膠質(zhì)瘤診療指南(版)課件

1、中國(zhn u)中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南（2013版）第一頁，共四十二頁。1膠質(zhì)瘤診療指南(版)背 景 膠質(zhì)瘤最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤； 近30年來，原發(fā)性惡性腦腫瘤發(fā)生率逐年(zhnin)遞增，年增長率約為 1.2% ，在老年人種尤為明顯； 根據(jù)CBTRUS統(tǒng)計(jì)，惡性膠質(zhì)瘤約占原發(fā)性惡性腦腫瘤的70%， 年發(fā)病率約為5/100,000，每年新發(fā)病例超過14,000例，65歲以上 人群中發(fā)病率明顯增高。 盡管神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的 預(yù)后遠(yuǎn)不能使人滿意。CBTRUS，美國(mi u)腦腫瘤注冊中心第二頁，共四十二頁。2膠質(zhì)瘤診療指南(版)目的(md) 更新2

2、009版“中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療”專家共識； 擴(kuò)大共識所含內(nèi)容，以滿足廣大(gungd)臨床醫(yī)務(wù)工作者和病人之需。新增內(nèi)容 毛細(xì)胞型星形膠質(zhì)瘤 胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET） 節(jié)細(xì)胞瘤 節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤 WHO級膠質(zhì)瘤（如彌漫性星形膠質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等） WHO級、級中的腦膠質(zhì)瘤病、髓母細(xì)胞瘤和幕上神經(jīng)外胚葉瘤等 編寫方面的變化 本次編寫者增加了神經(jīng)病理專家、神經(jīng)影像學(xué)專家和康復(fù)專家。 編寫仍保持編寫“共識”的程序。2012中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南的目的及變化第三頁，共四十二頁。3膠質(zhì)瘤診療指南(版)指南(zhnn)內(nèi)容影像學(xué)診斷病理(bngl

3、)診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療復(fù)發(fā)治療與隨訪康復(fù)治療第四頁，共四十二頁。4膠質(zhì)瘤診療指南(版)MRI平掃加增強(qiáng)(zngqing)檢查 臨床意義：可鑒別膠質(zhì)瘤與部分非腫瘤病變；明確(mngqu)膠質(zhì)瘤侵犯范圍，幫助腫瘤立體定向活檢區(qū)域選擇，有利于手術(shù)切除和預(yù)后評估。 主要(zhyo)推薦CT檢查 磁共振彌散加權(quán)成像和彌散張量成像（DWI和DTI） 磁共振波譜成像（MRS） 磁共振灌注成像（PWI） BOLD-fMRI PET或SPECT檢查 第五頁，共四十二頁。5膠質(zhì)瘤診療指南(版)不同(b tn)膠質(zhì)瘤的MRI平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果 膠質(zhì)瘤類型MRI平掃M(jìn)RI增強(qiáng)毛細(xì)胞型星形細(xì)胞

4、瘤腫瘤實(shí)性部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號；囊性部分呈T1WI低信號、T2WI及水抑制T2WI均為高信號。腫瘤實(shí)性部分呈明顯不均勻強(qiáng)化；囊性部分無強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化。毛細(xì)胞粘液型星形細(xì)胞瘤通常邊界清楚，囊變少見，呈T1WI稍低信號或等信號、T2WI高信號。明顯均勻強(qiáng)化。多形性黃色星形細(xì)胞瘤實(shí)性部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號；囊性部分呈T1WI低信號、T2WI高信號，水抑制T2WI呈低信號。實(shí)性部分及壁結(jié)節(jié)呈明顯強(qiáng)化；囊性部分無強(qiáng)化，腫瘤鄰近腦膜?？墒芾鄄⒚黠@強(qiáng)化，約70%可呈現(xiàn)“硬膜尾征”。 星形細(xì)胞瘤WHO II級腫瘤呈邊界不清的均勻信號腫塊，有時甚至呈彌漫性浸潤分布的異常信號

5、，而無具體腫塊，也可既有腫塊又有彌漫性異常信號；T1WI稍低信號或等信號，T2WI稍高信號；囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號。通常無增強(qiáng)或僅有輕微不均勻增強(qiáng)。室管膜瘤腫瘤信號欠均勻，呈T1WI等或稍低信號、T2WI稍高信號，囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號，鈣化在梯度回波T2WI呈明顯不均勻低信號。呈中等度不均勻強(qiáng)化。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤WHO II級腫瘤信號常不均勻，實(shí)性腫瘤部分呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，鈣化在梯度回波T2WI呈明顯不均勻低信號。約50%的腫瘤呈不均勻強(qiáng)化。第六頁，共四十二頁。6膠質(zhì)瘤診療指南(版)不同膠質(zhì)瘤的MRI平掃及增強(qiáng)掃描(somio)結(jié)果 膠質(zhì)瘤類型M

6、RI平掃M(jìn)RI增強(qiáng)血管中心型膠質(zhì)瘤邊界清楚，呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，并可見腫瘤延伸至鄰近側(cè)腦室旁。無強(qiáng)化。胚胎發(fā)育不良型神經(jīng)上皮瘤腫瘤腫瘤呈T1WI稍低信號、T2WI稍高信號，腫瘤內(nèi)?？梢姟靶∨菡鳌?，呈多發(fā)T1WI低信號、T2WI高信號。通常無強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化。節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤囊實(shí)性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為囊性病灶內(nèi)見實(shí)性壁結(jié)節(jié)，囊性成分呈T1WI低信號、T2WI高信號，水抑制T2WI多為低信號，實(shí)性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為T1WI稍低信號、T2WI稍高信號?？沙尸F(xiàn)不同程度強(qiáng)化。中央神經(jīng)細(xì)胞瘤實(shí)性部分呈T1WI等信號、T2WI稍高信號，囊變呈T1WI低信號、T2WI高信號，鈣化呈T2WI低信號，梯

7、度回波序列T2WI呈明顯低信號呈中等度至明顯強(qiáng)化。高級別膠質(zhì)瘤通常為混雜信號病灶，T1WI為等信號或低信號，T2WI為不均勻高信號，腫瘤常沿白質(zhì)纖維束擴(kuò)散。呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化。腫瘤血管生成明顯。膠質(zhì)瘤病多無強(qiáng)化或輕微斑塊樣強(qiáng)化。髓母細(xì)胞瘤T1WI多為較均勻的低信號、T2WI為等信號或略高信號，邊緣清晰，可有小部分囊變。大多數(shù)為明顯均勻的強(qiáng)化，少數(shù)呈中等強(qiáng)化。PNETT1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，或T1WI、T2WI均呈混雜信號強(qiáng)度?？梢娔[瘤沿腦脊液擴(kuò)散。不均一強(qiáng)化、不規(guī)則“印戒”樣強(qiáng)化，偶見沿室管膜播散。第七頁，共四十二頁。7膠質(zhì)瘤診療指南(版)指南(zhnn)內(nèi)容影像學(xué)診斷病

8、理(bngl)診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療復(fù)發(fā)治療與隨訪康復(fù)治療第八頁，共四十二頁。8膠質(zhì)瘤診療指南(版)2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)腫瘤分類藍(lán)皮書 2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍(lán)皮書是世界各國對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行(jnxng)診斷和分類的重要依據(jù)（I級證據(jù)） 嚴(yán)格按照2007年第四版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類藍(lán)皮書，對膠質(zhì)瘤進(jìn)行病理診斷和分級（強(qiáng)烈推薦） 第九頁，共四十二頁。9膠質(zhì)瘤診療指南(版)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）：表達(dá)于向星形膠質(zhì)細(xì)胞(xbo)分化特征的膠質(zhì)瘤以及60%70%的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（I級證據(jù)）；異檸檬酸脫氫酶1（IDH

9、1）：80%以上的低級別膠質(zhì)瘤（如星形細(xì)胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和混合性少突星形細(xì)胞瘤以及繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）存在IDH1基因第132位點(diǎn)雜合突變（I級證據(jù)）； Ki-67：判斷腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一（I級證據(jù)）；染色體1p/19q雜合性缺失（1p/19q LOH）：少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的分子遺傳學(xué)特征（I級證據(jù)）。膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記(bioj)第十頁，共四十二頁。10膠質(zhì)瘤診療指南(版)膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)標(biāo)記(bioj)少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）：主要表達(dá)于少突膠質(zhì)細(xì)胞核；上皮膜抗原（EMA）：分布于正常上皮細(xì)胞膜及上皮或間皮來源的腫瘤，如室管膜腫瘤；p53蛋白：在星形細(xì)胞起源

10、的膠質(zhì)瘤或繼發(fā)性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中，TP53基因突變率達(dá)65%以上（II級證據(jù) ）；表皮生長因子受體vIII（EGFRvIII）：采用特異性EGFRvIII單抗檢測(jin c)高級別膠質(zhì)瘤，作為靶向治療的突破口，已應(yīng)用于臨床（III級證據(jù)）。O6甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（MGMT）：膠質(zhì)母細(xì)胞瘤檢測MGMT?？深A(yù)測患者預(yù)后。 神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）：主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷。 KIAA1549-BRAF融合基因：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤的該基因檢出率約為60%80%。髓母細(xì)胞瘤的分子(fnz)亞型根據(jù)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路相關(guān)的分子生物學(xué)標(biāo)記，將髓母細(xì)胞瘤分成若干種分子亞型，如

11、Wnt型、Shh型和非Wnt/Shh型。這種分類對于臨床制定更優(yōu)化的治療方案及準(zhǔn)確判斷預(yù)后有重要意義（II級證據(jù)），但還有待于臨床病理大樣本量的進(jìn)一步驗(yàn)證。 第十一頁，共四十二頁。11膠質(zhì)瘤診療指南(版) 7項(xiàng)是膠質(zhì)瘤分級(fn j)的基本原則，已被廣大神經(jīng)病理醫(yī)師所接受（I級證據(jù)）：瘤細(xì)胞密度瘤細(xì)胞的多形性或非典型性，包括低分化和未分化成分瘤細(xì)胞核的高度異形性或非典型性，出現(xiàn)多核和巨核具有高度的核分裂活性血管內(nèi)皮細(xì)胞增生（出現(xiàn)腎小球樣血管增生）壞死（假柵狀壞死）增殖指數(shù)升高膠質(zhì)瘤分級(fn j)第十二頁，共四十二頁。12膠質(zhì)瘤診療指南(版)膠質(zhì)瘤病理診斷(zhndun)的操作流程 膠質(zhì)瘤病理

12、(bngl)診斷操作流程圖 第十三頁，共四十二頁。13膠質(zhì)瘤診療指南(版)指南(zhnn)內(nèi)容影像學(xué)診斷病理(bngl)診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療復(fù)發(fā)治療與隨訪康復(fù)治療第十四頁，共四十二頁。14膠質(zhì)瘤診療指南(版)手術(shù)(shush)策略 最大范圍安全切除腫瘤：適用(shyng)于：局限于腦葉的原發(fā)性高級別膠質(zhì)瘤（WHO IIIIV）和低級別膠質(zhì)瘤（WHO II）推薦采用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，以最小程度的組織和神經(jīng)功能損傷獲得最大程度的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。腫瘤部分切除術(shù)、開顱活檢術(shù)或立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z： 適用于：優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長者、病灶侵及雙側(cè)半球者、

13、老年(lonin)患者（65歲）、術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差者（KPS70）、腦內(nèi)深部或腦干部位的惡性腦膠質(zhì)瘤和腦膠質(zhì)瘤病。開顱手術(shù)活檢：適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病灶；立體定向（或?qū)Ш较拢┗顧z：適用于位置更加深在的病灶。第十五頁，共四十二頁。15膠質(zhì)瘤診療指南(版)手術(shù)(shush)后早期（72 h）復(fù)查MRI ：采用術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評估膠質(zhì)瘤切除范圍。高級別惡性膠質(zhì)瘤的MRI的T1WI增強(qiáng)掃描是目前公認(rèn)的影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”；低級別惡性膠質(zhì)瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。 術(shù)后切除程度(chngd)評估在不具備復(fù)查(fch)MRI條件的單位，于術(shù)后早

14、期（3歲 ；2術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3，腫瘤局限在后顱凹而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ； 3. 蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移 （M0）及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者。 術(shù)后進(jìn)行化療，但不能替代放療；常用化療藥物：洛莫司汀、長春新堿、丙卡巴肼、順鉑、卡鉑和VP16；化療方案：放療后46周給予6個療程標(biāo)準(zhǔn)化療；全身系統(tǒng)性大劑量化療可有效提高生存率，特別是與放療結(jié)合治療時，能明顯降低腫瘤復(fù)發(fā)率，改善患者(hunzh)預(yù)后。 放療前后進(jìn)行夾心法化療。一般(ybn)風(fēng)險(xiǎn)組兒童髓母細(xì)胞瘤不 推 薦第三十頁，共四十二頁。30膠質(zhì)瘤診療指南(版)定義：年齡3歲、術(shù)后腫瘤殘留1.5 cm3、有腫瘤遠(yuǎn)處播散(b sn)和轉(zhuǎn)移的證據(jù)

15、（M1-4）的患者。所有有轉(zhuǎn)移的髓母細(xì)胞瘤均歸為高風(fēng)險(xiǎn)組?；煰熜胁焕硐?，沒有證據(jù)支持夾心法化療能提高總體療效；潑尼松+CCNU+長春新堿，卡鉑/VP16等化療方案可用于高風(fēng)險(xiǎn)髓母細(xì)胞瘤患兒。 高風(fēng)險(xiǎn)組兒童(r tng)髓母細(xì)胞瘤第三十一頁，共四十二頁。31膠質(zhì)瘤診療指南(版)成人(chng rn)和嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤成人髓母細(xì)胞瘤術(shù)后進(jìn)行化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。3歲嬰幼兒髓母細(xì)胞瘤術(shù)后單獨(dú)給予化療，大劑量沖擊化療可延緩(ynhun)或避免嬰幼兒術(shù)后放療；對于手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒患者，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。第三十二頁，共四十二頁。32膠質(zhì)瘤診療指南(版)室管

16、膜瘤主要(zhyo)推薦治療原則為手術(shù)切除+放射治療對于無中樞神經(jīng)播散的室管膜瘤，術(shù)后只針對瘤床行局部放療；對于經(jīng)MRI或CSF證實(shí)有脊髓轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)行全腦全脊髓放療； 全腦全脊髓放療+PCV聯(lián)合化療（洛莫司汀+長春新堿+潑尼松龍）較單獨(dú)全腦全脊髓放療并未獲得生存獲益（II級證據(jù)）對于初發(fā)的惡性間變性室管膜瘤， 化療，而在復(fù)發(fā)時可考慮化療； 化療在成人初發(fā)室管膜瘤輔助(fzh)治療中的作用報(bào)道不一，缺乏臨床RCT研究的明確結(jié)論。不 推 薦第三十三頁，共四十二頁。33膠質(zhì)瘤診療指南(版)指南(zhnn)內(nèi)容影像學(xué)診斷(zhndun)病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記 手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療復(fù)發(fā)治療與隨

17、訪康復(fù)治療第三十四頁，共四十二頁。34膠質(zhì)瘤診療指南(版)復(fù)發(fā)腫瘤出現(xiàn)明顯占位效應(yīng)且一般狀態(tài)良好的患者首先考慮手術(shù)治療，同時與其他治療手段結(jié)合使用；初始治療未采用替莫唑胺聯(lián)合放化療的患者標(biāo)準(zhǔn)化的替莫唑胺聯(lián)合放化療及輔助化療方案（Stupp方案）；初始Stupp方案治療均失敗者臨床試驗(yàn)性治療：劑量-強(qiáng)度替莫唑胺療法、靶向分子抑制劑療法、 抗血管生成療法、基因療法、免疫療法和腦內(nèi)注射靶向免疫毒素等； 對于不適合進(jìn)行臨床試驗(yàn)或無條件、途徑接受臨床試驗(yàn)治療的患者貝伐單抗單藥或聯(lián)合另外(ln wi)第二種藥物（如依立替康）進(jìn)行治療 。復(fù)發(fā)惡性膠質(zhì)瘤治療的基本(jbn)原則第三十五頁，共四十二頁。35膠質(zhì)

18、瘤診療指南(版)已接受(jishu)放射治療但病情仍有進(jìn)展的間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者選擇應(yīng)用替莫唑胺或者PCV化療方案；對少突細(xì)胞腫瘤患者進(jìn)行治療之前應(yīng)明確1p/19q位點(diǎn)的缺失情況。 卡氯芥為首選化療方案。 骨髓儲備功能差或?qū)熌褪苄圆畹幕颊哌x擇高精度放射治療（如立體定向放射外科治療）或貝伐單抗單藥治療。 復(fù)發(fā)惡性( xng)膠質(zhì)瘤治療的基本原則不 推 薦第三十六頁，共四十二頁。36膠質(zhì)瘤診療指南(版)隨訪(su fn)的內(nèi)容與間隔時間多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括神經(jīng)外科學(xué)、放療和化療、神經(jīng)病學(xué)、影像學(xué)、精神心理學(xué)、護(hù)理學(xué)與康復(fù)治療學(xué)等；采用MRS、灌注MRI、PET/CT可輔助區(qū)別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展；監(jiān)測并處理由腫瘤引起或治療相關(guān)的病征：控制瘤周水腫中類固醇激素的使用、減量與停用、類固醇激素的副作用，抗癲癇藥物的選擇、減量與停藥時機(jī)、放療和化療的近期及遠(yuǎn)期副反應(yīng)； 采用國際通用的評定手段、量表與技術(shù)來評估(pn )病人意識、精神心理和認(rèn)知狀態(tài)、神經(jīng)功能障礙及生存質(zhì)量。 目前無高級別證據(jù)來確定隨訪的時間及間隔。 常規(guī)隨訪間隔：高級別星形細(xì)胞瘤為13個月；低級別為36個月。應(yīng)根據(jù)腫瘤的組織病理、切除程度和腫瘤殘余(cny)情況、是否出現(xiàn)新癥狀、是否參加了臨床試驗(yàn)、依從性和健康狀態(tài)來個體化確定隨訪間隔。 第三十七頁，共四十二頁。37膠質(zhì)瘤診療指南(版)