淺談“多學科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件

1、淺談“多學科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件淺談“多學科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗一、疼痛概述 疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的一、疼痛概述疼痛的神經傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2.傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統(tǒng)3.調節(jié)來自腦的神經沖動下行途徑調節(jié)疼痛感覺 4.感知 感覺到疼痛手術創(chuàng)傷原有疾病疼痛的神經傳導途徑外周神經元脊髓背角背根神經節(jié)疼痛外周傷害感消除疼痛是基本的人權！Pain relief is a basic human right！疼

2、痛是第五生命體征！Pain is the fifth vital sign !淺談“多學科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件相信患者的主訴：疼痛是一種主觀感受病人自我評估為主疼痛強度評估方法：數(shù)字分級法（ Numeric Rate Scale, NRS）根據主訴疼痛的程度分級法(Verbal Rate Scale, VRS)視覺視覺模擬法(VAS,Visual Analogue Scale)疼痛強度評分“Wong-Baker臉”淺談“多學科協(xié)作多模式鎮(zhèn)痛(PMDT)”課件數(shù)字分級法（Numeric Rate Scale，NRS） 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛影響睡眠無法入睡

3、劇痛重度中度輕度數(shù)字分級法（Numeric Rate Scale，NRS） 主訴疼痛程度分級法（Verbal Rate Scale, VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(需使用強阿片類藥物）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴重受干擾，出現(xiàn)自主神經紊亂或被動體位主訴疼痛程度分級法（Verbal Rate Scale, V疼痛強度評分“Wong-Baker臉”Wong-Baker面部表情疼痛分級量表該評分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。 無痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛疼

4、痛強度評分“Wong-Baker臉”Wong-Baker面視覺模擬法（Visual Analogue Scale,VAS）劃一長線(一般長為10cm),一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上的最能反應自己疼痛程度之處劃一交叉線 視覺模擬法（Visual Analogue Scale,VA二、術后鎮(zhèn)痛（圍術期鎮(zhèn)痛）現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要 加快患者康復的需要加快恢復速度和功能轉歸，有助于功能鍛煉降低術后發(fā)病率縮短住院時間，降低住院費用最大程度減少患者的痛苦，體現(xiàn)人文關懷改善生活質量讓病人在沒有痛苦，沒有恐懼的環(huán)境下就診、檢查及治療病人到醫(yī)院看病沒有任何心理負擔，使就醫(yī)成為一個愉快和舒適的過程醫(yī)院提

5、供給病人全新的管理理念和服務模式二、術后鎮(zhèn)痛（圍術期鎮(zhèn)痛）現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的需要 加快患者康復的常用的術后鎮(zhèn)痛方法常用的術后鎮(zhèn)痛方法 全身給藥：采取以藥物為主的多種形式的綜合治療：阿片類藥物Opioids非甾類、類固醇NSAIDs,steroids椎管內非阿片類神經調節(jié)藥物Non-opioid spinal neuro-modulating agents解痙藥Anti-spasmodics 全身給藥：阿片類藥物非甾類、類固醇椎管內非阿片類神經調節(jié)I.M OpioidI.V PCA Opioid010203017%18.8%405032%Incidence (%)53.7%14.3%56.5%惡心鎮(zhèn)

6、靜Epidural Opioid21.9%16.2%20.7%嘔吐3.4%16.1%14.8%皮疹尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth. 2005 Nov;95(5):584-91. 阿片類藥物的副作用I.M OpioidI.V PCA Opioid010203局部給藥：部位局麻藥容量(ml)輔助用藥膝關節(jié)鏡0.75%羅哌卡因20嗎啡12mg肩關節(jié)鏡0.75%羅哌卡因1020嗎啡12mg切口浸潤0.25%0.5%羅哌卡因3040甲狀腺手術0.2%羅哌卡因1050腦外科0.25%0.5%羅哌卡因3040局部浸潤推薦方案局部給藥：部位局麻藥容量(ml)輔助用藥膝關節(jié)鏡0.75%羅病

7、人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia, PCA）優(yōu)點： 鎮(zhèn)痛及時、快速 血藥濃度平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時間可控 能達到個體化用藥 能最大限度減輕患者、家屬、醫(yī)生負擔電子泵機械泵病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Ana無線遠程監(jiān)控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)無線遠程監(jiān)控鎮(zhèn)痛系統(tǒng)概念更新超前鎮(zhèn)痛 預防性鎮(zhèn)痛；術后鎮(zhèn)痛 圍術期鎮(zhèn)痛概念更新多模式鎮(zhèn)痛 (multimodal analgesia) 聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應降低，鎮(zhèn)痛作用相加或同,從而達到最大的效應/副作用比。 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合： 對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片

8、類藥物鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合： 主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應用。多模式鎮(zhèn)痛 (multimodal analgesia) 聯(lián)多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡手術股骨頸手術脊柱拆內固定如: 髖關節(jié)置換術子宮切除術頜面外科如: 開胸術(包括胸腔鏡) 上腹部手術 大血管(主動脈)手術 全膝、髖關節(jié)置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌癥) 與(1)聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復合阿片類(PCEA)或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙

9、酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)與(1)聯(lián)合(3)外周神經阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥) 與(1)聯(lián)合(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射多模式鎮(zhèn)痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 如: 如: 開多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中的作用麻醉方法的改進（聯(lián)合局部麻醉、常規(guī)手術日晨口服葡萄糖水、減少阿片類藥物的用量、早蘇醒早拔管）液體治療（以病人的需求為目標的導向治療、避免液體過多）圍術期疼痛治療預防性鎮(zhèn)痛-包括術前、術中和術后多模式鎮(zhèn)痛-以局部麻醉技術

10、為主的多模式鎮(zhèn)痛體溫監(jiān)測和保溫抗血栓治療多模式鎮(zhèn)痛在ERAS中的作用麻醉方法的改進（聯(lián)合局部麻醉、常多學科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式的出現(xiàn)眾所周知，目前我國住院患者的疼痛發(fā)生率仍較高，影響到其近期康復和遠期預后，情況不容樂觀。以科室為單位的術后鎮(zhèn)痛管理模式存在諸多弊端。正如今天討論的主題，醫(yī)院急需以患者為中心的多學科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式出現(xiàn)，以改善患者的術后鎮(zhèn)痛效果，降低并發(fā)癥發(fā)生。 多學科協(xié)作鎮(zhèn)痛模式的出現(xiàn)眾所周知，目前我國住院患者的疼痛發(fā)生多學科協(xié)作治療模式（MDT）指臨床多學科團隊針對某一疾病進行的臨床討論會，從而制定出治療方案。多學科協(xié)作的多模式鎮(zhèn)痛（PMDT）可謂多學科協(xié)作、規(guī)范化管理住院患者疼痛的一次全

11、新嘗試。PMDT（Pain Management Multi-Disciplinary Team）項目由北京大學人民醫(yī)院馮藝教授在2015年5月提出，目前在北京牽頭實施。 多學科協(xié)作治療模式（MDT）指臨床多學科團隊針對某一疾病進行PMDT是一個針對術后疼痛治療應運而生的全新理念，在PMDT推廣過程中溝通、理解、宣傳最重要。后續(xù)要將PMDT落實到每一位醫(yī)生中心，將PMDT融入到每一項診療常規(guī)中。術后疼痛治療的臨床需求很大，PMDT可以融合各家優(yōu)勢，強強聯(lián)手，更好地解決患者術后疼痛問題。 目前，PMDT的推廣理念還沒有被廣大醫(yī)生所接受，后續(xù)要將PMDT落實到每一位參與術后疼痛治療的因素心中，將P

12、MDT融入到每一項診療常規(guī)中，才能真正做到以患者為中心，并使得PMDT進行得更順暢。PMDT是一個針對術后疼痛治療應運而生的全新理念，在PMDTPMDT組成麻醉醫(yī)生擁有技術優(yōu)勢，是疼痛治療的專家；外科醫(yī)生了解手術過程，掌握鎮(zhèn)痛補救措施；護理團隊最貼近患者；心理醫(yī)生早期介入緩解因心理因素引起的疼痛；患者出院后，康復醫(yī)生繼續(xù)管理慢性疼痛，幫助患者順利度過康復期，也非常重要。PMDT組成麻醉醫(yī)生擁有技術優(yōu)勢，是疼痛治療的專家；圍術期疼痛管理如何得到進一步改善?病房 ： 規(guī)律評估，詳細記錄，讓疼痛程度透明化在制定好相應治療常規(guī)后由護士參與治療外科醫(yī)生：預先制定好術后恢復目標麻醉醫(yī)生：根據循證醫(yī)學的證據選擇鎮(zhèn)痛方法，指導急 性疼痛護士治療急性疼痛護士：對病