分診護(hù)士對(duì)不典型心梗的預(yù)見(jiàn)性及護(hù)理計(jì)謀

1、分診護(hù)士對(duì)不典型心梗的預(yù)見(jiàn)性及護(hù)理計(jì)謀【關(guān)鍵詞】心肌梗死 ; 護(hù)理隨著人們生活水平的提高，最近幾年來(lái)心血管病日趨增多，其中急性心肌梗死尤其多見(jiàn)。急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)峻而持續(xù)的缺血而致使心肌壞死1 。急性心肌梗死(AMI) 典型發(fā)作時(shí)較易做出診斷。 但目前關(guān)于不典型表現(xiàn)的 AMI 較易誤診或漏診，這就需要分診護(hù)士對(duì)此要有必然的預(yù)見(jiàn)性。臨床資料一樣資料本組共 10 例，其中男 7 例，女 3 例。梗死部位：前間壁、前壁、后壁、下壁、心內(nèi)膜、下壁并右室。以腹痛為要緊病癥 例 1，患者男， 64 歲。既往軀體健康。主因進(jìn)食后上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、出汗 1 天，急

2、診入院。患者于 1 周前自感乏力，上腹部隱痛不適，自服“胃必治”后似有減緩。飯后約 30 min 上腹疼痛加重，惡心、嘔吐出胃內(nèi)容物，在社區(qū)診所肌注成效不佳，心煩、急躁、滿院行走，繼而疼痛難忍，大汗淋漓，急診入院。急查心電圖示：、 avF、ST弓背向上舉高 mV，QRS波均呈 qrs 型，T 波倒置， V7、V八、V9 導(dǎo)聯(lián)呈 Qr 型、ST段舉高 mV。診斷：急性下壁后壁心肌梗死。查體：體溫，脈搏 140 次 /min ，呼吸 24 次/min ，血壓 50/30 mm Hg(1 mm Hg= kPa)，雙肺呼吸音清，心率 140 次/min ，心音低鈍，心律不齊，心界不大。急給溶栓、抗凝對(duì)

3、癥醫(yī)治，患者醫(yī)治中休克不治而亡。例 2，患者女， 60 歲。家人代訴患者晚餐后約 1 h ，顯現(xiàn)上腹痛伴胸骨后燒灼樣痛，惡心、嘔吐、大汗。因?yàn)榛颊呒韧形柑鄄∈?，未做心電圖檢查，擬反流性食管炎收入消化內(nèi)科。入院后常規(guī)心電圖檢查，發(fā)覺(jué)急性下壁 AMI 轉(zhuǎn)心內(nèi)科。按 AMI 醫(yī)治，上腹痛及胸骨后痛明顯減緩。例 3，男，69 歲。因餐后不久突發(fā)上腹部刀割樣疼痛伴大汗、惡心、嘔吐就醫(yī)，上腹部有壓痛和腹肌緊張。因患者有消化性潰瘍病史，以消化性潰瘍住院。 入院后常規(guī)心電圖檢查示前間壁及下壁 AMI，即按 AMI 處置，腹痛減緩。以牙疼為要緊病癥例 1，患者男， 65 歲，因陣發(fā)性牙痛伴隨持續(xù)性胸骨后悶痛1

4、2 h 入院，患者既往軀體健康。 每遇勞累時(shí)顯現(xiàn)牙痛并伴胸骨后持續(xù)性悶痛，上腹飽脹、惡心、嘔吐1 次。初步診斷“急性胃炎”。常規(guī)給予胃復(fù)安、氟哌酸，病情好轉(zhuǎn)，收入院。查體：一樣情形良好，血壓120/75 mm Hg，雙肺未聞及干濕啰音，心率90次/min ，律齊，無(wú)雜音，心音低，心界不大。心電圖、avF 導(dǎo)聯(lián) ST段弓背向上舉高mV，且導(dǎo)聯(lián)舉高幅度大于導(dǎo)聯(lián)，附加導(dǎo)聯(lián) V3R、V4R，其中 ST段舉高 mV，心肌酶 GOT105 u/L ，CK1 402 u/L ，LDH 219 u/L ， a-HBDH 237 u/L 診斷：急性下壁歸并右室心肌梗死。經(jīng)醫(yī)治臨床痊愈出院。例 2，患者男， 60

5、 歲。既往無(wú)牙病史， 也無(wú)高血壓心肺病史。晨起時(shí)突發(fā)牙痛，伴有低熱，先去外院牙科就醫(yī)，診斷為牙周炎，給予對(duì)癥醫(yī)治。因牙痛不減緩，當(dāng)晚來(lái)我院急診內(nèi)科要求止痛醫(yī)治。測(cè)量血壓、脈搏、呼吸正常，考慮到老年患者，做心電圖檢查，心電圖示：有 T 波改變，查心肌酶：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (AST)48 U/L，L- 乳酸脫氫酶 (LDH-L)119 U/L ，肌酸激酶 (CK-N)1 U/L 。前壁 AMI確診入院。例 3，患者女， 54 歲。牙痛伴低熱，在牙科診所診斷為牙周炎醫(yī)治 3 天無(wú)效，第 4 天突然顯現(xiàn)咳喘、 憋氣、呼吸急促、面色發(fā)紺、全身大汗，來(lái)我院急診內(nèi)科就醫(yī)。 既往有原發(fā)性高血壓史 5 年。查體：

6、脈搏 105 次/min ，呼吸 42 次/min ，血壓 100/68 mm Hg。急查心電圖示普遍前壁 AMI 伴多源性室性早搏， 確診冠心病、 AMI、心律失常收入院。入院 2 h 猝死。以頭疼為要緊病癥例 1，患者男， 53 歲，平素軀體健康。晨起陣發(fā)性右耳及枕部頭痛伴胸部憋悶不適2 天，2 h 前頭痛猛烈難忍，右邊胸前憋悶、氣促、咽干、大汗急診入院，查體：T，心率98 次/min ，律齊、各瓣膜區(qū)未聞雜音， 心音稍低，心界不大，腹平軟，肝脾未及。心電圖示：胸導(dǎo) QRS波 V1 6 呈 QS型， ST 段弓背向上舉高 25 mV，T 波倒置， V3R、V4R、V5R均為 QS波， ST

7、 段舉高 mV、T波倒置。血脂增高，心肌酶增高， 診斷為：急性普遍前壁及右室梗死。醫(yī)治 1 周后臨床痊愈出院。以發(fā)燒為要緊病癥 例 1，患者女， 74 歲。高血壓病史 20 年，血壓最高 180/110 mm Hg，平常血壓 150/90 mm Hg左右。因發(fā)燒6 天入院?；颊哂?6 天前無(wú)明顯誘因顯現(xiàn)發(fā)燒， 體溫最高，伴頭暈、寒戰(zhàn)、惡心，無(wú)其他伴隨病癥。血壓105/70 mmHg，胸透示支氣管炎。血常規(guī)： WBC109/L ，N ，L 。診斷為“急性支氣管炎” 。靜脈點(diǎn)滴抗生素 5 天，病情無(wú)好轉(zhuǎn)收入院。查體：體溫，脈搏 110 次/min ，呼吸 24 次/min ，血壓 110/70 m

8、m Hg。精神萎靡，口唇發(fā)紺，雙肺聞及水泡音，心圖電示、avF 導(dǎo)聯(lián) QRS波呈 QS波形，ST段舉高 mV，V 一、 V2 導(dǎo)聯(lián)呈 rs 型， V3V6 導(dǎo)聯(lián)呈 QS型， ST段舉高 mV。心肌酶 GOT 75 u/L ，LDH 520 u/L ，CK 385 u/L ，a-HBDH 440 u/L ，診斷：急性下壁、普遍前壁心肌梗死經(jīng)踴躍醫(yī)治搶救無(wú)效死亡。以肩臂酸痛為要緊病癥例 1，患者男，44 歲。自訴扛煤氣罐后肩臂一直疼痛，不能抬起，在社區(qū)醫(yī)院診斷為勞累性肩周炎并予對(duì)癥醫(yī)治。第2 天上午右臂呈持續(xù)性疼痛并加重，來(lái)我院急診外科就醫(yī)，仍診斷肩周炎，并予局部封鎖醫(yī)治，無(wú)效。當(dāng)日下午顯現(xiàn)心慌、

9、胸悶、心前區(qū)不適再次就醫(yī)，急診內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后急查心電圖顯示前間壁AMI。當(dāng)即給予吸氧、舌下含服硝酸異山梨酯10 mg，5 min 后右肩疼痛明顯減輕。遂以 AMI 收入院。本例既往無(wú)任何疾病史，血壓、脈搏、呼吸及血常規(guī)均正常，查體也未發(fā)覺(jué)異樣。入院當(dāng)天心肌酶譜正常，第 3 天心肌酶譜：AST u/L ，LDH-L u/L ，CK-N u/L 。經(jīng)溶栓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗凝、支持等醫(yī)治，臨床治愈出院。例 2，患者男， 55 歲。既往有肩周炎、原發(fā)性高血壓史。這次發(fā)病自訴落枕，同時(shí)左肩酸痛向頸部放射，在本院理療科按肩周炎醫(yī)治，自覺(jué)酸痛略有減輕。第 2 天晚睡眠中突感胸悶，強(qiáng)迫坐位，恐慌，大汗，急診就

10、醫(yī)。心電圖檢查示心內(nèi)膜下 AMI。入院后按 AMI 醫(yī)治，病癥完全消失。討論病史搜集不詳、查體不細(xì) 患者來(lái)后分診護(hù)士必然要全面詢問(wèn)查體，尤其是 50 歲以上的老年患者。 不能患者說(shuō)什么就查什么， 乃至是不查直接就分流患者去哪個(gè)科就醫(yī)。臨床表現(xiàn)不典型 本組均以不典型疼痛發(fā)病，在 AMI時(shí)，壞死心肌刺激迷走神經(jīng)，反射性引發(fā)腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道病癥。同時(shí)，心肌缺血、缺氧時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物增加，刺激交感神經(jīng)節(jié) 15至大腦中樞，產(chǎn)生的痛覺(jué)可向 C2T10 支配的任何部位放射，引發(fā)下頜牙痛、咽喉痛、頸肩痛等 2 異位疼痛。體會(huì)及知識(shí)的欠缺 分診護(hù)士缺乏對(duì) AMI 異位疼痛熟悉。要緊對(duì)不典型 AMI 尤其

11、是異位疼痛缺乏足夠熟悉，警戒性不高，因此不能及時(shí)想到并做心電圖檢查。本組對(duì)病情缺乏全面客觀分析和詳細(xì)的臨床觀看，忽略了整體綜合分析。護(hù)理計(jì)謀分診護(hù)士把好接診關(guān)心肌梗死在初期病死率最高一旦確診必需緊急處置。這就需要分診護(hù)士必需素養(yǎng)高，責(zé)任心強(qiáng)。對(duì)患者的各類反映能靈敏的做出判定。 及時(shí)給予正確的處置 3 。接診時(shí)對(duì)病史要有全面的搜集，認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴及查體的操作。對(duì)不明緣故的疼痛、胃腸道病癥惡心、嘔吐、本來(lái)血壓高或正常突然低血壓等主訴要認(rèn)真對(duì)待。增強(qiáng)分診護(hù)士對(duì)不典型 AMI疼痛的熟悉 發(fā)生心梗時(shí)疼痛是最先顯現(xiàn)最突出的病癥但有很多患者發(fā)生急性心肌梗死時(shí)并無(wú)胸痛，這種現(xiàn)象多見(jiàn)于以下三類人：糖尿病患者

12、由于神經(jīng)末梢痛覺(jué)遲緩，至少有一半患者發(fā)生心肌梗死時(shí)無(wú)胸痛。高齡老人由于對(duì)痛的感覺(jué)不靈敏，而且冠狀動(dòng)脈閉塞可能是慢慢發(fā)生的，顯現(xiàn)心肌梗死時(shí)疼痛也不典型。因此，大部份高齡患者無(wú)典型的心前區(qū)疼痛。病癥較輕者若是患急性心肌梗死時(shí)梗死的范圍比較小，顯現(xiàn)的病癥也比較輕，而且常常服用醫(yī)治冠心病的擴(kuò)血管藥，患者也會(huì)在不知不覺(jué)中渡過(guò)心肌梗死的急性期。盡管無(wú)痛性心肌梗死無(wú)典型的胸痛， 但常有如下表現(xiàn)： (1) 突然面色慘白、出冷汗、脈搏微弱 ;(2) 突然心悸、胸悶、脈搏微弱 ;(3) 突然上腹痛，嘔吐，體虛、精神萎靡 ;(4) 突然顯現(xiàn)氣急，不能平睡，并咳出大量泡沫狀的痰，痰液呈粉紅色。增強(qiáng)分診護(hù)士對(duì)AMI 異位疼痛的培訓(xùn)分診護(hù)士在碰到患者時(shí)，不管是青年或中老年患者，只要顯現(xiàn)非典型部位疼痛而無(wú)相應(yīng)體征