勞動與社會保障法（第二版）第十三章醫(yī)療保險法律制度

1、第十三章醫(yī)療保險法律制度第一節(jié)醫(yī)療保險概述第二節(jié) 醫(yī)療保險法律內(nèi)容第三節(jié) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險第四節(jié) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險第五節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度學(xué)習(xí)目的與要求1.了解醫(yī)療保險法律制度的類型2. 掌握我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍、基金籌集、待遇給付標(biāo)準(zhǔn)3. 理解我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)行制度本章重難點本章重點：我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的待遇給付標(biāo)準(zhǔn)本章難點： 我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的報銷水平第一節(jié) 醫(yī)療保險概述一、醫(yī)療保險法的概念二、醫(yī)療保險涉及的主體及其相互關(guān)系三、醫(yī)療保險法律制度的類型一、醫(yī)療保險法的概念 醫(yī)療保險法是指人們因生病或非因工負(fù)傷需要治療時，由

2、國家或社會為其提供必需的醫(yī)療服務(wù)及物質(zhì)幫助的一種社會保險法律制度。 醫(yī)療保險法律制度始建于德國， 1883年的疾病社會保險法首開強(qiáng)制性醫(yī)療保險的先河。我國2010年頒布的社會保險法明確了我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。二、醫(yī)療保險涉及的主體及其相互關(guān)系（一）醫(yī)療保險涉及的主體 1. 政府2. 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)3. 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)4. 被保險人5. 用人單位二、醫(yī)療保險涉及的主體及其相互關(guān)系（二）醫(yī)療保險各主體的關(guān)系1. 被保險人與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間被保險人向醫(yī)保機(jī)構(gòu)繳納保險費，醫(yī)保機(jī)構(gòu)為其提供保險服務(wù)2. 被保險人與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間被保險人從醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇所需要的

3、醫(yī)療服務(wù)3. 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付醫(yī)療費用4. 政府與各方之間均起到管理和控制的作用三、醫(yī)療保險法律制度的類型 （一）社會保險模式 （二）自愿保險模式 （三）全民免費醫(yī)療保險模式 （四）強(qiáng)制性醫(yī)療儲蓄模式第二節(jié) 醫(yī)療保險法律內(nèi)容一、醫(yī)療保險的范圍和對象二、醫(yī)療保險基金的籌集及負(fù)擔(dān)方式三、醫(yī)療保險待遇的內(nèi)容四、醫(yī)療保險基金的使用一、醫(yī)療保險的范圍和對象（一）國際勞工公約對醫(yī)療保險范圍的規(guī)定 醫(yī)療保險的受保人范圍擴(kuò)大到所有經(jīng)濟(jì)自主人口。（二）國外醫(yī)療保險的范圍和對象 通常將醫(yī)保的被保險人分為強(qiáng)制被保險人和任意被保險人，將普通勞動者規(guī)定為強(qiáng)制被保險人，將經(jīng)濟(jì)

4、地位較高、收入較多或靈活就業(yè)人員規(guī)定為任意被保險人。 二、醫(yī)療保險基金的籌集及負(fù)擔(dān)方式（一）政府全額負(fù)擔(dān)（二）政府和個人負(fù)擔(dān)（三）政府、企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)（四）企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)（五）個人全額負(fù)擔(dān)三、醫(yī)療保險待遇的內(nèi)容（一）疾病津貼 疾病津貼是對受保人因疾病中斷工作而給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。疾病津貼的金額按受保人平均收入的一定比例發(fā)給，一般定為受保人工資的5075。（二）醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療服務(wù)是指受保人可以享受的疾病醫(yī)療服務(wù)。一般都包括普通醫(yī)生的治療、一定的住院治療，以及必要的藥品供應(yīng)。（三）供養(yǎng)親屬的醫(yī)療照顧 在向受保人提供醫(yī)療服務(wù)的同時，也應(yīng)向其親屬提供類似的服務(wù)。四、醫(yī)療保險基金的使用 醫(yī)療保險基金是指參保

5、者繳納保險費后，保險機(jī)構(gòu)依據(jù)合同的規(guī)定或法律的規(guī)定，對被保險人因患病而發(fā)生的醫(yī)療費用進(jìn)行給付，或者直接補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)提供者為參保者提供適宜服務(wù)所需的費用。 醫(yī)療保險基金的使用可分為先付制和后付費。 先付制是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在保險期剛開始就預(yù)先支付全部費用，無論以后發(fā)生多少費用都由醫(yī)院承擔(dān)； 后付制則是指醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)在保險期末根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的實際情況如數(shù)支付費用。四、醫(yī)療保險基金的使用各國實踐中經(jīng)常采用的支付方式有： 1. 按服務(wù)項目付費 2. 按人頭付費 3. 總額預(yù)算制 4. 按病種付費第三節(jié) 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金籌集三、醫(yī)療

6、保險基金的統(tǒng)籌及統(tǒng)賬結(jié)合四、醫(yī)療保險待遇五、醫(yī)療費用的支付六、享受醫(yī)療保險待遇的條件七、醫(yī)療保險基金支付的例外一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可自愿參保，由其個人繳納基本醫(yī)療保險費。二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基金籌集社會保險法規(guī)定：職工和用人單位的共同繳費義務(wù)，退休職工如果達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳費。用人單位繳費率應(yīng)控制在職工工資總額的6左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2。三、醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌及統(tǒng)賬結(jié)合（一）

7、醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次 原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，但也可以以縣（市）為統(tǒng)籌單位。（二）醫(yī)療保險基金的統(tǒng)賬結(jié)合 目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險基金即統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部記入個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建統(tǒng)籌基金，另一部分劃入個人賬戶。四、醫(yī)療保險待遇 個人賬戶主要用于支付小額和門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金主要用于住院（大?。┽t(yī)療費用支出。 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)即起付線控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10左右，封頂線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。 起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付

8、或個人自付。 起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例。五、醫(yī)療費用的支付參保人員醫(yī)療費用中的基本醫(yī)療保險基金支付部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。醫(yī)療統(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。六、享受醫(yī)療保險待遇的條件 要想享受醫(yī)療保險待遇，首先必須參保繳費，其次必須符合“兩定點，三目錄”的規(guī)定。 目前我國醫(yī)療費用的支付報銷機(jī)制是與定點機(jī)構(gòu)聯(lián)系在一起的。只有在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療以及在定點藥店購買藥品，醫(yī)療費用才能報銷。 七、醫(yī)療保險基金支付的例外不納入基本醫(yī)療保險基金支付的范圍包括： (1)應(yīng)當(dāng)從工傷保

9、險基金支付的（2）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的（3）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生服務(wù)負(fù)擔(dān)的（4）在境外就醫(yī)的 第四節(jié) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一、目標(biāo)與原則二、覆蓋范圍和對象三、基金籌集四、醫(yī)療費用的支付一、目標(biāo)與原則目標(biāo)： 2007年在有條件的省份選擇兩至三個城市啟動試點，2008年擴(kuò)大試點，2010年在全國全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。原則： 試點工作堅持低水平起步，重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平。堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿。二、覆蓋范圍和對象不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。學(xué)生包括：職業(yè)高中、

10、中專、技校學(xué)生三、基金籌集 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。 對試點城市的參保居民，政府每年按不低于人均40元給予補(bǔ)助。四、醫(yī)療費用的支付 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出。 對在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，支付比例原則上不低于50； 累計門診醫(yī)療費較高的部分，可以適當(dāng)提高支付比例。第五節(jié) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的內(nèi)容二、合作醫(yī)療基金的管理一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的內(nèi)容（一）覆蓋范圍 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度覆蓋到全體農(nóng)村居民。所有農(nóng)村居民都可以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。（二）基金的籌集 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行農(nóng)民個人自愿繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，多方籌集醫(yī)療保險基金。 個人繳費是籌資的基礎(chǔ)，政府資助是引導(dǎo)籌資的前提，集體扶持是合作醫(yī)療的條件。（三）醫(yī)療費用的支付 采取 “后付制”二、合作醫(yī)療基金的管理