跌倒護(hù)理不良事件案列分析腎內(nèi)科分析課件

1、跌倒護(hù)理不良事件案列分析腎內(nèi)科分析跌倒護(hù)理不良事件案列分析腎內(nèi)科分析 患者，女，72歲，于2016年04月22日因發(fā)現(xiàn)尿檢異常5年余，近日查血肌酐220umol/L，為求進(jìn)一步治療，門診以“慢性腎功能不全”收入院，既往有高血壓、冠心病、心絞痛病史18年。 入院時(shí)護(hù)士評(píng)估：患者自理能力評(píng)分100分，危險(xiǎn)因素評(píng)估跌倒墜床為高危，告知留1陪人，已落實(shí)相關(guān)入院告知并簽字。 病人基本情況介紹 事件發(fā)生回顧病人基本情況介紹 該事件造成患者的痛苦，家屬的負(fù)擔(dān)，并影響到患者及家屬對(duì)醫(yī)院的潛在抱怨，造成了一定的不良影響。事件經(jīng)過 患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步，由于保潔員剛拖完地，地面濕滑，

2、不慎發(fā)生跌倒，左側(cè)肢體著地，責(zé)任護(hù)士立即報(bào)告值班醫(yī)生，檢查患者四肢活動(dòng)情況并進(jìn)行評(píng)估，患者述左髖部疼痛難忍，遵醫(yī)囑立即行左股骨正側(cè)位片，結(jié)果示：左股骨粗隆間骨折。請(qǐng)骨創(chuàng)科醫(yī)生會(huì)診，給予皮牽引術(shù)，擇期手術(shù)治療。使用氣墊床預(yù)防壓瘡，安撫患者及家屬，囑其安心臥床休息，再次告知家屬相關(guān)安全注意事項(xiàng)，護(hù)士加強(qiáng)巡視，進(jìn)一步觀察病情變化，家屬加強(qiáng)陪護(hù)，如發(fā)現(xiàn)其他癥狀及時(shí)通知醫(yī)生積極處理。 該事件造成患者的痛苦，家屬的負(fù)擔(dān)，并影響到患者跌倒是患者突然或非故意的停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低地方【1】。據(jù)文獻(xiàn)【2】報(bào)道，42%住院跌倒患者造成了傷害，8%住院跌倒患者造成了嚴(yán)重傷害。老年女性住院患者跌倒后更易

3、引發(fā)骨折、功能損傷，甚至殘疾。老年女性多因絕經(jīng)后雌激素的銳減及患病后運(yùn)動(dòng)量的減少導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，是骨折的高危人群。【1】Krueger PD,Brazil K，Lohfeld LH.Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in OntarioJ.Can J Public Health,2001,92:117-120.【 2】Hicho EB,Krauss MJ ,Birge S,et al.Characteristics and circumstances of falls in a hospital s

4、ettingJ.J Gen Intern Med,2004,19:732-739跌倒護(hù)理不良事件案列分析腎內(nèi)科分析護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查 責(zé)任護(hù)士已經(jīng)做過相關(guān)宣教，病人及家屬表示理解并簽字，但未引起足夠重視。事情發(fā)生時(shí)保潔員剛拖完地，地面比較濕滑，雖已擺放警示標(biāo)牌，但未及時(shí)口頭提醒。護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查 責(zé)任護(hù)士已經(jīng)做過相關(guān)宣教，病人及家屬雖然近年來國內(nèi)外對(duì)預(yù)防住院患者跌倒已有很多報(bào)道，對(duì)住院跌倒患者已進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩選了高危患者，并給予反復(fù)的健康教育，但住院跌倒患者對(duì)預(yù)防跌倒的依從性僅為30%【3】，致使仍有跌倒發(fā)生?！?】周元，李凌，曹曉文。老年患者對(duì)預(yù)防跌倒的認(rèn)知及依從性調(diào)查分析【J】。護(hù)理學(xué)雜志，2013

5、，17（28）：37-39跌倒護(hù)理不良事件案列分析腎內(nèi)科分析處理措施該事件發(fā)生后，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行救治、安慰，及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件。組織全體護(hù)士分析原因，制定整改措施，重新修訂患者入院、住院、出院告知書。強(qiáng)化安全管理，增強(qiáng)安全教育實(shí)效性；同時(shí)要求保潔人員對(duì)此事件進(jìn)行反省、思考，以此為教訓(xùn)，提升安全意識(shí)。與物業(yè)公司積極協(xié)調(diào)解決家屬提出的賠償事宜。處理措施該事件發(fā)生后，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行救治、安慰，及時(shí)上報(bào)護(hù)理護(hù)士家屬家屬在床邊休息安全意識(shí)差患者病人角色缺如依從性差對(duì)跌倒高危因素預(yù)測(cè)不足防跌倒宣教不到位以臥床休息為主高齡跌倒的原因分析原因分析物業(yè)保潔人員安全意識(shí)差高?；颊呶粗攸c(diǎn)交接班拖把過濕，地面濕滑監(jiān)

6、管不足安全知識(shí)缺乏警示標(biāo)識(shí)有效性差培訓(xùn)不合格未對(duì)保潔員進(jìn)行監(jiān)督安全意識(shí)不足護(hù)士家屬家屬在床邊休息安全意識(shí)差患者病人角色缺如依從性差對(duì)跌病人因素家屬因素物業(yè)因素護(hù)士因素高齡認(rèn)知能力差 身體虛弱依從性差不夠重視忽略陪護(hù)的重要性拖把過濕，地面濕滑標(biāo)識(shí)有效性差節(jié)假日期間人員少安全宣教不到位主動(dòng)服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)跌倒病人因素家屬因素物業(yè)因素護(hù)士因素高齡不夠重視拖把過濕，地面濕不良事件女性，72歲，跌倒高?；颊叩孛鏉窕?，保潔人員未及時(shí)提醒患者陪人未做到隨身陪護(hù) 患者著拖鞋患者在病區(qū)內(nèi)發(fā)生跌倒不良事件女性，72歲，跌倒高危患者地面濕滑，保潔人員未及時(shí)提未進(jìn)行有效的培訓(xùn) 工作流程不完善，如：未公示衛(wèi)生清掃時(shí)間物業(yè)方

7、面 存在問題管理問題人員問題其它問題保潔員參與安全管理意識(shí)淡薄不聽從管理，我行我素地巾未能做到統(tǒng)一清洗、烘干周末、節(jié)假日人力不足 潔具配備不足夠安全檢查力度不夠保潔員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差未進(jìn)行有效的培訓(xùn) 工作流程不完善，如：未公示衛(wèi)生清掃時(shí)間物業(yè)主要措施培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，落實(shí)安全措施。與物業(yè)做好溝通，提高保潔人員的安全意識(shí)。落實(shí)措施：床邊標(biāo)識(shí)，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護(hù)溝通。連續(xù)性評(píng)估：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者活動(dòng)能力。整改措施多部門協(xié)調(diào)合作：各個(gè)部門通力合作，例如護(hù)理人員、醫(yī)生、后勤部門、管理部門等。主要措施培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，落實(shí)安全措施。與物業(yè)措施一：連

8、續(xù)性評(píng)估1、由于老年人行動(dòng)能力及生活自理能力相對(duì)較差，部分老年人主觀上認(rèn)為“我能行”，過高估計(jì)自己行動(dòng)能力，自理愿望強(qiáng)烈，因此對(duì)患者及家屬的提醒和監(jiān)督更應(yīng)具有針對(duì)性，強(qiáng)化健康教育效果。2、與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時(shí)，告訴當(dāng)班護(hù)士，家屬24小時(shí)陪伴，下床活動(dòng)要攙扶，外出前告知護(hù)士。措施一：連續(xù)性評(píng)估措施二：落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施 1、建立相鄰床位相互提醒機(jī)制。 2、就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生及時(shí)溝通。 3、責(zé)任護(hù)士上班期間，做好病房環(huán)境管理工作，發(fā)現(xiàn) 地面潮濕或其它安全隱患及時(shí)處理。 4、護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)督查跌倒高危人群的宣教和指導(dǎo)措施。 5、建議老年人日常生活或康復(fù)鍛煉時(shí)，要選擇鞋跟低 且寬、舒適的硬底鞋

9、。措施二：落實(shí)高危跌倒預(yù)防措施措施三：加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育與培訓(xùn)1、科室組織預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練。2、科室加強(qiáng)考核，重點(diǎn)是評(píng)估和交接班。 3、質(zhì)控小組人員對(duì)跌倒評(píng)估和措施進(jìn)行持續(xù)追蹤，及 時(shí)反饋。 4、護(hù)士對(duì)高?；颊卟粌H要注重宣教還要持續(xù)追蹤觀察患者行為是否正確，針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，制定入院跌倒健康教育操作程序，明確跌倒健康教育的時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)隨時(shí)提醒注意預(yù)防跌倒。措施三：加強(qiáng)護(hù)士安全防范教育與培訓(xùn)措施四：多部門協(xié)調(diào)合作1. 護(hù)士長(zhǎng)與物業(yè)做好溝通交接工作，共同監(jiān)督保潔員的工作質(zhì)量。同時(shí)全員培訓(xùn)，告知工作人員發(fā)現(xiàn)地面有積水、污液時(shí)立即通知保潔人員進(jìn)行清潔。2. 物業(yè)需定期對(duì)保潔員進(jìn)行培訓(xùn)考核，新員工培訓(xùn)

10、合格后再上崗，領(lǐng)導(dǎo)不定期檢查監(jiān)督。3. 物業(yè)公司公示保潔員工作時(shí)間表，護(hù)士與保潔員溝通固定拖地時(shí)間，便于告知患者拖地時(shí)段減少外出走動(dòng)。措施四：多部門協(xié)調(diào)合作措施四：多部門協(xié)調(diào)合作物業(yè)公司制訂地面清潔操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，規(guī)定清潔地面必須放置“小心地滑”的警示牌，在使用濕拖布清潔地面一定面積時(shí)，先對(duì)地面進(jìn)行干拖。5. 物業(yè)公司對(duì)拖地工具進(jìn)行統(tǒng)一清洗、消毒、甩干，確保地巾的統(tǒng)一濕度。6. 保潔人員在拖地后不僅要放置警示標(biāo)識(shí)，看到患者走動(dòng)時(shí)也應(yīng)及時(shí)給予口頭提醒。做到人人都是監(jiān)督員，人人都是執(zhí)行者，營造預(yù)防患者跌倒的安全環(huán)境。措施四：多部門協(xié)調(diào)合作同時(shí)證明預(yù)防患者跌倒是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要各個(gè)部門的通力合作

11、，例如護(hù)理人員、醫(yī)生、后勤部門、物業(yè)部門等。在今后的工作中還需要針對(duì)目前采取的措施進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評(píng)估，交接班時(shí)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控組長(zhǎng)每日進(jìn)行跌倒高危人群的評(píng)估督查。重點(diǎn)問題及時(shí)反饋，集中問題每周進(jìn)行總結(jié)。該患者已于5月4日行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，并于5月21日出院。事件反饋同時(shí)證明預(yù)防患者跌倒是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要各個(gè)部門的通力合作，事件反饋 這起護(hù)理不良事件發(fā)生后，我們認(rèn)真檢查病區(qū)環(huán)境，查閱科室相關(guān)資料，針對(duì)不足及潛在的安全隱患進(jìn)行了整改和資料的補(bǔ)充，凡事做好預(yù)防工作，對(duì)安全隱患及早采取有效措施，將安全集中在預(yù)防上，積極主動(dòng)地控制，最大限度地消除危害

12、，減少損失。事件反饋 這起護(hù)理不良事件發(fā)生后，我們認(rèn)真檢標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)科室預(yù)防跌倒流程入院評(píng)估（2小時(shí)）和入院宣教加強(qiáng)溝通，了解患者的病情、用藥史詳細(xì)填寫跌倒評(píng)估單，與實(shí)際相符高危患者及時(shí)登記、交接班床邊做好相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)做好患者及家屬的宣教、指導(dǎo)進(jìn)一步做好防跌倒的措施標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)科室預(yù)防跌倒流程.2、規(guī)范重點(diǎn)時(shí)段管理：如雙休日與節(jié)假日、交接班時(shí)段。4、規(guī)范護(hù)理安全標(biāo)識(shí)的管理：病區(qū)里有很多的風(fēng)險(xiǎn)因素，需要加大病區(qū)安全標(biāo)識(shí)的管理。1、規(guī)范關(guān)鍵過程管理：落實(shí)住院期間各階段的宣教。3、規(guī)范護(hù)理告知的管理：對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，做好入院評(píng)估，多詢問、多傾聽，對(duì)于存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的患者要提出具體防范措施并告知患者及

13、家屬，有患者及家屬重復(fù)告知內(nèi)容的過程，確保有效告知，并請(qǐng)履行簽字程序。為預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生，做好四規(guī)范：.2、規(guī)范重點(diǎn)時(shí)段管理：如雙休日與節(jié)假日、交接班時(shí)段。PDCA循環(huán)是進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的良好工具，醫(yī)院中降低患者跌倒發(fā)生率需要醫(yī)院護(hù)理部、院務(wù)部、醫(yī)務(wù)部等各部門的協(xié)作，需要全員動(dòng)員和積極參與醫(yī)院內(nèi)加強(qiáng)宣傳教育、增加警示標(biāo)識(shí)可以提高患者和家屬的防跌倒意識(shí)改進(jìn)物業(yè)人員的作業(yè)流程等可以預(yù)防患者跌倒PDCA循環(huán)是進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的良好工具，醫(yī)院中降低患者跌倒 體 會(huì)患者維權(quán)意識(shí)的提高患者和家屬提出“專業(yè)化”問題多渠道獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)途徑護(hù)理安全高要求與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)低意識(shí)的反差管理者的困惑與無奈 體 嚴(yán)格執(zhí)

14、行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 提高用藥安全 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做 到正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)格防止手術(shù)患者及手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染的基本要求 建立臨床實(shí)驗(yàn)室“急危值”報(bào)告制度 防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生 防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生 主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 都與護(hù)士相關(guān)患者安全10大目標(biāo)(2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出) 患者安全10大目標(biāo)(2005年WHO世界患者安全聯(lián)盟提出) 美國醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查顯示： 向更加安全醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變的最大挑戰(zhàn)是改變醫(yī)院安全文化，即由醫(yī)療差錯(cuò)歸咎于個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療差錯(cuò)并不單純地被認(rèn)為是個(gè)人的失敗，而是提高系統(tǒng)避免再次造成病人傷害的機(jī)會(huì)。 美國醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查顯示：一套科學(xué)完整的規(guī)章制度護(hù)士遵章守紀(jì)的自覺性及良好的工作習(xí)慣人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍護(hù)理安全文化的實(shí)質(zhì)一套科學(xué)完整的規(guī)章制度護(hù)理安全文化的實(shí)質(zhì)安