南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院麻醉科

1、 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院麻醉科肖金仿 炎癥反應(yīng)與烏司他丁臨床應(yīng)用 炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng) 機體對感染,創(chuàng)傷,抗原的一種反應(yīng) 對損傷組織的修復(fù)反應(yīng) -炎癥反應(yīng) 生理失代償, 免疫功能抑制 器官功能不全, 甚至死亡. -過度炎癥反應(yīng)SIRS 抗炎 與 免疫反應(yīng)免疫抑制細胞調(diào)亡感染/非感染炎性細胞因子大量釋放IL-6/TNF-/PMNE/氧自由基延緩釋放UTI抑制 UTI 過激UTI 抑制Mar. Mol Pharmacol. 2005; 67(3):673-80.非特異性免疫(遺傳性)巨嗜細胞/中性粒細胞特異性免疫(獲得性)淋巴細胞(T細胞/B細胞)細胞組織破壞SIRS； MODS巨嗜細胞中性粒細胞凋亡

2、 炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)的平衡理念 原發(fā)炎癥反應(yīng)細胞因子(Proinflammatory cytokines):( TNF-, IL-1, IL-12, IFN- )抗炎癥因子( Anti-inflammatory signal( IL-10, 轉(zhuǎn)化生長因子)SIRS CARS( Counter anti-inflammatory response syndrome )+ SIRS 和CARS是兩個相互關(guān)聯(lián)的反應(yīng).組織受損引起失控炎癥反應(yīng)和代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征(CARS)。 全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome) SIRS是指各種感染

3、或非感染性的因素作用于體引起各種炎癥介質(zhì)過量釋放和炎癥細胞過度激活, 免疫功能抑制,而產(chǎn)生的一種病理生理狀態(tài) 最終可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征 (MODS). (1992 年美國 胸科/ 危重醫(yī)學會提出) SIRS 治療 包括:限制炎癥強度, 降依低過氧化損傷足夠容量復(fù)蘇, 改進微循環(huán)血流灌呼吸循改環(huán)支持, 提高供氧切除壞死組織足夠營養(yǎng)高滲鹽水 (有調(diào)節(jié)SIRS 作用提高T 淋巴細胞功能皮質(zhì)激素 ( 有很能強烈的誘導(dǎo) T 淋巴細胞凋亡作用 )UTI (烏司他丁)干預(yù)炎癥烏司他丁的生化性質(zhì)烏司他丁的生化性質(zhì)來源于肝臟烏司他丁是從人體尿液中分離提取的分子量為67 KD 的一種糖蛋白等電點為2.6，是

4、一種熱穩(wěn)定的酸性蛋白烏司他丁的分子結(jié)構(gòu)特點Kunitz型結(jié)構(gòu)域（K、K） 硫酸軟骨素糖鏈（Ser10）Kunitz結(jié)構(gòu)域硫酸軟骨素糖鏈結(jié)構(gòu)特點1 Kunitz型結(jié)構(gòu)域 硫酸軟骨素糖鏈烏司他丁分子結(jié)構(gòu)示意圖Kunitz型結(jié)構(gòu)域：結(jié)構(gòu)域中都含有6個保守的半胱氨酸，通過形成3對二硫鍵維持一定的空間構(gòu)型Kunitz型結(jié)構(gòu)域特點：能與多種水解酶結(jié)合，抑制其活性。烏司他丁分子結(jié)構(gòu)中含有兩個Kunitz型結(jié)構(gòu)域，并且這兩個結(jié)構(gòu)域的抑酶譜在 很大程度上互不相重疊。Kunitz結(jié)構(gòu)域結(jié)構(gòu)特點2 Kunitz型結(jié)構(gòu)域 硫酸軟骨素糖鏈五個連續(xù)的葡萄糖醛酸(GlcUA)-4-硫酸-N-乙酰氨基半乳糖(NAc4-SO3

5、)單元，之后連有10個左右的葡萄糖醛酸-N-乙酰氨基半乳糖(GalNAc)單元 結(jié)構(gòu)特點2UTIm1: O-配糖體連在N-端的糖肽 UTIm2: N-配糖體聯(lián)于C-端的兩個Kunitz域 UTIc: O-配糖體缺失 UTIn: N-配糖體缺失 UTIa: 唾液酸缺失 HI-8: 純化的UTI Kunitz域 R-020: 重組的UTI Kunitz域 完整的烏司他丁分子結(jié)構(gòu) 有學者通過酶解的方法將完整的烏司他丁分子進行片斷切割，之后對這些片斷的膜穩(wěn)定活性進行檢測。結(jié)構(gòu)特點2Kunitz域 結(jié)果顯示，當失去第10位的硫酸軟骨素糖鏈或者完整的基本骨架被切斷時，烏司他丁的膜穩(wěn)定作用消失。當僅僅只失去

6、第45位的糖鏈時，膜穩(wěn)定作用不受到影響。因此再次證明，連有10位硫酸軟骨素糖鏈的完整的烏司他丁基本骨架，是其發(fā)揮膜穩(wěn)定作用的必須基團。 烏司他丁實驗研究烏司他丁的藥理作用烏司他丁的藥理作用抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶穩(wěn)定多種膜結(jié)構(gòu)，抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放改善微循環(huán)，改善組織灌注烏司他丁膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定劑水解酶抑制劑烏司他丁抑制多種水解酶抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶和纖溶酶等酶的活性低分子量烏司他丁具有類似完整烏司他丁分子的酶抑制效果，1分子烏司他丁最多能抑制4分子胰蛋白酶烏司他丁抑制多種水解酶烏司他丁分子中存在多種酶的結(jié)合位點，能同時獨立抑制多種酶的活性與胰蛋白酶形成復(fù)合物并不影

7、響其對透明質(zhì)酸酶的抑制活性對烏司他丁的精氨酸殘基進行修飾，使其失去對胰蛋白酶、糜蛋白酶的抑制活性，但其對彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶的抑制活性不受影響對賴氨酸殘基進行修飾后，其對脂肪酶的抑制活性減弱，而對其他酶的抑制活性不變穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)，抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放穩(wěn)定溶酶體膜能抵抗急性腎衰中腎小管的損傷，而其機理被認為是通過穩(wěn)定溶酶體膜所致在體外實驗中，烏司他丁對鼠肝臟和腎臟皮質(zhì)細胞中分離得到的溶酶體表現(xiàn)出明顯的膜穩(wěn)定作用，從而獲得了烏司他丁穩(wěn)定溶酶體膜活性的直接證據(jù)穩(wěn)定白細胞膜烏司他丁能減少粒細胞內(nèi)彈性蛋白酶的活力，并減少彈性蛋白酶的分泌，對粒細胞膜也有穩(wěn)定作用改善微循環(huán)、改善組織灌注抑制心肌抑制因子等

8、內(nèi)源性休克因子的產(chǎn)生抑制血栓素、血管內(nèi)皮素的升高，維持內(nèi)源性血管活性物質(zhì)的動態(tài)平衡減少炎性因子、氧自由基等對內(nèi)皮細胞的損傷，減輕再灌注損傷內(nèi)毒素休克引起狗的平均動脈壓下降，靜脈注射烏司他丁，血壓明顯升高。出血性休克時，左心收縮力下降，左心室輸出量減少，靜脈注射烏司他丁可在一定程度上改善。由于給予內(nèi)毒素，試驗動物幾乎未觀察到排尿，但給予烏司他丁，尿量恢復(fù)到休克前的57。對于出血性休克，給予烏司他丁也可以改善降低了的尿量和腎血。改善微循環(huán)、改善組織灌注天普洛安抑制水解酶 抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶 抑制炎癥介質(zhì)的過度釋放 改善微循環(huán)、改善組織灌注穩(wěn)定膜結(jié)構(gòu)MODS阻 斷 SIRS急性循環(huán)障礙嚴重

9、感染急性肺損傷嚴重創(chuàng)傷大型手術(shù)急性胰腺炎臨 床 應(yīng) 用嚴重燒傷烏司他丁的藥代動力學經(jīng)靜脈給藥后，血漿半衰期 40 min主要通過肝臟代謝，腎臟排泄不與血漿蛋白結(jié)合 烏司他丁實驗研究對肺血管通透性的影響 通過測定滲出至組織中的EBD含量的變化來檢測肺部血管的通透性變化，結(jié)果表明，OA所致急性肺損傷出現(xiàn)明顯的肺部血管通透性增高的病理變化，烏司他丁能抑制肺部血管通透性增高，對肺部具有保護作用。 烏司他丁對油酸誘導(dǎo)的急性肺損傷的治療作用 對肺部組織中TNF-的影響 OA 注射 1h 后肺部組織TNF-水平升至最高，烏司他丁能抑制TNF-的升高。 對肺部組織中MPO的影響 OA注射3h后肺組織中髓過氧化

10、物酶水平升至最高，烏司他丁能抑制MPO水平的升高，顯示烏司他丁能減輕中性粒細胞的炎性浸潤。 烏司他丁對油酸誘導(dǎo)的急性肺損傷的影響作用 A） 假手術(shù)組； b） OA組； c） OA+烏司他丁組烏司他丁給藥方式為OA注入前30min，50,000U/kg，靜脈注射。 OA組出現(xiàn)明顯的肺泡間隔炎性細胞浸潤、水腫以及出血，烏司他丁靜脈注射能明顯改善這些癥狀，減輕OA所致急性炎癥對肺部的損傷。 烏司他丁對油酸誘導(dǎo)的急性肺損傷的治療作用 肺部組織電鏡檢測圖UTI (-/-) 小鼠肺部在注射LPS 72h后出現(xiàn)嚴重的粒細胞炎性浸潤，與WT型小鼠差別顯著。膿毒癥組對照組 UTI (-/-) WT 烏司他丁對L

11、PS(脂多糖)誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)的 保護作用兩組小鼠肝臟在注射LPS 72h 后小葉中心均出現(xiàn)空泡化，肝實質(zhì)細胞嚴重粒細胞炎性浸潤，但組間無顯著差別。膿毒癥組對照組UTI (-/-)WT 烏司他丁對LPS誘導(dǎo)的全身炎癥反應(yīng)的保護作用空泡化 烏司他丁臨床應(yīng)用烏司他丁臨床研究治療后與治療前比較 # P0.05，# P0.01；天普洛安組與對照組比較 * P0.05，* P0.01。結(jié) 果 兩組患者經(jīng)治療后5d檢測 : IL-6、TNF-水平均較治療前明顯下降，治療前后自身對照有顯著性差異（P0.05），治療組下降更為明顯，治療5d后兩組間比較有顯著性差異（P0.01）。 烏司他丁治療全身炎癥反應(yīng)綜

12、合征的臨床研究結(jié) 果治療后與治療前比較 # P0.05，# P0.01；天普洛安組與對照組比較 * P0.05，* P0.01。治療組治療后5d: IL-10濃度較治療前上升，治療前后自身對照有顯著性差異（P0.05） 。 烏司他丁治療全身炎癥反應(yīng)綜合征的臨床研究對照組烏司他丁組兩組患者血漿IL-6濃度的變化T1T2T3T4T5T6# # # # #* * *T1T2T3T4T5T6# # # # # #* * * * *#兩組患者血漿IL-8濃度的變化T1: 麻醉后切皮前T2: 無肝前期120minT3: 無肝期30minT4: 新肝期5minT5: 新肝期60minT6: 術(shù)畢與切皮前比較

13、，P0.05 #P0.01 與C組相應(yīng)時間點比較，*P0.05 *P0.01 烏司他丁對原位肝移植術(shù)患者圍手術(shù)期促炎性細胞因子 和氧自由基代謝的影響結(jié) 果 蛋白酶抑制劑對手術(shù)創(chuàng)傷引起的免疫抑制的影響 兩組血漿中IL-8和PMNE的水平在手術(shù)中開始升高，術(shù)后0 d -1d 達到峰值; IL-8的變化兩組間無明顯差異。術(shù)后1、3d，UTI組PMNE明顯的低于對照組，兩組比較存在顯著性差異(P0.05)。 結(jié) 果 蛋白酶抑制劑對手術(shù)創(chuàng)傷引起的T -淋巴細胞免疫抑制的影響結(jié) 果 對照組 : T細胞數(shù)至術(shù)后第3d 持續(xù)降低， UTI組: T細胞數(shù)量的降低受到抑制，術(shù)后1d , T細胞數(shù)量明顯 高于對照組

14、(P0.05)。 淋巴細胞有絲分裂活性: 對照組在術(shù)后1d降低，而UTI組在術(shù)后 1d 明顯高于對照組(P0.05)。 烏司他丁對胃癌患者圍手術(shù)期免疫功能的影響與對照組相應(yīng)時間點比較，*P0.05 *P0.01 結(jié) 果 惡性腫瘤患者多伴有免疫功能下降，根治手術(shù)的創(chuàng)傷和麻醉又可加重免疫功能低下，表現(xiàn)為免疫球蛋白含量降低，CD4細胞數(shù)量減少，CD8細胞數(shù)量增加。從結(jié)果可以看到，術(shù)后第3 天開始試驗組上述細胞異常分布開始恢復(fù)，至術(shù)后第7 天迅速恢復(fù)正常分布, 與對照組相比較,兩者有非常顯著性差異( P 0. 01) 烏司他丁對胃癌患者圍手術(shù)期免疫功能的影響與對照組相應(yīng)時間點比較，*P0.05 *P0.01 結(jié) 果 CD4/CD8比值是反映機體免疫狀態(tài)的重要指標，CD8+細胞表面存在H2受體，受組胺刺激后可釋放免疫抑制因子，從而抑制CD4+細胞的功能。從結(jié)果可以看到，實驗組在術(shù)后17天該比值都明顯的