肩鎖關節(jié)脫位的治療

1、肩鎖樞紐脫位的治療【關鍵詞】肩鎖樞紐肩鎖樞紐脫位是臨床常見的脫位之一，約占滿身樞紐脫位的216，肩部損傷的12。以往多以守舊治療為主，比年來很多學者傾向于手術治療。1肩鎖樞紐的剖解肩鎖樞紐由肩峰內緣和鎖骨外端構成，樞紐內有纖維軟骨盤，形狀為盤狀和半月狀。其樞紐不變性重要依靠于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶。別的附麗于肩峰及鎖骨外端的三角肌和歪方肌也有增強不變肩鎖樞紐的作用。肩鎖韌帶是包繞肩鎖樞紐的樞紐囊增厚部門。上肩鎖韌帶最為結實，并與三角肌和歪方肌的肌纖維相混淆。喙鎖韌帶是不停徑較粗，堅強的韌帶，起自鎖骨外端下面，止于喙突基底。喙鎖韌帶分為兩組，內側為錐形韌帶，外側為歪方韌帶。肩鎖韌帶重要維持肩鎖樞紐程

2、度標的目的的不變，堵截肩鎖韌帶及樞紐囊只產生鎖骨遠端程度標的目的的前后移位，鎖骨外端沒有顯著的向上移位。喙鎖韌帶重要維持鎖骨垂直標的目的的不變，其真正的生物學作用是懸吊鎖骨和肩胛骨，這對付肩胛帶靜態(tài)布局的維持和活動力學平衡都很緊張。堵截喙鎖韌帶后，鎖骨在垂直標的目的的不變布局遭到粉碎，加上胸鎖乳突肌的牽拉，使得肩鎖樞紐分散顯著。2肩鎖樞紐的成效肩鎖樞紐成效上屬微動樞紐，與胸鎖樞紐、肩胛骨胸壁毗連配合構成肩帶，重要有上下、前后、旋轉3種根本活動情勢，在肩胛帶成效和動力學上占據(jù)非常緊張的位置。肩鎖樞紐和胸鎖樞紐一起在上肢外展180活動中提供60的活動范疇，同時到場肩樞紐的前屈和后伸活動。生物力學闡

3、發(fā)，當肩外展90時，肩鎖樞紐的應力已靠近人體體重的2倍，故肩鎖樞紐是一個力的通報樞紐，是肩樞紐機動活動的支持點。因此，當產生肩鎖樞紐脫位時，不但會產生肩鎖樞紐疼痛、非?；顒拥炔“Y，并且極大影響整個上肢的氣力和活動的機動性1。3肩鎖樞紐脫位的分類重要有Tssy分類2和Rkd3分類，前者易于把握，比力常用；后者傾向于病理剖解，更詳細正確。Tssy分類，共3型，型：肩鎖韌帶不完全斷裂，喙鎖韌帶完備，X線上表示為鎖骨有輕度移位；型：肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，在應力X線上，鎖骨外端直徑一半上翹突出凌駕肩峰；型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，可出現(xiàn)鋼琴鍵樣體征，X線片示鎖骨遠端完全移位。Rkd分類，

4、共6級，級：肩鎖韌帶損傷，喙鎖韌帶完備，肩鎖樞紐保持不變；級：肩鎖韌帶斷裂，喙鎖韌帶損傷，常引起半脫位；級：肩鎖樞紐囊及喙鎖韌帶均完全斷裂，喙鎖間隙較正常增長25100；級：為級伴喙鎖韌帶從鎖骨撕脫，同時伴有鎖骨遠端向后移位進入或穿出歪方??；級：為級伴鎖骨自肩胛骨喙鎖間隙垂直標的目的移位較正常增長100300，鎖骨位于皮下；級：為級伴鎖骨外側端向下脫位，位于喙突下，此范例較為少見。4肩鎖樞紐脫位的損傷機制肩鎖樞紐脫位最常見于肩部內收位時肩外側著地，直接外力引起。外力作用于肩峰，通過肩鎖樞紐傳至鎖骨，可造成肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷4。間接外力也可造成肩鎖樞紐脫位，一樣平常為上肢舒展位跌倒，手部先著

5、地，外力通過上肢傳導到肱骨頭及肩峰，使肩胛骨向上移位，并可牽拉損傷肩鎖韌帶。由于外力的作用標的目的使喙鎖間隙變窄，因此喙鎖韌帶處于敗壞狀態(tài)，不會受到損傷。5肩鎖樞紐脫位的治療5.1Rkd級以守舊治療為主，疼痛大多可以自愈。假設疼痛未能緩解，可予樞紐腔內注射類固醇藥物。假設守舊治療無法緩解疼痛，可行鎖骨遠端切除。無論切開或樞紐鏡下鎖骨遠端切除，肩樞紐的活動及氣力根本可以規(guī)復。文獻報道5，6守舊治療級肩鎖樞紐脫位，成效結果非常好，運發(fā)動顛末12周后可以規(guī)復正常活動。5.2Rkd級以守舊治療為主。疼痛根本可以緩解，但肩樞紐的成效大概產生改變，如出現(xiàn)肩樞紐無力及僵硬等79。alsh等10留意到級損傷守

6、舊治療后出現(xiàn)肩樞紐外展顯著無力的環(huán)境。由于矢狀面上活動的增長，Rkd級損傷比級損傷更輕易出現(xiàn)肩樞紐退行性病變7，因此，級損傷晚期大概必要口服或樞紐腔內注射藥物，大概行鎖骨遠端切除術。同Rkd級損傷比擬，級損傷的肩樞紐更不不變，因此鎖骨遠端切除的結果不如級損傷那樣好11。5.3Rkd級治療要領爭議很大。已往以守舊治療為主，雖難以得到剖解復位，但成效結果精良；而手術治療可以得到肩鎖樞紐剖解復位，淘汰肩部畸形產生。Glik等12對35例損傷的患者接納守舊治療，同時夸大正規(guī)的病愈練習，結果全部患者肩部活動正常，同時肩部無疼痛。Tibne等13對22名級損傷的患者接納守舊治療，顛末4.5年的隨訪后創(chuàng)造：

7、全部患者沒有氣力缺失和成效缺陷。比年來，很多學者對大量文獻研究后以為，手術治療并不比守舊治療更好，手術治療存在更多的并發(fā)癥，更長的病愈時間及更長的規(guī)復事情時間。Phillips等14對報道級損傷治療要領的文獻通過eta闡發(fā)后以為：從患者滿足度，肩樞紐活動度和術后并發(fā)癥方面看，守舊治療顯著優(yōu)于手術治療；手術治療唯一的長處是剖解復位，淘汰肩部畸形；但肩部畸形程度與肩部遠期的疼痛，活動度并沒有很好的相干性15。HtanJ16通過復習文獻后以為手術與守舊治療級損傷有相似的總體滿足結果，手術治療總體滿足度88，守舊治療總體滿足度87；但手術治療后患者規(guī)復術前的活動程度及事情的時間更長，同時手術治療后59

8、必要附加的外科處置懲罰，20存在內結實失敗，3存在肩部畸形；而守舊治療6必要附加的外科處置懲罰，37存在肩部畸形。KuarS17以為Rkd級損傷，耽誤的手術治療與成效結果沒有關聯(lián)。因此對付損傷，有學者15發(fā)起無論患者的職業(yè)怎樣，均先守舊治療，假設失敗再行手術治療。5.4Rkd級接納手術治療，修補受損的三角肌和歪方肌筋膜，不然將導致連續(xù)性的疼痛。固然理論上閉合復位將其轉化為級損傷，但如許輕易引起越發(fā)顯著的三角肌和歪方肌筋膜的繼發(fā)損傷，導致肩鎖樞紐不不變及疼痛。5.5Rkd級接納手術治療，同時修補受損的筋膜。有學者18保舉早期切除鎖骨遠端，以防范遠期肩樞紐炎產生。5.6Rkd級這類損傷非常少見，以

9、手術治療為主，有學者18發(fā)起早期切除鎖骨遠端以利于復位。6守舊治療文獻報道19的守舊治療要領至少50種，包羅簡樸的上肢懸吊結實，石膏管型結實，前臂支具結實等。這些要領的治療結果沒有明顯性的差異。它們的長處表示在用度低廉，操縱簡樸，同時無麻醉風險及血管神經損傷等手術并發(fā)癥。很多學者報道20守舊治療結果好，有8090的滿足度。但守舊治療也存在題目：患者對其順應性差，易引起不適及皮膚刺激，乃至出現(xiàn)皮膚壞死，同時守舊治療歷程中難以操縱鎖骨遠端的移位。7手術治療肩鎖樞紐脫位的手術治療必需遵照以下原那么：(1)掃除脫位處疤痕構造及血凝塊，到達剖解復位；(2)修復重修相應的韌帶和樞紐囊，以維持肩樞紐的肌力平

10、衡；(3)可靠的結實以終極到達韌帶的安穩(wěn)愈合；(4)可舉行早期無痛的成效熬煉，防范肩樞紐四周構造病的產生。7.1肩鎖樞紐的修復，結實及重修單純克氏針內結實是已往常用的要領，具有操縱簡樸，用度少的長處，但它會粉碎樞紐面、纖維軟骨盤，限定了肩鎖樞紐的微動，常引起肩鎖樞紐僵硬和疼痛，并且克氏針輕易松動、脫出，使結實失敗。文獻報道25的患者術后出現(xiàn)四周軟構造鈣化及創(chuàng)傷性樞紐炎21?？耸厢槒埩ЫY實固然比單純克氏針結實更不變，但也無法制止單純克氏針內結實的缺點。因此如今這2種要領不常用。Bsrth法是在鎖骨與喙突之間用加壓螺絲釘內結實，掃除脫位處瘢痕構造及破裂的軟骨盤，并修復肩鎖韌帶，但喙鎖韌帶未表露修

11、復。該要領缺點是螺釘阻礙肩胛骨與鎖骨的同步旋轉成效22，并且螺釘松動滑出也不少見，如今較少應用。喙鎖間鋼絲內結實，是通過鋼絲復位結實，肩鎖韌帶修復，以到達動力不變，規(guī)復肩鎖樞紐的剖解干系與力學平衡。該要領是肩鎖樞紐外操縱，特殊是對奇怪肩鎖樞紐脫位者，能最大限度地保存肩鎖樞紐囊及纖維軟骨盤的完備性，使肩鎖樞紐退變輕或無退變，并隨著韌帶的愈合，得到精良的不變性。但鋼絲斷裂是其常見的并發(fā)癥23。有學者報道24，25鈦纜取代鋼絲內結實獲得精良療效。鈦纜為鈦合金材質，具有精良的生物性能和力學性能。試驗和臨床研究表白，鈦纜具有精良的構造相容性，置入人體內無毒性反響，存留體內無害。與傳統(tǒng)的鋼絲舉行的試驗比力

12、表現(xiàn)，鈦纜抗拉力強度是同直徑鋼絲的36倍，抗疲憊本領是鋼絲的948倍；它的硬度同皮質骨硬度相對靠近，抗磨損本領強，故不易折斷。鈦纜結實切合肩樞紐存在微動的特點，容許患者術后肩樞紐的早期活動，有利于肩樞紐成效的規(guī)復，淘汰肩周炎的產生與加重。7.2喙鎖韌帶的修復，結實及重修如今應用普及的是喙鎖韌帶靜力重修和喙鎖韌發(fā)動力重修。靜力重修喙鎖韌帶的要領浩繁，包羅碳素纖維或生物聚脂人工韌帶重修喙鎖韌帶，髂脛束移植重修喙鎖韌帶，喙肩韌帶移位重修喙鎖韌帶等。由于喙肩韌帶為三角形韌帶，較寬，重修后可提供充足的拉力，且由于同喙鎖韌帶有雷同的出發(fā)點，內移后可完全交換喙鎖韌帶的成效，因此更復合剖解及生物學的特點。最早

13、的喙鎖韌帶靜力重修手術由eaver、Dunn26提出，他們將鎖骨遠端切除和喙肩韌帶從肩峰端切下，緊貼喙鎖韌帶止點外側縫合于鎖骨上方，重修喙鎖韌帶。后有學者將其革新，在切除喙肩韌帶肩峰端時，帶一小骨片，再將骨片塞進鎖骨骨髓腔中，以包管韌帶與鎖骨之間的可靠愈合，該要領對慢性疼痛性肩鎖樞紐脫位有較好的療效17。Pavlik等25以為肩鎖樞紐炎重要產生于老年患者，故對老年患者行需鎖骨遠端切除；而青年患者可保存鎖骨遠端，將喙肩韌帶轉移縫合于鎖骨下，同時應用Bsrth螺釘結實喙突與鎖骨8周。有學者26在鎖骨與喙突之間用可汲取螺釘內結實，同時接納帶骨塊的喙肩韌帶重修喙鎖韌帶，獲得精良結果?？杉橙÷葆攲︵规i間

14、的近期可靠結實可為重修的喙鎖韌帶的無張力愈合提供有利條件，便于肩樞紐早期成效熬煉，同時制止了次手術取出。Tienen等28提出在使用喙肩韌帶重修喙鎖韌帶后，使用可汲取、編織縫線結實肩鎖樞紐，該術式簡樸，再發(fā)脫位的幾率低。人工韌帶重修喙鎖韌帶，其短期結果較好，但隨著人工韌帶在體內落解至不敷以對抗鎖骨提肌和歪方肌向上移位的氣力時，肩鎖樞紐大概再脫位。動力重修就是將喙肱肌及肱二頭肌短頭在喙突的附著點連同部門骨塊一同鑿下并將其上移結實于鎖骨上的手術要領。此要領更得當于青壯年患者，由于青壯年的肌肉較興隆，隨著上臂的活動可使肩鎖樞紐牽引復位。該要領再脫位復發(fā)率低，但損傷較大，患肢上舉時易使樞紐面兩頭產生摩

15、擦碰撞，促使肩鎖樞紐加快退化，導致肩鎖樞紐炎的產生29。因此zaT30發(fā)起在該手術的底子上切除鎖骨遠端0.51，以低落了肩鎖樞紐炎的產生。7.3肩鎖樞紐交融術BakerJE31接納肩鎖樞紐交融術治療肩鎖樞紐重復性脫位，從而制止再脫位的產生。但有研究31以為，樞紐交融后對樞紐的活動影響較大，術后肩外展成效將淘汰20?，F(xiàn)該要領多用于肩鎖樞紐重復性脫位或中老年陳舊性脫位患者。7.4鎖骨鉤鋼板內結實20世紀70年代，Hahkenbruh等起首應用鉤鋼板治療肩鎖樞紐脫位，獲得精良結果，如今漸漸成為手術治療肩鎖樞紐脫位的首選要領33。鎖骨鉤鋼板具有以下長處：(1)鋼板完全剖解型方案；(2)接納樞紐外安排內

16、結實物，不損傷樞紐面，對肩峰肩袖影響??；(3)切合肩樞紐微動的特性；(4)結實結實，術后不需外結實，術后1周即可舉行早期成效熬煉，從而有利于肩樞紐成效的規(guī)復。如今，臨床應用的鎖骨鉤鋼板重要有LTER鎖骨鉤鋼板和A鎖骨鉤鋼板。此中LTER鎖骨鉤鋼板是不銹鋼材質，代價低廉，它比A鎖骨鉤鋼板多了一個“U形倒鉤，結實后抗旋轉本領更強，但術中操縱要求較高，肩峰上鉆孔，部位、標的目的、角度都非常緊張，在穿出鉤之前，應先將肩峰下方的軟構造從骨膜上剝離，以免軟構造攔截使鎖骨太過下壓低于肩峰平面，影響復位。因此所需手術暗語和手術時間更長，對構造的剝離和術中出血更多。對付瘦小患者，LTER鋼板的“U形倒鉤常常高于肩峰，頂于皮下，從而引起皮膚的紅腫疼痛；別的，LTER鋼板由于過多粉碎肩峰下滑膜及引起肩峰下撞擊，術后更輕易產生肩部疼痛等并發(fā)癥。而A鎖骨鉤鋼板是鈦合金材質，對構造相容性好，術中操縱相對簡樸，僅需表露肩鎖樞紐，因此手術時間短，創(chuàng)傷小，對構造滋擾校大量臨床資料表現(xiàn)，A鎖骨鉤鋼板結實結實，術后少少產生鋼