全科醫(yī)學課件：以預防為先導的健康照顧

1、以預防為先導的健康照顧全科醫(yī)學的基本方法以問題為導向的健康照顧以人為中心的健康照顧以家庭為單位的健康照顧以社區(qū)為基礎的健康照顧以預防為導向的健康照顧健康檔案的建立與管理 全科醫(yī)生 工作流程 社會作用 社會意義 社會地位?？漆t(yī)生的責任：救人！ 圣人不治已病治未病。 黃帝內(nèi)經(jīng)上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。 唐 孫思邈千金要方捫肴韓魁煜葡嫩祀櫻篙謚轟鏜彳艚朐伐麗鶼塥欠焓敏謚窳顧成僑尕耄判縮虜嗆欖茳痹粳儂塥邾旺擾膘躋絞紙粱鋯臭 第一部分：預防醫(yī)學的意義、定義和策略 第二部分：預防醫(yī)學的具體內(nèi)容 第三部分：總結 第一節(jié) 概述一、 健康、預防醫(yī)學 的概述及內(nèi)涵的演變 影響健康的主要因素

2、健康是一個動態(tài)的概念 影響健康的主要因素1、環(huán)境因素： 2、行為生活方式： 3、醫(yī)療衛(wèi)生服務： 4、生物遺傳因素： 自然環(huán)境 社會環(huán)境飲食習慣 膳食結構 不良嗜好不正常的心理活動 體育鍛煉資源配置 醫(yī)療衛(wèi)生服務、服務制度先天性缺陷和傷殘影響健康的危險因素之行為生活方式分析 我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素 膳食鈉鹽2克 血壓增高： 2.0mmHg 1.2mmHg BMI 3 kg/m2 4年內(nèi)高血壓風險：男性 50% 女性 57% 飲酒3兩 血壓升高： 3.5mmHg 2.1mmHg 且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。 長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。亞洲人群 每升高10mm

3、Hg收縮壓 心腦事件風險分別增加53% 人類健康面臨的新挑戰(zhàn) 三次衛(wèi)生革命的對象和手段的區(qū)別第一次衛(wèi)生革命時代，以急、慢性傳染病和寄生蟲病為主要對象 衛(wèi)生革命的主要措施殺蟲滅菌免疫接種抗菌藥物第二次衛(wèi)生革命以非傳染性疾病和慢性病以及意外傷害為主要敵人衛(wèi)生革命的主要措施社會醫(yī)學行為醫(yī)學 環(huán)境醫(yī)學 第三次衛(wèi)生革命以提高生活質(zhì)量，促進全人類健康長壽和實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健為目標主要防治目標是：文明病、社會病、富裕病主要衛(wèi)生措施：自我保健、家庭保健和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。 從社會病、富裕病看預防 文明病、富裕病、社會病威脅人類健康高度的工業(yè)化和城市化 （生命在于運動） 緊張、擁擠、競爭、污染、老化、人際關系

4、 情緒緊張、焦慮、易激怒和慢性疲勞飲食結構的不合理、進食不規(guī)律樓房建筑中的隔離 酗酒、吸煙、吸毒、自殺、精神障礙和慢性疾病 “三高” 抑郁和孤獨 清華女生“鉈”中毒案 復旦黃洋生前照片 高等教育制度有缺失 大學生心理存問題 反思！中國警察網(wǎng)-老人負氣出走自殺民警救助送其回家近年來，老年人心理健康問題日益嚴重萬家熱線-一名年六旬老人路邊抹脖自殺 缺少家人關懷老人輕生中國新聞網(wǎng)-老人腹中長拳頭大硬結 致整夜失眠跳河自殺酷6網(wǎng) -患癌老人不想拖累家人跳井自殺有調(diào)查顯示，老年人中有70%以上被人際 問題困擾，其次是死亡帶來的悲傷。 文明病、富裕病、社會病威脅人類健康 預防醫(yī)學的概念以達到預防疾病、增進

5、健康、延長壽命、提高生命質(zhì)量為目標的一門醫(yī)學科學。以 對象人群為研究應用 技術手段研究闡明宏觀與微觀健康影響因素及其作用規(guī)律制定公共衛(wèi)生策略與措施環(huán)境因素與人群健康的相互關系 誰又是預防醫(yī)學的主要執(zhí)行者高技術 + 高投入 + 大醫(yī)院適宜技術+高情感+社區(qū)醫(yī)院低效率 低覆蓋 低滿意度經(jīng)濟有效高覆蓋高滿意度重塑醫(yī)生形象推進衛(wèi)生改革 以預防為先導全科醫(yī)生以家庭為單位以社區(qū)為基礎個人家庭社區(qū)走個體與群體預防相結合的路線 以預防為先導的健康照顧 以全科醫(yī)生為執(zhí)行者 預防醫(yī)學的策略-三級預防 三級預防就是對個體或群體在疾病前后各個階段的全方位的預防健康疾病發(fā)生發(fā)展轉歸現(xiàn)代預防醫(yī)學 滲透預防醫(yī)學 臨床醫(yī)學

6、促進 第一級預防（primary prevention）又稱病因預防 針對致病因素所采取的各種根本性預防措施。 開展社區(qū)健康教育 計劃免疫接種 防止環(huán)境污染的措施等 特點：投入少，但健康效益的產(chǎn)出高 開展以一級預防為主的三級預防，宣傳糖尿病防治知識，告知飲食結構的不合理性（高脂肪、高蛋白質(zhì)、高熱卡、低纖維素膳食）和缺乏身體活動是引起糖尿病發(fā)生病理的基礎。 2型糖尿病居民社區(qū)人群策略第二級預防（secondary prevention）又稱臨床前期預防早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”措施及時治療疾病，控制疾病的進一步發(fā)展。社區(qū)診斷篩查明確危險因素高危人群提高診斷水平，可達到三早的目的。 二級預防

7、 預防2型糖尿病患者的并發(fā)癥。盡早和盡可能的控制血糖、糾正高血壓、血脂異常、肥胖和吸煙等導致糖尿病并發(fā)癥的危險因素。 2型糖尿病居民社區(qū)人群策略第三級預防（tertiary prevention）又稱臨床預防 對現(xiàn)患者采取及時、有效的治療措施， 防止病情惡化，預防并發(fā)癥和傷殘，并通 過康復訓練，盡量恢復其功能，提高病人 生活質(zhì)量。 三級預防 減少2型糖尿病并發(fā)癥的加重和降 低致殘率和死亡率，改善2型糖尿病 患者的生活質(zhì)量。 2型糖尿病居民社區(qū)人群策略 我國四次高血壓患病率調(diào)查結果 年份 調(diào)查 年齡 患病率（%） 控制率（%） 地區(qū) 1991 30省市 15 13.5 2.8 自治區(qū) 2002

8、18 18.8 6.1高血壓防治研究 高血壓控制率社區(qū)的管理人群中 已達60%以上主要并發(fā)癥-腦卒中的死亡率也以每年3%的速度平穩(wěn)下降誰將是對個體/群體三級預防 的主要負責者？全科醫(yī)生二、全科醫(yī)生的預防醫(yī)學觀念1、對健康與疾病的認識能以人的健康為中 心，以預防為向導，走防治結合之路2、對病因和發(fā)病機制認識上，采用生物- 心理-社會醫(yī)學模式3、在研究對象上，能著眼于社區(qū)人群的健 康問題4、在服務方式上，能開展健康診斷，提供 預防、醫(yī)療、保健、健康教育、康復和 計劃生育指導為一體的服務三、全科醫(yī)生臨床預防醫(yī)學的優(yōu)勢1、工作范圍是 背景 接觸機會多2、服務是 了解個人、家庭和社區(qū) 3、服務宗旨是 幫

9、助解決影響健康的問題4、了解居民 可有針對性的提供預防保健服務5、社會工作能力強 6、具有保證預防服務公平性和可及性的能力。社區(qū)連續(xù)性健康為中心健康問題調(diào)動社區(qū)的各方面力量 四.全科醫(yī)生的預防策略個體、家庭和社區(qū)三位一體的綜合性策略。個體預防社區(qū)預防家庭預防 第二節(jié)臨床預防醫(yī)學服務的主要內(nèi)容健康咨詢免疫接種篩檢化學預防健康危險因素評估一、健康咨詢/教育二、預防接種和計劃免疫三、疾病篩檢 運用快速、簡便的手段從健康人群中發(fā)現(xiàn)未被識別的病人或有缺陷的人2.周期性健康檢查1.定期體格檢查3.病例發(fā)現(xiàn) 就診病人 檢查、測試或問卷 目的：發(fā)現(xiàn)就診原因以外的其他疾病 女，72歲，勞力性胸悶6月，壓榨感、位

10、于胸骨后、持續(xù) 時間為3-5分鐘，休息可緩解。 既往有高血壓、便秘史3年，吃藥有效，無不適感覺。 查體：血壓145/65mmHg，心肺（），腹軟，無壓痛、 未捫及包塊。 四、化學預防第一級預防措施無癥狀的人 使用提高人群抵抗疾病能力，以防止某些疾病藥物、營養(yǎng)素、生物制劑、天然物質(zhì)阿司匹林預防心臟病、腦卒中雌激素預防 絕經(jīng)后婦女 骨質(zhì)疏松癥和心臟病抗氧化劑類維生素用于腫瘤的預防五、健康危險因素評估屬前瞻性醫(yī)學范疇借客觀數(shù)據(jù)來警示患者改變不良的生活行為方式以促進健康 第三節(jié) 舉例 如何執(zhí)行以預防為先導的健康照顧 我國2010年版高血壓防治指南堅持預防為主，防治結合的方針，提出符合我國人群特點的防治

11、策略，從控制危險因素、早診早治和病人規(guī)范化管理入手，加強對公眾的健康教育和高血壓的社區(qū)防治，努力提高人群高血壓的知曉率、治療率和控制率。 以預防為先導的高血壓病社區(qū)綜合防治高血壓居民社區(qū)人群策略絕大部分高血壓可以預防, 可以控制, 但卻難以治愈， 因此，預防高血壓的發(fā)生及系統(tǒng)管理治療高血壓患者是一項涉及全社會的長期的使命。防治對象不僅包括已診斷的高血壓病人，而且包括社區(qū)中所有可能發(fā)生高血壓的高危個體。防治對策應該是可執(zhí)行的、經(jīng)濟有效的并且是可持續(xù)發(fā)展的。 社區(qū)高危人群的干預主要強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和控制心血管 疾病的危險因素，預防心血管疾病的發(fā)生。 1) 高血壓易患人群的篩選 高血壓易患因素主要包括：

12、 a.正常高值血壓人群 (120-139mmHg和/或80-89mmHg) b.超重和肥胖 c.酗酒 d.高鹽飲食 e.家族史 高血壓居民社區(qū)人群策略 2) 高血壓易患人群的防治策略 （1）健康體檢 健康體檢要包括一般詢問、身高、體 重、血壓測量、尿常規(guī)，測定血糖、血 脂、腎功能、心電圖等指標。 （2）控制危險因素的水平 體檢出的高危個體進行隨訪管理和生活方式指導。 高血壓居民社區(qū)人群策略 高血壓患者的管理： 早診早治，規(guī)范管理和監(jiān)測。 1）高血壓的檢出 社區(qū)高血壓患者的篩查有以下幾個途徑： a.健康檔案：包括個人一般情況、家族史、現(xiàn)病史、生活 方式等。 b.體檢：體檢發(fā)現(xiàn)高血壓患者 c.門診

13、就診：門診就診時通過測量血壓發(fā)現(xiàn)新的高血壓患者。 d.其他途徑的機會性篩查：如流行病調(diào)查等場所提供測量血 壓的裝置、家庭自測血壓時發(fā)現(xiàn)血壓升高。 高血壓居民社區(qū)人群策略 高血壓的社區(qū)規(guī)范化管理 1.高血壓分級隨訪管理的內(nèi)容 根據(jù)危險分層：低危、中危、高危/很高危， 將高血壓患者分為一級、二級、三級管理。 高血壓的社區(qū)管理 項目 一級管理 二級管理 三級管理 管理對象 低危 中危 高危/很高危 建立健康檔案 立即 立即 立即 非藥物治療 立即 立即 立即 藥物治療 隨訪觀察3月 隨訪觀察1月 立即開始 （初診者） 仍140/90 mmHg 仍140/90mmHg 即開始 即開始 血壓未達標或不穩(wěn)定 隨訪測血壓 3周1次 2周1次 1周1次 血壓達標且穩(wěn)定后3月1次 2月1次 1月1次 常規(guī)隨訪測血壓 表1 社區(qū)高血壓分級管理內(nèi)容 項