肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案

1、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎的粘連前期、粘連期患者。一、肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為肩凝證（TCD編碼：BNV262）西醫(yī)診斷：第一診斷為肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10編碼：M75.011）（二）診斷依據(jù)。.疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照“中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療 效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-947西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照新編實(shí)用骨科學(xué)第二版（陶天遵主編，軍事醫(yī)學(xué)科 學(xué)出版社，2008年）.疾病分期（1）粘連前期：肩周部疼痛，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常或輕度受限。（2）粘連期：肩痛較輕，酸

2、重不適，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限嚴(yán)重。（3）恢復(fù)期：疼痛改善，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。.證候診斷參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）診療方案？肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）臨床常見證候：風(fēng)寒濕型瘀滯型氣血虛型（三）治療方案的選擇參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)?？茀f(xié)作組肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）診療方案.診斷明確，第一診斷為肩凝證（肩關(guān)節(jié)周圍炎）.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間為W20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合肩凝證（TCD編碼為：BNV262）和肩關(guān)節(jié)周圍炎（ICD-10編 碼為：M75. 011）.疾病分期屬于粘連前期、粘連期者。.患者同時(shí)具有其他疾病，但

3、在治療期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的 臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。.肩部骨折未愈合者，不進(jìn)入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特 點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。（七）門診檢查項(xiàng)目.必需的檢查項(xiàng)目肩關(guān)節(jié)X線檢查.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如血沉、MRI等。（A）治療方法（一）針灸療法.粘連前期主穴：肩前、肩修、肩鶻、膈俞、外關(guān)、合谷配穴：若風(fēng)寒重可加風(fēng)門，風(fēng)池穴；若濕重，可加用曲池，陰陵泉穴或采用平衡 針療法；若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉、條口穴。治療方法：（1）經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓式經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對(duì)電極（帶有直徑為 3厘米的

4、不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩醪或肩鶻與腌俞, 隔次交替使用），和合谷，外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波，高頻（100Hz）刺激 10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強(qiáng)度102mA （合谷、外關(guān)刺激強(qiáng)度可 適度降低）。隔日治療，10次為一個(gè)療程。（2）電針刺激：選用韓式經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得氣后肩前、 肩髏（或肩鶻、腌俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別接電針， 刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz,強(qiáng)度52mA （合谷，外關(guān)刺激強(qiáng)度可適度降低）。 留針30分鐘。（3）溫針灸：在肩前、肩髏、肩鶻、席俞等局部俞穴針刺得氣后，選用23個(gè)俞穴實(shí)施溫針灸，連

5、續(xù)施灸23壯（每壯3克艾絨）；合谷外關(guān)采用毫針刺激,用瀉法，留針3045分鐘。(4)平衡針療法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴。定位：1.肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。2頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷中。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右患側(cè)病針刺左側(cè)穴位，左患側(cè) 病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：取坐姿膝直位，選用3寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺1. 5寸左 右，提插針刺手法，強(qiáng)度以患者能耐受為度，同時(shí)令患者活動(dòng)肩部，動(dòng)作由慢到 快，用力不宜過猛，不溜針。針感要求：肩痛穴以觸電似針感向足背，足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的麻，脹感為 宜。頸痛穴以局部出現(xiàn)

6、酸，麻，脹感為宜。(5)拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)或局部腌穴加拔火罐13只，留罐1015分鐘。 若瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加 拔火罐2只,留罐1015分鐘。(6)穴位注射：選取以上穴位13個(gè)，用當(dāng)歸注射液或香丹注射液，注射至 每穴1ml,每周注射1次，4次為一個(gè)療程。TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。(8)還可采用腹針療法和熱敏灸療法。.粘連期主穴：肩前、肩髏、脯俞、外關(guān)、合谷。配穴：若有瘀滯可加用肩貞、陽陵泉條口穴。氣血虛加足三里、氣海、血海。 治療方法：(1)溫針灸：取肩鶻穴多方向刺透(向肩醪穴、向肩前穴、向臂席穴方向)， 在肩

7、前、肩醪、肩鶻、襦俞局部俞穴、針刺得氣后，選用23個(gè)俞穴實(shí)施溫針灸, 連續(xù)施灸23壯(每3克艾絨)；合谷、外關(guān)采用毫針刺激，用寫法、留針3045 分鐘(2)經(jīng)皮穴位電刺激：選用韓式經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。采用兩對(duì)電極，(帶有直徑為3厘米的不干膠電極板）分別粘貼連接患側(cè)肩部二穴（肩前與肩髏或肩胭與席 俞，隔次交替使用），和合谷、外關(guān)二穴，刺激參數(shù)為：連續(xù)波、高頻（100Hz） 刺激10分鐘后轉(zhuǎn)為低頻（2Hz）刺激30分鐘，強(qiáng)度102mA（合谷、外關(guān)刺激強(qiáng) 度可適當(dāng)降低）。（3）電針刺激：選用韓式經(jīng)皮神經(jīng)刺激儀。施瀉法或平補(bǔ)平瀉，得氣后肩前、 肩修（或肩鶻、麻俞），兩組穴位交替使用電針刺激，合谷、外關(guān)分別

8、接電針， 刺激參數(shù)為疏密波（2Hz/100Hz,強(qiáng)度52mA （合谷，外關(guān)刺激強(qiáng)度可適度降低）。 留針30分鐘（4）平衡針法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及項(xiàng)加頸痛穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小頭與外踝連線的上1/3處。頸痛穴：在手背部，握拳第四掌骨與第五掌骨之間，指掌關(guān)節(jié)前凹陷 中。升提穴：兩耳尖向上與正中線交點(diǎn)前2寸。取穴原則：肩痛穴與頸痛穴采用交叉取穴，即右側(cè)患病針刺左側(cè)穴位，左側(cè)患 病針刺右側(cè)穴位。針刺方法：去坐姿膝直位，選用3寸無菌毫針，肩痛穴與頸痛穴直刺L 5寸左 右，提插針刺手法，強(qiáng)度以患者能耐收為度，同時(shí)令患者活動(dòng)肩部，動(dòng)作由慢到 快，用力不宜過猛，不留針。升提穴向前平刺12寸，可留針

9、。針感要求：建通穴以觸電似針感向足背、足趾和踝關(guān)節(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)的麻、脹感為 宜。頸痛穴、升提穴以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜。（5）拔罐：針灸后可在壓痛點(diǎn)局部腌穴加拔火罐13只，留罐1015分鐘。若 瘀滯嚴(yán)重可刺絡(luò)拔罐：采用皮膚針叩刺或粗針點(diǎn)刺壓痛點(diǎn)，使少量出血，再加拔 火罐廠2只，留罐1015分鐘。（6）穴位注射：選取以上穴位3個(gè)，用當(dāng)歸注射液或香丹注射液，注射至每 穴1ml,每周注射1次，4次為一個(gè)療程。（7）TDP照射：肩部局部或針刺部位局部神燈照射，每次30分鐘。（8）還可采用腹針療法、火針療法等。（二）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥.風(fēng)寒濕型治法：祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)推薦方藥：蠲痹湯加減，羌活、

10、獨(dú)活、秦?zé)o、當(dāng)歸、川號(hào)、桂枝、木香、乳香、 茯苓、防風(fēng)、桑枝、海風(fēng)藤、炙甘草。中成藥：大活絡(luò)丹等。.瘀滯型治法:活血祛瘀。舒筋通絡(luò)推薦方藥：舒筋活血湯加減，當(dāng)歸、川與、熟地、川牛膝、威靈仙、蒼術(shù)、陳 皮、白芍、木防己，防風(fēng)、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成藥：七厘膠囊等。.氣血虛型治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)止痛推薦方藥：黃芭桂枝五物湯加減，黃芭、桂枝、當(dāng)歸、川與、白芍、白術(shù)、細(xì)辛、 秦荒、防風(fēng)、炙甘草中成藥：歸脾丸、補(bǔ)中益氣丸等。（三）其他療法.小針刀：針刀療法、帶刃針療法、鍍針療法、鉤活術(shù)療法等。.傳統(tǒng)針灸儀器：針刺手法針療儀、智能通絡(luò)治療儀、多功能艾灸儀、智能型 中藥熏蒸汽自控治療儀、數(shù)碼經(jīng)

11、絡(luò)治療儀等治療。.物理治療：TDP照射或紅外線照射、超激光治療、低周波治療、立體動(dòng)態(tài)干 擾電治療和磁熱療法等。.推拿療法：以理筋通絡(luò)為主，如滾法、拿法等及肩周炎松解術(shù)。（九）完成路徑標(biāo)準(zhǔn).肩部疼痛改善，視覺模擬評(píng)分W2分。.肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能達(dá)到N4級(jí)。（十）有無變異及原因分析.治療期間合并其他疾病，需要其他特殊治療，退出本路徑。.因患者及家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行，退出本路徑。二、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)整體療效評(píng)定參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（衛(wèi)生部制定發(fā)布，1997 年第三輯）有關(guān)“肩周炎”的療效標(biāo)準(zhǔn)：.治愈（臨床痊愈）：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。.顯效：肩部疼痛

12、緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯。.有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善。.無效：癥狀無改變。（二）評(píng)價(jià)方法肩部疼痛和功能障礙為肩凝證兩大主癥，故本方案以疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為 療效評(píng)定的依據(jù)。肩部疼痛變化采用視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale, VAS）或VAT法評(píng)價(jià)患者的疼 痛變化，進(jìn)行積分計(jì)算。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變化采用肩頸痛（周秉文主編）推薦的肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)，即使用卷尺和旋 轉(zhuǎn)測(cè)量角度盤測(cè)量肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋和外旋的角度，摸背實(shí)驗(yàn)和摸口（耳）實(shí)驗(yàn)，將以 上4項(xiàng)指標(biāo)測(cè)定結(jié)果按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)換算。具體見肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方案：A:肩部活動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)內(nèi)旋：肩外展90度，達(dá)不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。將 角度盤縛于前臂背面正中，將前臂被動(dòng)轉(zhuǎn)向中部記錄肩內(nèi)旋角度。外旋：準(zhǔn)備如上，將前臂旋向頭部，記錄肩外旋的度數(shù)。摸背：正坐與登上，反手用拇指端背面觸及背正中線，盡量向上移動(dòng)，用卷尺測(cè) 量指端至第七頸椎棘突之距離，以厘米計(jì)。摸耳（口）：正坐，頭保持正直，舉手屈肘，經(jīng)頭頂摸對(duì)側(cè)耳，記錄中指尖端觸 及處。B：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)評(píng)分分?jǐn)?shù)內(nèi)旋（度）外旋（度）反手背摸（cm）左手摸耳00057左頭外側(cè)10101052左耳2020204