社區(qū)獲得性肺炎(h)課件

1、社 區(qū) 獲 得 性 肺 炎診斷和治療指南 社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎CAP的臨床診斷依據(jù) 1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛2.發(fā)熱3.肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音4.WEC10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液 CAP的臨床診斷依據(jù)以上1-4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)并除外肺結(jié)

2、核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等可建立臨床診斷社區(qū)獲得性肺炎的概念肺部感染的癥狀新出現(xiàn)的肺部X線浸潤(rùn)影社區(qū)獲得社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）可靠的診斷全面評(píng)估病情確定處理方針改善預(yù)后盡量避免不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性治療減少抗生素選擇的壓力延緩耐藥節(jié)約醫(yī)藥衛(wèi)生資源CAP的病原學(xué)診斷病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理檢測(cè)結(jié)果（通常細(xì)菌、非典型病原體）診斷意義的判斷 痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室處理挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本（鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)低倍視野，或二者

3、比例1：2.5）以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)涂片油鏡檢查見(jiàn)到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值 檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷 確定 有意義 無(wú)意義 檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷確定血或胸液培養(yǎng)到病原菌；經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)到病原菌濃度105cfu/ml （半定量培養(yǎng)十十）、 支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本細(xì)菌濃度104cfuml（十十十）、 防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度l03cfu/ml（十）；檢測(cè)結(jié)果診斷意義的判斷無(wú)意義痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、

4、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等）痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+) 生長(zhǎng)；不符合“確定”和“有意義”中的任何一項(xiàng)。重度社區(qū)獲得性肺炎住院病人病原菌 肺炎鏈球菌 軍團(tuán)菌屬 需氧革蘭氏陰性桿菌 肺炎支原體 呼吸道病毒 其它：流感嗜血桿菌、結(jié)核分枝桿菌、地方性真菌CAP的病原學(xué)診斷 表1社區(qū)獲得性肺炎主要病原體檢測(cè)標(biāo)本和方法病原體標(biāo)本來(lái)源顯微鏡檢查培養(yǎng)血清學(xué)其他需氧菌和兼性厭氧菌痰液、經(jīng)纖維支管鏡或人工氣道的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液、肺活檢標(biāo)本、尿液革蘭染色免疫層析法檢測(cè)肺炎鏈球菌抗原（針對(duì)成人肺炎鏈球菌感染的快速診斷方法）厭氧菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道

5、吸引的下呼吸道標(biāo)本、BALF、經(jīng)PSB采集的下呼吸道標(biāo)本、血液、胸腔積液革蘭染色KOH：氫氧化鉀HE：蘇木精-伊紅染色GMS：Gomori烏洛托品銀染色CF：補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)MIF：微量免疫熒光試驗(yàn)LA：乳膠凝集試驗(yàn)ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)。當(dāng)痰培養(yǎng)分離的細(xì)菌與大多數(shù)痰涂片白細(xì)胞中的微生物形態(tài)一致時(shí)，痰培養(yǎng)的結(jié)果將更可靠。尿抗原檢測(cè)是診斷I型嗜肺軍團(tuán)菌感染最迅速有效的方法，常應(yīng)用EIA法或免疫層析法；病原學(xué)診斷方法的選擇 （1）門診治療的輕、中度患者不必普遍進(jìn)行病原學(xué)檢查，只有當(dāng)初始經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效時(shí)才需進(jìn)行病原學(xué)檢查。（2）住院患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)檢查。凡合并胸腔積液并

6、能夠進(jìn)行穿刺者，均應(yīng)進(jìn)行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學(xué)檢查。 （3）侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者：經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或病情仍然進(jìn)展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無(wú)效時(shí)；懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標(biāo)本無(wú)法明確致病原時(shí)；免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗菌藥物治療無(wú)效時(shí)；需要與非感染性肺部浸潤(rùn)性病變鑒別診斷者。CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)住院治療標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)，建議住院治療；（1）年齡65歲。（2）存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾病糖尿病慢性心腎功能不全惡性實(shí)體腫瘤或血液病獲得性免疫

7、缺陷綜合征（AIDS）吸入性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素近1年內(nèi)曾因CAP住院精神狀態(tài)異常脾切除術(shù)后器官移植術(shù)后慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑。 3存在以下異常體征之一呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動(dòng)脈收縮壓90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；體溫40或35；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。4實(shí)驗(yàn)室異常WBC20 x109 /L 或4x109L, 或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)lx109L ；呼吸空氣時(shí)PaO260mmHg、PaO2Fi O2300，或PaCO2 50mmHg；血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmolL ；重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）動(dòng)脈收縮壓9

8、0mmHg，（5）并發(fā)膿毒性休克。（6）X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大；50（7）少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。 易感染某些特定病原體的危險(xiǎn)因素 表2增加特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素 特定細(xì)菌 危險(xiǎn)因素 耐藥肺炎鏈球菌 年齡65歲；近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)-內(nèi)酰胺類抗生素治療；酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾?。ò☉?yīng)用糖皮質(zhì)激素治療）；接觸日托中心的兒童 軍團(tuán)菌屬 吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿?。粣盒阅[瘤 表3某些特定狀態(tài)下CAP患者易感染的病原體 狀態(tài)或合并癥 易感染的特定病原體 酗酒 肺炎鏈球

9、菌（包括應(yīng)用耐藥的肺炎鏈球菌）、厭氧菌、腸道革蘭陰性桿菌、軍團(tuán)菌屬 COPD/吸煙者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 居住在養(yǎng)老院 肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、肺炎衣原體 患流感 金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌 接觸鳥(niǎo)類 鸚鵡熱衣原體、新型隱球菌 疑有吸入因素 厭氧菌 結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張、肺囊腫、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等） 銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌 近期應(yīng)用抗生素 耐藥肺炎鏈球菌、腸道革蘭陰性桿菌、銅綠假單胞菌 CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議 我國(guó)幅員遼闊，各地自然環(huán)境及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展存在很大差異，CAP病原體流行病

10、學(xué)分布和抗生素耐藥率并不一致，需要進(jìn)一步研究和積累資料，表4的治療建議僅是原則性的，須結(jié)合具體情況進(jìn)行選擇。 CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療建議 1. 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者：青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、多西環(huán)素 （強(qiáng)力霉素）、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、 第一代頭孢菌素、新喹諾酮類抗菌藥（如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等）。 CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 2.老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：第二代頭孢菌素 (頭孢呋辛)內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑， 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、新喹諾酮類抗菌藥。 CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 3.需要住院患者 第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類

11、抗菌藥。頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥； 新喹諾酮類抗菌藥或新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療青霉素對(duì)肺炎球菌仍有威力 NCCLS 2000年 M100-S10版本對(duì)于中耐株下呼吸道感染 -大劑量青霉素仍有效(200萬(wàn)，6次/天) -大劑量氨芐西林仍有效(2克，4次/天) CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 4.重 癥 患 者大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥；碳青霉烯類抗菌藥；青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類抗菌藥.表4不同人群CAP患者初始

12、經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議不同人群 常見(jiàn)病原體 初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者 肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等 （1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酶類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等） 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類；（3）喹諾酮類需入院治療

13、、但不必收住ICU的患者 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等 （1）靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)用靜脈注射大環(huán)內(nèi)酶類；（2）靜脈注射呼吸喹諾酮類；（3）靜脈注射內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)用注射大環(huán)內(nèi)酯類 需入住ICU的重癥患者 A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等 （1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類（2）靜脈注射呼吸喹諾

14、酮類聯(lián)合氨基糖苷類；（3）靜脈注射一內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類 B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素 A組常見(jiàn)病原體+銅綠假單胞菌 （1）具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酶類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；（3）靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類 CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理 初始治療后4872 h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)有效治療反

15、應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲.凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。 CAP初始治療后評(píng)價(jià)和處理1.如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥.初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善又惡化，視為治療無(wú)效，其常見(jiàn)原因和處理如下：（1）藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。（2）特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺抱子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒

16、或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。（3）出現(xiàn)并發(fā)癥（膿胸、遷徙性病灶等）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害），應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)處理。（4）CAP診斷有誤時(shí)，應(yīng)重新核實(shí)CAP的診斷，明確是否為非感染性疾病。出院標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）（1）體溫正常超過(guò)24h（2）平靜時(shí)心率100次/min（3）平靜時(shí)呼吸24次/min（4）收縮壓90mmHg（5）不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常（6）可以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙等情況。 預(yù)防 戒煙、避免酗酒預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗和（或）流感疫苗可減少某些特定人群罹患肺炎的機(jī)會(huì)。建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員體弱的兒童和成年人60歲以上老年人反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染具有肺、心臟、肝臟或腎臟慢性基礎(chǔ)疾病者建議接種肺炎鏈球菌疫苗的人員糖尿病患者；癌癥患者；鐮狀細(xì)胞性貧血患者；霍奇金病患者；免疫系