急診心電圖識(shí)別與處理課件

1、急診心電圖的識(shí)別與處理蘭州大學(xué)醫(yī)院急救部 內(nèi)容嚴(yán)重心律失常的識(shí)別與處理STEMI心電圖識(shí)別和急診PCI 嚴(yán)重心律失常-臨床類型快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) -房顫伴預(yù)激綜合征 室性心動(dòng)過速 -特發(fā)性室速（IVT） -長(zhǎng)QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩 竇性靜止/竇房阻滯 II或III度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致 -病史 -常規(guī)心電圖 -食道心電圖嚴(yán)重心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定： 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速

2、穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速（單形或多形）若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：一般超過150次/分心率是癥狀和體征的原因不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲評(píng)價(jià)病人臨床是否穩(wěn)定心功能是否受損有無(wú)WPW持續(xù)是否48小時(shí)治療控制室率轉(zhuǎn)復(fù)抗凝嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：類型陣發(fā)性房顫( Paraxysmal Af ) 指房顫發(fā)作持續(xù)48h之內(nèi)，?？勺詣?dòng)終止。 持續(xù)性房顫( Persistent Af ) 發(fā)作時(shí)間常 48h 并且難以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)到竇律。永久性房顫(Permanent Af) 指經(jīng)復(fù)律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼

3、續(xù)存在、且不做進(jìn)一步努力來(lái)恢復(fù)竇律的房顫 。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：要?jiǎng)t 持續(xù)性房顫-恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)程度選用抗凝劑；-應(yīng)當(dāng)接受易于進(jìn)展為永久性房顫的事實(shí)，其治療重點(diǎn)相應(yīng)轉(zhuǎn)為控制心室率與抗血栓形成方面。 永久性房顫 -控制心室率和抗血栓栓塞治療十分重要嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：心室率的控制 所有房顫的最初治療目標(biāo)，也是永久性房顫始終如一的目標(biāo)之一 維持適當(dāng)室率有兩個(gè)目的： -改善癥狀 -預(yù)防心室功能障礙包括心動(dòng)過速性心肌病嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲控制房顫心室率的藥理學(xué)：一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持，期望達(dá)到持續(xù)性或永久性房顫心

4、室率控制的目標(biāo)： 靜止時(shí)心率60-80次/分；輕微活動(dòng)時(shí)心率90-115次/分； 動(dòng)態(tài)心電圖：平均心室率90次/分；房顫伴預(yù)激綜合征嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲房顫伴預(yù)激綜合征同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時(shí)30分鐘后重復(fù)靜脈注射75150mg。之后11.5mg/分靜脈維持。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。普羅帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者1015分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過210mg。如無(wú)效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：維拉帕米：5-10mg+5%G

5、S 10-20ml 10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可再注射一次，總量不超過25mg。地爾硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10分鐘后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS 2-5ml快速靜注。普羅帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無(wú)效者10-15分鐘后可重復(fù)一次，總量不超過210mg。嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全：原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏。 西地蘭：首劑0.4mg+5%GS 20ml緩慢靜注，對(duì)正在服用洋地黃患者首劑減半，無(wú)效者半小時(shí)后重復(fù)一次，總量不超過1.

6、2mg。 -預(yù)激綜合征伴有房顫史者禁用。嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，首選-受體阻滯劑：艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。美多洛爾：5mg+5%GS 20ml緩慢靜注。嚴(yán)重心律失常的急診處理-寬QRS心動(dòng)過速室速最常見，約95%； 伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的室上速 竇律時(shí)存在束支或室內(nèi)阻滯的室上速 經(jīng)房室旁道前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激伴房顫/房撲）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速，即使不能立即明確心動(dòng)過速的類型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，宜先進(jìn)行鑒別診斷，在能夠確診的情況下按照各

7、自的治療對(duì)策處理有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮嚴(yán)重心律失常的急診處理-室性心律失常：分類以預(yù)后分類良性：無(wú)器質(zhì)性心臟?。皇倚栽绮蚨剃囀倚孕膭?dòng)過速潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病；室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過速惡性：有器質(zhì)性心臟?。怀掷m(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)以心臟基礎(chǔ)分類不合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病 穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常 惡性室性心律失常即致命性心律失常 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動(dòng)的趨勢(shì) 室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰 多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 特發(fā)性

8、心室撲動(dòng)或/和心室顫動(dòng)嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常 病因：器質(zhì)性心臟病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等），心肌炎，瓣膜病，等無(wú)器質(zhì)性心臟病 LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或/和心室顫動(dòng)，等嚴(yán)重心律失常的急診處理-多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑、利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉嚴(yán)重心律失常的急診處理-長(zhǎng)QT綜合征

9、和尖端扭轉(zhuǎn)型室速 臨床特征：心電圖QT間期延長(zhǎng)（QTc0.45）多型性室性心動(dòng)過速心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS嚴(yán)重心律失常的急診處理-長(zhǎng)QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速 獲得性LQTS與尖端扭轉(zhuǎn)室速：病因常由藥物（如類抗心律失常藥）引起電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）各種原因心動(dòng)過緩也可找不到原因嚴(yán)重心律失常的急診處理-長(zhǎng)QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速：治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10g/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射

10、1-2g，再予0.5-1g/小時(shí)維持靜點(diǎn)。直流電復(fù)律：對(duì)部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。嚴(yán)重心律失常的急診處理-竇性心動(dòng)過緩：治療HR0.1 mV或短暫抬高）。前壁導(dǎo)聯(lián)V2V4深的ST段壓低，提示后壁透壁性缺血。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。嚴(yán)重室性心律失常急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心(IA)；若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI(b C)；急診PCI中心須建立每天24

11、h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90 min內(nèi)開始直接PCI(I B)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：如無(wú)直接PCI條件，無(wú)溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮予全量溶栓劑（aA ）；除心原性休克外，PCI（直接、補(bǔ)救或溶栓后）應(yīng)僅限于開通罪犯病變(a B)；在可行直接PCI的中心，應(yīng)避免將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)(A)；對(duì)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(B)STEMI合并心原性休克對(duì)STEMI合并心原性休克患者，不論發(fā)病時(shí)間也不論是否曾溶栓治療，均應(yīng)緊急冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜，立即直接PCI(I B)，建議處理所有主要血管的嚴(yán)重病變，達(dá)到完全血管重建；藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)不能迅速穩(wěn)定者應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏支持( IB)抗栓藥物-STEMI