消化道出血護理業(yè)務學習課件

1、消化道出血護理業(yè)務學習課件主講人 老P孩目錄CONTENTS01相關知識02臨床表現(xiàn)03輔助檢查04相關治療05護理措施06健康宣教相關知識1消化道出血 包括上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶，譯為屈氏韌帶）以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。十二指腸懸韌帶以下的腸道出血統(tǒng)稱為下消化道出血。概述上消化道下消化道解剖圖病因消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致臨床表現(xiàn)2根據(jù)出血部位及出血量、出血速度不同，臨床表現(xiàn)各異。1.一般狀況小量（400ml以下）、慢性

2、出血多無明顯自覺癥狀。急性、大量出血時出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀，甚或暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安、休克等癥狀。2.生命體征脈搏和血壓改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減，最初的機體代償功能是心率加快，如果不能及時止血或補充血容量，出現(xiàn)休克狀態(tài)則脈搏微弱，甚至捫不清。休克早期血壓可以代償性升高，隨著出血量增加，血壓逐漸下降，進入失血性休克狀態(tài)。3其他伴隨癥狀及體征根據(jù)原發(fā)疾病的不同，可以伴有其他相應的臨床表現(xiàn)，如腹痛、發(fā)熱、腸梗阻、嘔血、便血、黑便、腹部包塊、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、黃疸等。臨床表現(xiàn)輔助檢查32.內鏡檢查1.血常規(guī)輔助檢查包括血尿便常規(guī)、糞隱血（便潛

3、血）、肝腎功能、凝血功能等依據(jù)原發(fā)病及出血部位不同，選擇胃鏡（食管鏡）、十二指腸鏡、小腸鏡、膠囊內鏡、結腸鏡以明確病因及出血部位。4.血管造影3.X線鋇劑檢查輔助檢查僅適用于慢性出血且出血部位不明確；或急性大量出血已停止且病情穩(wěn)定的患者的病因診斷。通過數(shù)字剪影技術，血管內注入造影劑觀察造影劑外溢的部位。6.其他5.放射性核素顯像輔助檢查方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描以探測標記物,從血管外溢的證據(jù)，可初步判定出血部位根據(jù)原發(fā)疾病的需要，可以選擇CT、MRI、CT仿真小腸、結腸造影等協(xié)助診斷相關治療42.補充血容量1.對癥治療相關治療慢性、小量出血主要是針對原發(fā)疾?。ú∫颍┲委熂毙源罅砍鲅?/p>

4、時，應迅速靜脈輸液，維持血容量，防止血壓下降4.微創(chuàng)介入治療3.內鏡治療結腸鏡、小腸鏡下止血作用有限，不適用急性大出血，尤其對彌漫性腸道病變作用不大。在選擇性血管造影顯示出血部位后，可經導管進行止血治療相關治療5、手術治療有下列情況時可考慮剖腹探查術：活動性大出血，不允許做動脈造影或其他檢查；上述檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，但出血仍在持續(xù)；反復類似的嚴重出血。相關治療護理原則5詢問患者有無引起消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。評估患者黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位及時間。評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估有無失血性周圍循環(huán)衰竭。了解

5、患者的飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。護理評估出血期臥床休息，隨著病情的好轉，逐漸增加活動量。出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質、半流質及易消化的軟食。經常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干燥，無皺褶。安慰、體貼病人，消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡和胃腸引流物，避免惡性刺激。一般護理便血的護理：便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩慢站立。對食道、胃底靜脈曲張破裂出血患者配合醫(yī)生行雙氣囊三腔管壓迫止血或內鏡直視下止血及血管硬化治療。疼痛的護理（1）治療后觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫(yī)師。（2）遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。4.發(fā)熱的護理：治

6、療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥 物，定時觀察體溫變化情況。特殊護理5導尿管的護理（1）妥善固定，定時觀察，保持引流通暢，勿使導管堵塞，防止逆行感染。（2）訓練膀胱反射功能；觀察尿液情況，每周檢查尿常規(guī)1次。（3）在離床活動時，固定導尿管遠端法在大腿上，以防尿管脫出。（4）集尿袋不得超過膀胱高度并避免擠壓，防止尿液反流，導致感染。6腹腔引流管的護理（1）保持引流管通暢，確保引流管固定有效。（2）加強護理觀察，定時更換引流袋。（）拔管后護理：拔管24h內應指導患者健側臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處置。特殊護理血壓、脈搏、血氧飽和度

7、。24小時出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。黑便的量、次數(shù)、性狀。皮膚顏色及肢端溫度變化。病情觀察5.估計出血量：（1）胃內出血量達250ml300ml，可引起嘔血。（2）出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml70ml甚至更多。（3）大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。（4）柏油便提示出血量為500ml1000ml.6. 觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。病情觀察排便異常與消化道出血、進食減少相關護理目標：在醫(yī)師指導下緩解患者排便異常癥狀。護理措施： 1：觀察患者出血量。2：觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)。3：保持肛周皮膚衛(wèi)生。護理措施疼痛與本身疾病有關依據(jù)：患者

8、表示周身疼痛。護理目標：3天內消除或緩解疼痛。措施：1：評估患者疼痛，根據(jù)患者的疼痛程度使用藥物。2：避免加重患者疼痛因素，搬動患者時要小心，避免拖、拉，加重患者疼痛。3：使用止痛藥物時要注意療效和不良反應。4：必要時予患者自控鎮(zhèn)痛。5：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕疼痛。護理措施體液不足與體液丟失過多及攝入減少有關護理目標：使患者3天內體液恢復正常。措施：1：保證液體入量，制訂補液計劃，維持水電解質平衡。2：了解病人用藥情況，是否有致脫水的藥物（如利尿劑），是否需要增加液體入量。 3：用生理鹽水沖洗胃管，保持電解質平衡，經常給予口腔護理。4：準確記錄24h出入量向患者及

9、家屬做好疾病相關知識的宣教。護理措施活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關護理目標：使患者3天內上述癥狀好轉。措施：1：嚴密監(jiān)測患者生命體征。 2：絕對臥床休息。 3：協(xié)助患者日常生活。護理措施有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關護理目標：使患者3天消除皮膚破損。措施：1：給予1/2h翻身，每班交接皮膚情況。2：床單位每天更換，如有污染及時給予更換，給予剪平指甲。3：保持床單位的平整、清潔。護理措施睡眠紊亂與本身疾病及患者情緒有關護理目標：3天內使患者能恢復正常睡眠。措施：1：積極配合醫(yī)師處理引起睡眠紊亂的客觀因素，如疼痛、呼吸困難、尿潴留、尿失禁等。2：指導病人促進睡眠。3：創(chuàng)造有利于睡眠和休息

10、的環(huán)境。4：盡量滿足病人的入睡習慣和方式。5：建立與病人以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間。6：有計劃的安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。護理措施恐懼與焦慮與擔心疾病的預后有關。護理目標：3天內消除患者緊張情緒，使患者了解并配合治療。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。3：護理人員要經常去關心患者，安慰家屬，介紹成功案例，幫助患者恢復信心。4：必要時可以聽音樂、下棋等方式，分散患者的注意力，減輕焦慮。護理措施知識缺乏患者缺乏該疾病的相關知識護理目標：使患者2天內對本病基本了解。措施：1：向患者及家屬做好疾病相關知識的宣教。2：在使用藥物時，應向患者及家屬做好解釋，該藥物的作用及副作用，減少患者及家屬的擔憂。 3：向患者及家屬做好藥物使用的周期，以免用藥時間過長