中晚期肝癌治療的困境和出路課件

1、徐克成中晚期肝癌治療困境和出路目錄 CONTENTS1/15肝癌分期標準傳統(tǒng)肝癌治療指南及效果分析如何走出肝癌治療的困境中晚期肝癌治愈案例（講述）肝癌治療的關(guān)鍵如何發(fā)現(xiàn)和治療“小肝癌”？肝癌國際分期標準按照國際通用的巴塞羅那分期標準，肝癌如果小于2 厘米，全身狀態(tài)和肝功能均很好，稱為很早期肝癌;如果腫瘤小于3 厘米，數(shù)目單個或不超過3個，全身狀態(tài)和肝功能較好，稱為早期;如果 肝內(nèi)腫瘤多個結(jié)節(jié)，稱為中期;如伴有有遠處轉(zhuǎn)移，全身狀態(tài)和肝功能較差，稱為進展期;如果全身狀態(tài)和肝功能差，則為終末期。2/151肝傳統(tǒng)肝癌治療指南及效果分析 國際通用的2015年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)肝膽腫瘤臨床實踐指南（V2

2、版）（一下 簡稱指南）指南主張：A、對很早期和早期肝癌，首選手術(shù)切除或肝移植，或消融(酒精注射、冷凍或射頻);B、對中期肝癌采用經(jīng)肝動脈化學(xué)栓塞(TACE);C、對進展期肝癌，則主張采用分子靶向藥物索拉非尼;D、對終末期肝癌則對癥處理，無特殊治療。3/152 指南治療效果分析A、經(jīng)肝動脈化學(xué)栓塞(TACE)常規(guī)TACE 是肝動脈內(nèi)注入碘化油。該藥能作為載體，攜帶抗癌藥進入肝癌細胞處，將癌細胞殺死，其本身可作為栓塞劑，將供應(yīng)肝癌組織的小血管栓塞，斷絕癌細胞的“糧草供應(yīng)”，使細胞“餓死”。 應(yīng)用此種治療后，約于60%的病例腫瘤縮小，但此法只是為“根治”性治療作準備。一般只宜作2-3次，更多次后，腫

3、瘤又可長大。 換句話說，該治療只是進入其他治療的“橋梁”，其本身不能治愈肝癌。4/152C、分子靶向藥物索拉非尼索拉非尼和化療藥物聯(lián)合，不可能提高療效;其他作用于血管生成途徑的藥物，無一種顯示比索拉非尼更好的效果。索拉非尼的另一缺點是不良反應(yīng)多，包括腹瀉(30 %)、皮疹 等，有些病人無法忍受。近年來還發(fā)現(xiàn)，索拉非尼很易發(fā)生耐藥，即一度有效，隨后無效。而且，有研究認為，一旦發(fā)生耐藥，腫瘤生長更快，轉(zhuǎn)移更易發(fā)生。6/152如何走出肝癌治療的困境早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，會取得良好效果。但即使早期切除了腫瘤，也有40% 左右在5年內(nèi)復(fù)發(fā)。對復(fù)發(fā)的肝癌，如果僅僅單個瘤，或者在肝外單個轉(zhuǎn)移(例如轉(zhuǎn)移到肺)，

4、仍然可以手術(shù)切除或消融(相當于“早期”肝癌)，但多數(shù)失去這樣治療的機會，成為非早期的“中期”或“進展期”肝癌。治療非早期肝癌的出路是綜合治療和個體化治療，即按照病人全身情況和肝功能狀態(tài)，以及肝內(nèi)腫瘤大小、分布，個體化采取多種方法聯(lián)合治療。7/153（2）還有一位家住中國北方吉林省的患者，姓高。他活下來真是神奇。2004年，他肝區(qū)疼痛，到當?shù)貦z查，發(fā)現(xiàn)是肝癌，肝內(nèi)有4個瘤子，最大的7 厘米。這是“中期”患者，預(yù)期生命不會超過一年?；颊咔笊麡O強，不遠數(shù)千公里，乘火車40多個小時，來到我院，接受了TACE 和 冷凍等治療。 他活下來了。1年后，肝內(nèi)又長出新的瘤子。他再來醫(yī)院，重復(fù)上述治療。4年后

5、，他來電話，說活不下去了，肺里出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，2個，左右各一個，像兵兵球那樣。我讓他來院，接受了肺腫瘤冷凍消融，術(shù)后，接受了聯(lián)合免疫治療。5年后，他又來電話，說肝肺里已無腫瘤，但出現(xiàn)了鼻咽癌，這是另一種腫瘤。我叫他在當?shù)亟邮芊暖煛６嗄陙?，老高和我們結(jié)下了深厚友誼，上個月來電話，說他一切均好，要我“放心”。9/154肝癌治療的關(guān)鍵肝癌治療，關(guān)鍵在早期，在“小肝癌”時就被診斷出來。直徑小于5 厘米的單個“小肝癌”，經(jīng)過有效治療后，60%以上能生存5年以上，實際上“治愈”了。 10/155如何發(fā)現(xiàn)和治療“小肝癌”？第一，保持警惕，尤其是有乙型或丙型肝炎病毒感染和肝硬化的患者。 約于10%15%的華人有乙

6、型肝炎病毒(HBV)感染的證據(jù)，表現(xiàn)為血液中HBsAg 陽性。乙肝病毒DNA 進入肝細胞后，可與肝細胞核內(nèi)DNA整合，引起肝DNA突變，激活癌基因，誘發(fā)肝細胞變成癌細胞。有人曾對中國臺灣地區(qū)2 萬多名乙肝病毒感染的男性做了長期觀察，發(fā)現(xiàn)他們患肝癌的危險性是無病毒感染的男性的200 倍。由于乙肝病毒主要在分娩時從母親那里感染而來，所謂“母嬰傳播”，而病毒誘發(fā)肝細胞突變需要長時間，因此肝癌常常發(fā)生在40歲以后。因此，乙肝病毒感染者，應(yīng)被認為是肝癌的“高危者”，應(yīng)接受定期檢查，至少每6個月作一次血液甲胎蛋白(AFP)測定和超聲肝臟檢查。11/156第三，必須認識到，有癥狀的肝癌，不一定是“晚期”。

7、前已提及，肝臟包膜有神經(jīng)。如果腫瘤長在靠近包膜，即使很小，也會引起疼痛;又如腫瘤正好長在大膽管附近，會很早就引起膽管阻塞，出現(xiàn)黃疸。肝癌可表現(xiàn)為“急癥”。肝癌組織很脆，組織內(nèi)常有壞死，就像爛西瓜，外部撞擊后易于破裂，引起出血，常見于巨大肝癌時。但如果腫瘤毗鄰肝臟邊緣，即使“小肝癌“，也會破裂出血。我在40年前，曾治療一名四十幾歲病人。一次他和同事在晚會上嬉鬧，一位同事從他背后攔腰抱住他。他突然大叫一聲“哎呀”，隨即倒地，變色變白，立即被送往醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)是腹腔大出血。隨即剖腹探查，發(fā)現(xiàn)是肝癌破裂。一個直徑僅3 厘米的腫瘤，正巧長在肝下緣表面，表面有2 厘米裂口，不斷流血。13/156第四，采用恰當?shù)闹委煛?小肝癌的首選治療是手術(shù)切除。中國報告，手術(shù)切除后5年生存率，在3 厘米的肝癌患者達87.5%，在3-5 厘米的腫瘤患者為65.8%。對年齡較大，或有其他疾病，不適宜作手術(shù)的患者，可做消融治療，包括在