一)控制方式1、現場控制。通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現醫(yī)療偏差。2、前饋控制。通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前(如手術等)發(fā)現醫(yī)療偏差，及時糾正。3、反饋控制。通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。(二)檢查手段1、病案調查。檢查病歷書寫情況，評價病歷質量。2、疾病相關檢查。通過臨床了解醫(yī)技科室檢查質量(陽性率)，通過病理報告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽性率等。3、邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術

32、費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。2、特別警惕“三個重點”的醫(yī)療安全防范，重點部門、如急診科、重癥監(jiān)護室等；重點(關鍵)環(huán)節(jié)如危重病人管

33、理、圍手術期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點崗位醫(yī)療質量安全。3、重點做好三大重點工作：建立新的醫(yī)療質量考核體系，合理檢查，合理用藥；抓好四個重要環(huán)節(jié)：進一步提高急診質量，進一步提高手術質量，進一步提高醫(yī)技質量，進一步提高病歷質量。加強四個層次管理：抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓和管理，加強主治醫(yī)師的管理、充分發(fā)揮三級查房的督導作用，加強高年資醫(yī)師的管理。4、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案

34、和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準、或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。七、健全質量管理及考核_1、成立院科兩級質量管理_醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量

35、管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。2、健全三級質量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質

36、控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。八、健全規(guī)章制度：1、認真執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程及常規(guī)。2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：病歷書寫制度及規(guī)范危急重癥搶救制度及首診責任制三級醫(yī)師負責制及查房制度術前討論及手術審批制度醫(yī)囑制度會診制度值班及交班制度危重、疑難病例及死亡病例討論制度醫(yī)療缺陷

37、登記及過失(糾紛)報告制度傳染病登記及報告制度業(yè)務學習制度查對制度等3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。(1)、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照醫(yī)師法規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。(2)、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。(3)、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。(4)、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)

38、、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。(5)、各科室醫(yī)療質控小組應定期_本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。(6)、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。九、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系1、分級管理及考核：(1)、各級醫(yī)療質量管理_定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。(2)、職能部門藥定期下科

39、室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。(3)、分管院長應_職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。(4)、院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期_科室交叉檢查、考核。(5)各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。(1)、科室醫(yī)療質控小組每月自

40、查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。(2)、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯系會上通報。(3)、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。(4)、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施

41、。十、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與_選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。醫(yī)務科_年_月醫(yī)療質量管理及持續(xù)改進方案依據醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度及管理辦法，相應科室及所屬職能部門進行自查或督查；對其存在的問題，科室需_科內人員討論，有相應整改措施并實施，定期對整改措施進行督查，科室和職能部門對整改措施的實施效果進行評價總結，進一步發(fā)現存在問題，開始新一輪的整改，從而達到持續(xù)改進的要求。(二)結合科室實際，對我院住院診療質量管理與持續(xù)改進特制定本方案：一、成立“科室質量與安全管理小組

42、”，人員由科主任、副主任，護士長、質控醫(yī)生、院感醫(yī)生，護士等人員組成。二、科室質量與安全管理小組對本科室質量與安全管理負總責，科主任是第一責任人。三、科室開展的各項診療技術項目必須符合醫(yī)院開設的診療項目，開展新技術應申報醫(yī)院批準。四、認真執(zhí)行各項醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度。五、診治流程及要求：1.新進病人，值班醫(yī)生或經管醫(yī)生應及時接診，詢問病史，體格檢查，開車輔助檢查等，八小時內必須完成首次病程記錄，作出初步診斷，制定出治療方案，_小時內完成入院記錄。2.認真執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，診斷不準確，療效不佳的要及時_討論、會診，需要告知患方用意的要及時告知并簽字。3.各項診療活動必須有醫(yī)療文書記錄，

43、上級醫(yī)生要認真及時督促，檢查下級醫(yī)生的醫(yī)療文書，質控醫(yī)生、質控護士對住院病歷要認真審核，及時歸檔上級檔案室。4.經管醫(yī)生要對每一位出院病人進行出院指導及隨訪工作，并作出登記備查。六、加強醫(yī)患交流，及時化解矛盾，防范醫(yī)療糾紛。七、對科室人員進行培訓指導，不斷提高整體水平，發(fā)揮團隊作用。八、每月召開科室質量管理會議，總結經驗，發(fā)現問題，提出改進意見和措施，醫(yī)療質量安全與績效獎懲掛鉤，以更好的保證醫(yī)療質量安全，讓病人放心、滿意。2022年醫(yī)療質量控制及持續(xù)改進方案（三）1。實行患者病情評估制度，遵循臨床診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案?？己朔椒案倪M措施。

44、全面推行患者病情評估及告知制度。普通患者診療方案由主管醫(yī)師確定，疑難危重患者方案需經中級職稱以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查治療計劃及方案調整、分析在病歷中須有記錄。2。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心醫(yī)療制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質量，保障治療及時、安全、有效?？己朔椒案倪M措施。明確各級醫(yī)師病歷書寫職責，嚴格遵守病歷書寫規(guī)范，病歷體現診斷正確、檢查合理、治療及時、恰當，知情同意書完備。由科主任負責對本科室落實、執(zhí)行醫(yī)療核心制度情況進行檢查監(jiān)督?？浦魅蝊質控組相關人員，及時檢查、評價、監(jiān)督，保障運行病歷質量及醫(yī)療質量，發(fā)現問題及時整改、處理。3。落實三級醫(yī)師負責制?？?/p>

45、核方法及改進措施。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度，在科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領導下的三級負責制，逐級負責，逐級請示。明確各級醫(yī)師查房要求，確定各級醫(yī)師查房規(guī)范、時間、頻次、內容。內科病案質控組定期、不定期對運行病歷進行檢查、評價，及時反饋到主管醫(yī)師，及時整改。4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南?？己朔椒案倪M措施：按照抗菌藥物臨床應用指導原則及抗菌藥物分級管理實施細則，規(guī)范內科抗菌藥物的應用，由內科藥事管理小組制定相應的檢查落實方案，有整改要求，有落實及改進的措施及記錄。5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告與職責，提高搶救成功率；嚴格

46、遵守并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報?？己朔椒案倪M措施：制定內科相關專業(yè)的危重病種搶救流程，加強急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓，急危重癥搶救成功率須_%。規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應職責，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。按手術診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M措施：對我科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。建立健全醫(yī)療技術、有創(chuàng)診療操作和人員資質的資格準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度。7：開展重點病種質量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M措施。分別制定內科亞專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質

47、量控制計劃，實行一定時段內所有病例質量考核。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。社區(qū)獲得性肺炎、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘急性發(fā)作應當首先列為單病種質控目錄。內科質控小組_-01-16醫(yī)療質量持續(xù)改進方案為了強化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質量意識和服務意識，堅持以病人為中心，提高服務質量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會信任度，減輕病人經濟負擔和就醫(yī)安全感，根據_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、_護士管理辦法、醫(yī)療機構管理條例以及衛(wèi)生廳有關文件精神，特制定我院醫(yī)療質量持續(xù)改進方案。一、醫(yī)療質量

48、管理目標及對象(一)管理目標：醫(yī)院科室醫(yī)療質量_管理、診療技術規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質量和安全、護理質量、單病種質量管理。逐步推行全面質量管理，建立任務明確的職責權限并相互制約，協調與促進質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化、設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平不斷發(fā)展。(二)管理對象：1、臨床科室：大內科、外護科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗科、病理科。二、醫(yī)療質量工作計劃(一)健全醫(yī)院醫(yī)療質量管理網絡：為了達到醫(yī)院醫(yī)療質量管理的全員參

49、與、全部門控制、全過程控制，建立完善的醫(yī)療質量管理體系。1、醫(yī)療質量管理委員會2、病案管理委員會3、醫(yī)療質量督導組4、科室質控小組(二)加強全員質量意識1、所有新進院人員(新調入和新分配人員)進行崗前培訓時，培訓內容應包含有關醫(yī)療質量管理的內容。2、各科質控醫(yī)師學習有關醫(yī)療質量管理指標、方法，以加強各科的醫(yī)療質量管理力量。3、制訂各項規(guī)章制度的落實等方面的獎懲細則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關職能科室以此為依據對各科室進行獎懲。(三)醫(yī)療質量管理流程1、個人目標質量管理。職工根據國家相關的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項規(guī)章制度和員工手冊的要求進行自我管理。2、基層質量管理。由科室主任、護士

50、長和科秘書等組成質控組，負責本科的質量管理。3、中層質量管理。由相應的職能科室分工合作進行。其中護理部負責護理系列的質量管理；院感科負責有關院內感染和合理使用抗生素方面的管理；門診部負責門診各診室的醫(yī)療質量的具體管理；藥劑科負責處方質量及協同院感科進行抗生素管理；醫(yī)務處負責全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質量管理及終末質量管理。4、高層質量管理。由醫(yī)院領導對醫(yī)院的醫(yī)療質量管理進行決策，提高醫(yī)院的基礎質量水準。三、監(jiān)測指標及主要措施(一)臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護士長等組成的醫(yī)療質量管理小組，根據醫(yī)院的質量管理計劃、方案、醫(yī)療指標制訂本科室的質量管理計劃方案及完成計劃的措施，每月對本科室的

51、病歷質量、醫(yī)療工作質量、醫(yī)療指標完成情況，質量教育情況進行自查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施。建立本?？圃\療技術常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎質量“三基”考核合格率在_%，年終有質量管理總結。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標。根據各科前三年實際完成的指標數為依據，制定各科各項醫(yī)療指標。在抓好服務質量與醫(yī)療質量的同時，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為_天，病床周轉次數為_天/年，治愈好轉率為_%，院總藥占比控制在_%以內，其余指標繼續(xù)達到三甲醫(yī)院標準，病床使用率_%(重點專科_%)；手術前后診斷符合率_%，臨床診斷符合率_

52、%；甲級病案率_%，無丙級病歷，危重病人搶救成功率_%；院內感染率_%，出入院診斷符合率_%，無菌手術切口感染率_%；住院產婦死亡率_%。3、住院病歷質量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質量管理督導組、醫(yī)院病案管理委員會三級質量監(jiān)控網絡進行管理，嚴格按照_部、衛(wèi)生廳病歷書寫基本規(guī)范進行書寫，嚴格執(zhí)行三級查房制度，提高病歷質量，出院病歷由質控醫(yī)師、科主任進行初評，在達到甲級病歷標準后送病案室，再由病案科質控醫(yī)師定期抽查進行終末評分、評比，對病歷存在的問題及時反饋到各科室，要求各科的甲級病案率_%，無丙級病歷。醫(yī)院醫(yī)療質量督導小組、病案委員會也定期抽查部分病歷，對存在問題提出改進意見。凡出現乙級病歷_份扣責任人(

53、責任人由科室質控小組認定)_元，丙級病歷_份扣_元，丟失病歷_份扣_元，并在月度考核中扣相應的質控分。4、門診處方由藥劑科及門診部進行二級質量管理，首先在發(fā)藥窗口進行把關，對不合格的門診處方指出其錯誤之處并退回修改，同時進行登記，定期反饋到醫(yī)務處；門診部每周對門診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對其進行分析，將存在的問題公布于藥訊中，問題處方要公示、點評，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務處每月進行檢查評分，將處方存在的問題反饋給個人并與科室質控分掛鉤。5、門診病歷由門診部進行管理，每周由門診部對門診病歷進行監(jiān)督、檢查，門診部每月對所查門診病歷進行質控評分，反饋給醫(yī)務處進行獎懲。6、鼓勵各科開展新

54、技術，新科研項目，年終由專家委員會對各科室開展的新技術、新科研項目進行評比，評出一、二、三等獎，給予獎勵。同時建立新技術、新項目開展的準入、審批制度，按制度要求做為質控標準，使我院的醫(yī)療工作有序進行。(二)醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據醫(yī)院的質量管理計劃方案，制定本科室的質量管理計劃、方案及完成計劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對本科的質量進行檢查、自評，每季進行一次小結，找出存在問題，提出改進措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求_%，年終有質量管理總結。有合理的?？萍夹g操作規(guī)程，大型設備檢查陽性率達標，有大型檢查、特殊治療的應用及操作規(guī)范。1、檢驗科：(1)細菌培養(yǎng)，藥敏試驗參加全國質控，有質

55、控措施和記錄，細菌室間質評全_定正確率_%。(2)臨床化學室間質評回報全年平均及格(vis120)，有室間質控成績通報及質控圖。(3)血液學室的質評全年平均及格(改良偏離指數di2)。(4)免疫室間質評全年平均及格。(5)臨床輸血履行審批手續(xù)，資料(用血申請單等)妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率_%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應及輸血感染疾病的登記報告和調查處理制度；有輸血前檢查和核對制度，有原始材料。(6)三甲醫(yī)院要求的必備項目計劃達標，有試驗室質量保證措施，有檢查登記本。3、功能科：(1)資料分類編號保存，有嚴格的管理制度。(2)心電圖診斷與臨床診斷符合率_

56、%。(3)b超診斷與臨床診斷符合率_%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。(5)全面開展三甲醫(yī)院必備項目。4、放射科：(1)大型_光機檢查陽性率_%。(2)ct檢查陽性率_%，并有記錄。(3)借出_片按期回收，回收率_%。(4)診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。(5)放射科技術必備項目計劃達標。4、病理科：(1)病理切片分類編號保存，有嚴格的管理制度。(2)快速病理切片按規(guī)范要求及時限進行。(3)常規(guī)病理診斷報告書寫規(guī)范、項目完整、診斷明確、數據準確、字跡清晰無錯字。(4)全面開展三甲醫(yī)院必備項目。四、綜合考評及獎懲根據每月的綜

57、合質量考核結果，每次將醫(yī)療質量信息及時反饋到各個科室，并互動追蹤，不斷提高醫(yī)療質量水準。以醫(yī)院績效考核方案為依據，對職工進行經濟、行政獎勵和處罰。醫(yī)療質量管理我科對婦科醫(yī)療質量的持續(xù)改進采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹pdca的管理理念。p(plan)即計劃，包括方針和目標的確定以及活動計劃的制定；d(do)即執(zhí)行，就是具體運作，實現計劃中的內容；c(check)即檢查，就是要總結執(zhí)行計劃的結果，明確效果，找出問題；a(action)即處理。對檢查的結果進行處理，認可或否定，總結經驗教訓。我科計劃對所以手術病人進行規(guī)范化檢查，進行總結、評估，保證手術質量，提高病人安全性，盡可能減少手術并發(fā)癥的發(fā)生

58、，使切開感染率在_以下，感染率在_以下，再盡可能避免非計劃二次手術。為此，我科專門成立婦科醫(yī)療治療管理小組，他們是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質量管理的檢查者。定期_各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)及技術操作規(guī)范，督促各項治療管理制度的落實。經常對本科室的醫(yī)療治療進行督導檢查、分析，及時糾正不規(guī)范行為，對各種醫(yī)療質量進行總結、評價和分析反饋，并提出整改措施，使醫(yī)療質量持續(xù)改進，形成了一個pdca循環(huán)。我科醫(yī)療質量存在問題如下：1.圍手術期管理師我們的薄弱環(huán)節(jié)，存在問題如下。術前雖有較完善的檢查，但對異常檢查結果未引起足夠的重視。如術前血色素在75g以下時仍安排手術，增加了手術風險，即使手術中出血不

59、多，也容易導致術后恢復緩慢，易繼發(fā)感染等。一旦手術中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風險，也易致患者陷入危險狀況中。2.術前知情談話仍是薄弱環(huán)節(jié)，患者有知情選擇權，我們往往是憑借醫(yī)師的經驗及意愿為患者制定了自認為最合理的手術方案，而忽視了患者的知情選擇權，術前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認為完成了知情談話，這為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。3.手術中管理，手術中出現困難時，有個別醫(yī)師會有怕失面子而不及時呼叫上級醫(yī)師進行會診；合并普外科疾病或出現外科并發(fā)癥時希望掩蓋問題，不及時請專科醫(yī)師會診。對存在問題進行討論后認為，圍手術期安全是提高本科醫(yī)療質量的關鍵，本科室極大部

60、分患者需進行手術治療，把好了圍手術期管理關，也意味著科室的管理上了一個新臺階。整改方案如下：1.重視術前檢查，對異常的輔助檢查結果必須匯報上級醫(yī)師，術前主刀醫(yī)師必須進行查房并親自進行婦科檢查、仔細復核檢查結果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術，合并高血壓、糖尿病等內科疾病時，必須請相關科室會診，治療至安全范圍方可安排手術，非急診手術，盡可能在門診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發(fā)生醫(yī)院感染的可能。2.術前知情談話必須對患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對患者不夠明智的選擇尚需及時