低鈉血癥精品課件

1、低鈉血癥第1頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日一、定義二、診斷 1病因 2臨床表現(xiàn) 3輔助診斷 4診斷與鑒別診斷流程圖三、治療 1治療原則 2治療目標(biāo) 3治療流程圖主要內(nèi)容第2頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日定義血清中鈉離子濃度低于136mmol/L（135？），伴有或者不伴有細(xì)胞外液容量的改變，稱為低鈉血癥，是臨床上最常見（住院病人：15-30%）的電解質(zhì)紊亂Upadhyay A, et al. Am J Med 2006; 119: S30-5. Adrogu HJ, et al. N Engl J Med 2000; 342: 1581-

2、9 第3頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日1病因2臨床表現(xiàn)3輔助診斷4診斷與鑒別診斷流程圖診斷第4頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日病因低血容量性低鈉血癥血容量正常性低鈉血癥高血容量性低鈉血癥腎性排鈉排水腎外性排鈉排水腎臟水排泄受損腎臟水排泄受損利尿劑胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉、梗阻、胰腺炎）SIADH(腫瘤、外傷、炎癥、藥物等)充血性心衰腦耗鹽（CSW）汗液排泄糖皮質(zhì)激素缺乏肝硬化鹽皮質(zhì)激素缺乏：其他：創(chuàng)傷、燒傷等甲減腎病綜合征自身免疫性疾?。?jiǎn)为?dú)累及腎上腺或多腺體尿溶質(zhì)減少所致水排泄減少如極低蛋白血癥、腎衰腎上腺出血：如腦膜炎球菌腎上腺出血癥或特

3、發(fā)性過渡運(yùn)動(dòng)所致低鈉血癥水?dāng)z入過多感染鹽攝入減少精神性煩渴腎上腺激素合成霉缺陷（如CAH）原發(fā)性煩渴失鹽性腎病如腎小管酸中毒酮尿（高血糖、酒精）、糖尿效應(yīng)第5頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日一、定義二、診斷 1病因 2臨床表現(xiàn) 3輔助診斷 4診斷與鑒別診斷流程圖三、治療 1治療原則 2治療目標(biāo) 3治療流程圖主要內(nèi)容第6頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于血鈉和血鈉下降的速率。血Na 在125mmol/L以上時(shí)，極少引起癥狀；Na 在125130mmol/L之間時(shí)，也只有胃腸道癥狀。此時(shí)主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、

4、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等在低鈉血癥的早期，腦細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡有適應(yīng)性調(diào)節(jié)。在13h內(nèi)，腦中的細(xì)胞外液移入腦脊液，而后回到體循環(huán)；如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細(xì)胞的適應(yīng)調(diào)節(jié)是將細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)滲透溶質(zhì)包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基乙磺酸)丟掉以減輕細(xì)胞水腫。如果腦細(xì)胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細(xì)胞水腫則隨之而至。臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦幕疝。如果低鈉血癥在48h內(nèi)發(fā)生，則有很大危險(xiǎn)，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn)，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時(shí)易于發(fā)生除腦細(xì)胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量

5、縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細(xì)速和循環(huán)衰竭，同時(shí)有失水的體征?？傮w鈉正常的低鈉血癥一般無腦水腫臨床表現(xiàn)第7頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日臨床表現(xiàn)當(dāng)血清鈉濃度在115120mmol/L時(shí),會(huì)出現(xiàn)頭痛、嗜睡，最終出現(xiàn)昏迷。低鈉血癥腦病常常是可逆的。慢性低鈉血癥發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及腦水腫的嚴(yán)重程度都遠(yuǎn)低于急性低鈉血癥。如果慢性低鈉血癥患者出現(xiàn)癥狀，那么其血清鈉濃度常低于110mmol/L，并常有低鈉血癥的急劇惡化，甚至死亡第8頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日一、定義二、診斷 1病因 2臨床表現(xiàn) 3輔助診斷 4診斷與鑒別診斷流程圖三、治療 1治療原則 2

6、治療目標(biāo) 3治療流程圖主要內(nèi)容第9頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日輔助診斷三種類型的低鈉血癥一般均有血漿滲透壓降低，血鈉降低低血容量性低鈉血癥，兩者降低都不明顯。此外，總體鈉丟失的低鈉血癥還有血鉀、血漿蛋白和血細(xì)胞比容和血尿素氮升高，提示存在血容量不足；尿量、尿鈉和氯化物則減少，尿比重升高高血容量性低鈉血癥(即稀釋性低鈉血癥)，除血鈉和血漿滲透壓與失鈉性低鈉血癥(低血容量低鈉血癥)相同外，其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果則與之相反血容量正常的低鈉血癥的前述實(shí)驗(yàn)室檢查則變化較大，血鈉只稍低于正常其他輔助檢查：根據(jù)臨床表現(xiàn)行心電圖、B超、腦CT等第10頁，共29頁，2022年，5月20

7、日，22點(diǎn)44分，星期日一、定義二、診斷 1病因 2臨床表現(xiàn) 3輔助診斷 4診斷與鑒別診斷流程圖三、治療 1治療原則 2治療目標(biāo) 3治療流程圖主要內(nèi)容第11頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日診斷及鑒別診斷確定是否真正有低鈉血癥 低鈉血癥的患者需測(cè)定血滲透壓、血鈉，若滲透壓正常，則可能為嚴(yán)重高脂血癥或少見的異常高蛋白血癥所致的假性低鈉血癥。滲透壓增高則為高滲性低鈉血癥估計(jì)細(xì)胞外液容量狀況 容量低者低鈉血癥主要由體液絕對(duì)或相對(duì)不足所致。血壓偏低或下降、皮膚彈性差以及實(shí)驗(yàn)室檢查示血尿素氮上升、肌酐輕度上升等均支持該診斷。病史中如有胃腸道液體丟失、大量出汗、尿鈉10mmol/L

8、者，提示經(jīng)腎外丟失；尿鈉20mmol/L，有應(yīng)用利尿藥病史或檢查有糖尿病或腎上腺皮質(zhì)功能減退者則可確定為經(jīng)腎丟失。尿鉀測(cè)定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na 重吸收障礙，或者由嘔吐、利尿藥等引起；低者提示有醛固酮過低的情況第12頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日診斷及鑒別診斷細(xì)胞外液不少且同時(shí)有水腫或第三間隙液體積聚者，低鈉血癥大多因心、肝、腎、嚴(yán)重甲減等導(dǎo)致水腫形成而致。如無水腫，血壓正常，同時(shí)無任何體液過少的跡象，低鈉血癥主要是由ADH分泌過多引起。此時(shí)如果嚴(yán)重少尿，血尿素氮、肌酐明顯升高，尿鈉排泄仍20mmol/L者，為腎功能衰竭引起；如果尿滲透壓明顯降低

9、(80mOsm/kgH2O)，且伴有明顯多飲，則本病可能由多飲引起，常見原因?yàn)榫癫』蛘叻媚承?dǎo)致嚴(yán)重口渴藥物(如三環(huán)類抗抑郁藥)第13頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日診斷及鑒別診斷體檢 化驗(yàn) 第14頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日診斷及鑒別診斷第15頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日一、定義二、診斷 1病因 2臨床表現(xiàn) 3輔助診斷 4診斷與鑒別診斷流程圖三、治療 1治療原則 2治療目標(biāo) 3治療流程圖主要內(nèi)容第16頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日治療治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)

10、生的慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個(gè)別化，但總的治療措施包括：去除病因糾正低鈉血癥對(duì)癥處理治療合并癥第17頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日治療基本知識(shí)17mmoNa+=lg鈉鹽日需量：水量：2000ml氯化鈉量：4.5g氯化鉀量：36g 尿量40ml/h高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：1第18頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日治療補(bǔ)液量計(jì)算 依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計(jì)失水量占體重的百分比：?jiǎn)适?體重，補(bǔ)液400500ml依據(jù)血鈉濃度：補(bǔ)水量（ml）血鈉正常值（mmol/L)-血鈉測(cè)得值（mmol/L)體重（kg）4日

11、補(bǔ)液量1/2丟失量日生理需要量第19頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日治療補(bǔ)鈉 缺鈉量(mmol)=(正常血鈉145病人所測(cè)血鈉)0.6病人體重補(bǔ)鈉量 (g)=(目標(biāo)量145病人所測(cè)血鈉)0.6（女0.5）病人體重(kg)17.11g氯化鈉=17mmolNa ，據(jù)此可以算出應(yīng)補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體水按體重的60%；女性按體重的50%計(jì)算 應(yīng)當(dāng)注意的是此類病人不可輸給葡萄糖液，否則會(huì)加重低鈉血癥下面按急性低鈉血癥、慢性低鈉血癥、總體鈉丟失過多的低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥分別敘述 第20頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日1.急性低鈉

12、血癥的治療是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見于接受低張液體治療的住院病人中，也有報(bào)道在大量清水(不含溶質(zhì))洗胃治療農(nóng)藥中毒的病人。對(duì)這些病人應(yīng)迅速治療，否則會(huì)引發(fā)腦水腫，甚至死亡 治療目標(biāo)為每小時(shí)使血Na 升高2mmol/L。可靜脈滴注35%氯化鈉溶液，滴速為12ml/(kgh)或每小時(shí)不超過100-150ml。同時(shí)注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血Na 更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到46ml/(kgh)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化 第21頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日應(yīng)該提及的是

13、有人認(rèn)為快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontine myelinolysis)，但此種情況是極少見的，但在快速糾正低鈉血癥過程中應(yīng)該警惕。其特征為：四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時(shí)腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明了，但與血低張性時(shí)間、低鈉血癥糾正速率和血漿Na 變化有關(guān) 1.急性低鈉血癥的治療第22頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日2.慢性低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)癥狀的有無而采取不同方法。慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對(duì)病因進(jìn)行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。對(duì)病因暫時(shí)不能去除的病人，可采用限制水的攝

14、入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄抑制ADH釋放的藥物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)素(demeclocycline)，首劑為1200mg，以后300900mg/d。此藥可抑制腎小管對(duì)ADH反應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。但此藥對(duì)神經(jīng)和腎有毒，且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。有肝功能受損者禁用另一種藥為ADHV2受體拮抗藥。此藥正在試用中。增加溶質(zhì)攝入可用口服尿素，服3060g/d。尿素可引起滲透性利尿，增加自由水排泄。副作用為口感不好難吃第23頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補(bǔ)充鈉和襻利尿藥增加自由水的排泄。應(yīng)

15、當(dāng)注意的是：血Na 糾正速率不要超過1mmol/(Lh)；腎水丟失速率為250ml/h。2.慢性低鈉血癥的治療第24頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日3.失鈉性低鈉血癥的治療常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時(shí)有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此，不會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補(bǔ)鈉。輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時(shí)飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴(yán)重者則靜脈補(bǔ)充生理鹽水或高濃度鹽水第25頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日在補(bǔ)鈉補(bǔ)水的同時(shí)，

16、下面幾點(diǎn)應(yīng)予注意：病因治療：去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正 上述公式所計(jì)算出的缺鈉只是粗略估算。在第1個(gè)24h內(nèi)，先補(bǔ)給計(jì)算出來缺鈉量的1/31/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，并監(jiān)測(cè)血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，將剩余的缺鈉量補(bǔ)給 血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失 如同時(shí)有缺鉀，須同時(shí)補(bǔ)給。K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)鈉流向細(xì)胞外液，有利于細(xì)胞外Na 的升高和血漿滲透壓提高 為避免過多Cl-輸入，可在部分等滲液中加入1/6M乳酸鈉或碳酸氫鈉(重碳酸鈉)溶液，有利于同時(shí)存在的代謝性酸中毒的糾正；如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴(yán)重。此時(shí)除補(bǔ)給鹽水外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)給膠體溶液以擴(kuò)容

17、，如輸給血漿等。切記不可單獨(dú)用升壓藥或血管擴(kuò)張劑，對(duì)改善末梢循環(huán)有害而無效。只有在補(bǔ)鈉和輸血漿擴(kuò)容，血壓仍不上升時(shí)方可采用 第26頁，共29頁，2022年，5月20日，22點(diǎn)44分，星期日4.稀釋性低鈉血癥的治療本癥主要原因是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留，故治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。癥狀輕者只要適當(dāng)限制水?dāng)z入量 心、肝、腎病人稀釋性低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制是多因素的，患者總體鈉不減少，往往是過多，其總體水也過多，常有水腫、胸腔積液或腹水，但總體水大于總體鈉。這類病人治療比較困難。糾正低鈉血癥給予鈉鹽可加重水腫；糾正總體水過多用利尿藥則可加重低鈉血癥，而過分限水病人不易接受。原則上每天攝入水量應(yīng)少于每天尿量和不顯性失水量之和?？蛇m當(dāng)使用襻利尿藥以增加水的排泄，因?yàn)轳崂蛩幙梢种艫DH對(duì)集合管的作用，使水重吸收減少；但用過多襻利尿藥可加重鈉的丟失。這類病人除了限水外，同時(shí)也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過3g。由精神性多飲和SIADH綜合征的治療主要是嚴(yán)格限制水的攝入和使用襻利尿藥，在治療急性低鈉血癥的治療措施可以選用 預(yù)后：低鈉血癥腦病常常是可逆的 第27頁，共29頁，2022年，5月20