醫(yī)學(xué)資料急診危重癥救治策略

1、急診危重癥救治策略急危重癥病醫(yī)學(xué)急危重癥病醫(yī)學(xué)是國外在上世紀(jì)70-80年代創(chuàng)建的，而國內(nèi)是在上世紀(jì)80-90年代新興并得以迅速發(fā)展起來的一門臨床學(xué)科突出的特點(diǎn)跨專業(yè)多學(xué)科急危重癥的范疇急危重癥的判斷急危重癥的救治急危重癥的范疇癥 狀呼吸困難 胸痛 急性腹痛 昏迷抽搐暈厥嘔血咯血少尿與無尿發(fā)熱 發(fā)紺 眩暈 頭痛 嘔吐急性腹瀉 呼吸困難 ARDS、張力性氣胸、重癥哮喘、心包積液、上氣道梗阻、重癥肺炎胸痛 ACS、主動(dòng)脈夾層、氣胸急性腹痛胃腸道穿孔、腸梗阻、腹部實(shí)性臟器破裂、 胰腺炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、泌尿系結(jié)石、宮外孕破裂、腸系膜血管栓塞昏迷急性腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染低血糖、

2、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲昏迷、肝性腦病、肺性腦病中毒抽搐癲癇、低血糖暈厥肺栓塞、惡性心律失常、低血容量、血管迷走性暈厥嘔血食道胃底靜脈曲張破裂出血、賁門粘膜撕裂、消化性潰瘍咯血支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核少尿與無尿休克、泌尿系梗阻、急性腎衰發(fā)熱 中暑、中樞性高熱、感染性疾病、免疫性疾病發(fā)紺 亞硝酸鹽中毒眩暈?zāi)X供血不足、頸椎病 、美尼爾綜合征頭痛腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 、青光眼嘔吐急性下壁心肌梗死、酮癥、腹部疾病急性腹瀉胃腸炎系 統(tǒng)多系統(tǒng)序貫發(fā)生的功能異常衰竭的臟器越多，病情越嚴(yán)重最嚴(yán)重的莫過于心跳呼吸驟停系 統(tǒng)呼吸衰竭1型呼吸衰竭： PaO260mmHg2型呼吸衰竭：PaO250mmHg心力衰竭左心

3、衰：以肺淤血及心排血量降低的表現(xiàn)為主右心衰：以體靜脈瘀血的變現(xiàn)為主腎衰竭急性：肌酐平均每日增加 44.4umol/L肝衰竭極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀黃疸進(jìn)行性加深（血清總膽紅素171mol/L或每日上升17.1mol/L）有出血傾向，早期PTA40%肝性腦病和(或)明顯腹水腦功能障礙癲癇、腦水腫、腦疝、腦死亡胃腸功能障礙應(yīng)激性潰瘍、腹脹、腸鳴音弱內(nèi)分泌危象甲亢危象垂體危象水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)液體、鈉、鉀、鈣、pH休 克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征分類低血容量性休克感染中毒性休克過敏性

4、休克心源性休克急危重癥的判斷意 義 病情判斷是一項(xiàng)重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視 早搶救 早告知 提高存活率 減少糾紛依 據(jù)生命八征T、P、R、BP， C、A、U、S。脈氧飽和度脈氧飽和度 70% 瀕死院內(nèi)急救小組和早期預(yù)警評(píng)分體溫（T， temperature ）正常值36 37體溫超過37稱為發(fā)熱，低于 35稱為低體溫脈搏（P， pulse）正常 60100次/分，整齊有力呼吸（R，respiration ）正常1218次/分血壓（BP，blood pressure）正常90140/6090mmHg 神志（C，consciousness ）正常神志清楚、對(duì)答如流，格拉斯哥評(píng)

5、分 9分若煩躁、緊張不安，往往提示休克早期若神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷瞳孔（A，apple of ones eye ）正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒瞳孔一大一小為腦疝形成尿量（U， urine ）正常 30ml/h25ml/h為尿少,5ml/h為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜（S，skin & membrane）皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC脈氧飽和度PaO2 正常值 ：

6、100 0.33年齡5極低氧飽和度（ 70%） 瀕死 血氧分壓 脈氧飽和度 接近 60 90% 50 80% 40 70%院內(nèi)急救小組宗旨：心肺復(fù)蘇概念提前迅速急救小組；跨科搶救小組澳大利亞、英國、美國、加拿大 倫敦衛(wèi)生局；英國皇家醫(yī)學(xué)會(huì)識(shí)別危重癥臨床表現(xiàn)計(jì)分早期預(yù)警計(jì)分Early Warning Score, EWS澳大利亞，英國急診危重判定遵循原則一急診金科玉律ABCD Aairway, B=breathC=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路ABCD原則 當(dāng)接診大批或多個(gè)病人時(shí)，首先評(píng)價(jià)病人的ABCD凡ABCD任何一項(xiàng)不

7、穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對(duì)象急診危重判定遵循原則二 假設(shè)重病原則診斷不明確，有多種可能時(shí)間緊、病人多要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益危重病情判斷的三條界限即死的非即死的先救命后致病致死的非致死的早告知器質(zhì)性的功能性的 積極找病因更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！即死的指征脈搏血壓呼吸氣道瞳孔微弱或觸不到測不到不規(guī)則喉梗阻擴(kuò)大180雙吸氣長吸氣點(diǎn)頭樣紫紺SaO2 80%極煩躁光反-致命性指征脈搏130140；40收縮壓3040；40.5；35意識(shí)嗜睡；譫妄；抽搐尿量0.5mg/kg/h氧飽和度FiO2=35%時(shí)，90%診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾

8、破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序！急危重癥的救治急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療急危重癥的臨床思維傳統(tǒng)專科有病什么臟器什么病嚴(yán)重度危重期生命威脅處方先瞄準(zhǔn)后開火

9、Aiming Beforefiring急診科先開火后瞄準(zhǔn)firingBeforeAiming重病生不重病解最重要的專業(yè)思路與對(duì)策對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！實(shí)戰(zhàn)演練急性肺栓塞潛伏的致命殺手美國尸體解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，誤診率高達(dá)70%。決定肺栓塞預(yù)后的關(guān)鍵不在于阻塞面積的大小，而在于血流動(dòng)力學(xué)的改變考慮肺栓塞（對(duì)所有懷疑DVT和肺栓塞的患者都應(yīng)該以及開始抗凝治療，然后）根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性進(jìn)行危險(xiǎn)分層臨床表現(xiàn)心臟

10、標(biāo)識(shí)物（肌鈣蛋白和BNP）心臟超聲懷疑肺栓塞臨床評(píng)分不大可能肺栓塞可能D-Dimer肺動(dòng)脈CT檢查陰性陽性正常不能肯定確診肺栓塞進(jìn)行其他檢查排除VTE隨訪抗凝治療下肢超聲開始治療危險(xiǎn)分層指標(biāo)臨床指標(biāo)休克低血壓右室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、活動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過大螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或NT-pro BNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增加心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性低血壓：收縮壓90 mmHg或血壓降低40mmHg持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)的心律失常、低血容量或敗血癥所致的低血壓死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因子推薦治療休克或低血壓右室功能不全心肌損傷高危15%+(+)a()b普通肝素加溶栓或血栓切除非高

11、危中危3-15%-+低分子肝素或磺達(dá)肝癸；不主張?jiān)缙谌芩?；監(jiān)測臨床情況和右室功能；住院治療+-+低危1%-低分子肝素或磺達(dá)肝癸；考慮門診治療中度或高度懷疑肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定胸部CT掃描心臟超聲如果確診肺栓塞，根據(jù)CT檢查、血液檢查和超聲心動(dòng)圖結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層RV功能不全，提示PERV或PA內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，確診PE如病情平穩(wěn)行CT檢查溶栓取栓抗凝治療放置濾網(wǎng)血流穩(wěn)定肺栓塞，根據(jù)CT、化驗(yàn)和超聲行危險(xiǎn)分層段或亞段的肺栓塞心臟標(biāo)識(shí)物正常RV/LV比例增加，肺動(dòng)脈近端栓子，心臟標(biāo)識(shí)物升高超聲評(píng)價(jià)右室功能抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)抗凝治療抗凝禁忌放濾網(wǎng)右室功能不全溶栓治療：策略所有肺栓塞患者都

12、需要快速的危險(xiǎn)分層(1C級(jí)).在無嚴(yán)重出血的禁忌癥時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)受損時(shí)應(yīng)進(jìn)行溶栓治療， (1B級(jí))。 由于這類患者可能進(jìn)展為不可逆的心源性休克，因此不應(yīng)該有任何的延誤對(duì)無低血壓和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，有選擇的進(jìn)行溶栓治療 (2B級(jí))是否開始溶栓取決于肺栓塞的嚴(yán)重程度、預(yù)后以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)大多數(shù)患者并不推薦溶栓治療 (1B級(jí))溶栓？抗凝？抗凝是消極地預(yù)防血栓擴(kuò)大，而溶栓則是積極地分解血栓溶栓能使肺灌注更快地恢復(fù)溶栓可改善中期預(yù)后溶栓治療能降低CTEPH的發(fā)生率急性缺血性腦卒中溶栓適應(yīng)癥年齡18-80歲發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)（rtPA）或6小時(shí)內(nèi)（尿激酶）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重腦C

13、T已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗塞影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書溶栓24h內(nèi)一般不給予抗凝和抗血小板藥物，給藥前應(yīng)復(fù)查顱腦CT中國急性缺血性腦卒中診治指南2010上消化道出血嘔血、便血、量大、原因不明消化內(nèi)科 出血這么多，進(jìn)鏡后看不清生命體征平穩(wěn)了，不出血了，暫時(shí)不用做了，拖著介入科 穩(wěn)定血壓后，才能到放射科做檢查普外科 只有找到出血灶，才能上臺(tái)理由似乎都非常充分，那我們能做什么呢？補(bǔ)充血容量積極使用各種止血藥物明確責(zé)任，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)甲亢危象甲亢危象是甲狀腺功能亢進(jìn)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥在某些誘因的影響下出現(xiàn)以高熱、大汗、心動(dòng)過速、心律失常、嚴(yán)重嘔吐腹瀉、意識(shí)障礙等為特征的臨床綜合征，伴一個(gè)或多個(gè)器官的功能失代償病情進(jìn)展迅速，死亡率高甲亢危象發(fā)病率低，占甲亢患者的1-2%，臨床少見沒有明確的實(shí)驗(yàn)室確診標(biāo)準(zhǔn)不典型病例以及沒有甲亢病史者易誤診正確的治療死亡率仍高達(dá)10-30%及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別甲亢危象是降低死亡率的唯一途徑修正診斷甲狀腺功能亢進(jìn)甲亢危象甲亢性心臟病心房纖顫心功能IV級(jí)急性肝衰竭DIC肺部感染調(diào)整治療針對(duì)甲亢危象的治療氫化可的松 丙硫氧嘧啶復(fù)方碘溶液 B受體阻滯劑針對(duì)肝衰竭的治療血漿置換保肝抗感染及呼吸支持亞硝酸鹽中毒亞硝酸鹽是氧化劑，能將血液中正常攜氧的低鐵血紅