中醫(yī)經(jīng)典對頸腰椎病課件

1、經(jīng)方辨治頸/腰椎疾病福建省第二人民醫(yī)院 張喜奎 教授 2一、頸/腰椎疾病簡述頸椎病，是指頸椎間盤退行性改變，及其繼發(fā)改變刺激或壓迫鄰近組織引起的各種癥狀和體征的一組癥候群，又稱頸椎綜合癥。臨床常表現(xiàn)為頸、肩臂、肩胛上背及胸前區(qū)疼痛，臂手麻木，肌肉萎縮，甚至四肢癱瘓。 3一、頸/腰椎疾病簡述腰椎疾病，常常以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)。以腰椎間盤突出癥最常見，此外,還可有包括腰椎管狹窄癥、腰椎骨關(guān)節(jié)病、脊柱結(jié)核等在內(nèi)的多種疾病，尤其以中老年人多見，發(fā)生率很高，且嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。4一、頸/腰椎疾病簡述可發(fā)生于任何年齡，以40歲以上的中老年人為多。但是近年來呈現(xiàn)發(fā)病率不斷上升和發(fā)病年齡不斷提前的

2、趨勢。該病具有發(fā)病率高，治療時間長，治療后極易復(fù)發(fā)等特點。 5一、頸/腰椎疾病簡述腰椎疾病，尤其以中老年人多見，發(fā)生率很高，且嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量。 由于祖國醫(yī)學(xué)強調(diào)辨證論治和整體觀念，盡管頸椎疾病和腰椎疾病發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)不一樣，但在發(fā)病機理、治則治法、方藥運用等方面具有相似之處，故合并一起討論。6二、中醫(yī)學(xué)的認(rèn)識雖然在中醫(yī)學(xué)中并無“頸椎病”、“腰椎間盤突出”等關(guān)于頸/腰椎疾病病名，但中醫(yī)學(xué)早就有關(guān)于其癥狀的論述，散見于“痹癥”、 “頸項強痛”、“頸肩痛”、“腰脊痛”、“腰腿痛”等疾病中，所述內(nèi)容涉及了本病的病因、病機、病位和治療等各個方面。7素問痹論曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也

3、。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！彼貑栔琳嬉笳摲Q：“諸痙項強，皆屬于濕”；“濕淫所勝病沖頭痛，目似脫，項似拔”，其發(fā)病及癥狀特點與頸椎病相似。素問長刺節(jié)論稱:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。景岳全書雜證漠濕證:“濕之為病，；在經(jīng)絡(luò)則為痹重，筋骨疼痛，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，或四肢瘓弱酸痛；。”早在東漢時期，張仲景就認(rèn)識到了五六十歲的中老年人，由于勞損易患頸椎病。他在金醫(yī)要略中指出:“人年五六十，其病脈大者，痹挾背行皆因勞得之?！倍⒅嗅t(yī)學(xué)的認(rèn)識10三、頸/腰椎疾病的病因病機2.跌仆閃挫,氣血瘀滯：臟腑機能衰退,肝腎虧虛，髓空精少,四肢百骸失之榮養(yǎng)，而致筋骨不堅

4、易受損傷。特別是長期勞累過度,或有跌仆墜墮，損及肌肉筋脈,導(dǎo)致脈絡(luò)阻痹，氣血瘀滯，不通則痛，如景岳全書曰：“跌仆傷后傷痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也?！蓖跚迦窝?“痛久必有瘀血”，說明痹證即作，瘀血更為必然。11三、頸/腰椎疾病的病因病機3.寒濕內(nèi)侵,阻遏經(jīng)絡(luò)：中老年人年高體衰，臟腑機能衰退，肝腎虧虛，氣血不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪易乘虛而入，內(nèi)侵經(jīng)脈，阻滯氣血，腎府更失所榮，不榮則痛。素問痹論:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。素問舉痛論說:“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！笨傊?，對于頸/腰椎疾病的病因可以概括為以上三個方面，而其病機主要有“不通則痛”和“

5、不榮則痛”這兩種情況，前者為實，后者為虛，中老年人多為后者所致。12四、治則治法中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰椎間盤突出癥的主要病機在于“不通則痛”和“不榮則痛”兩個方面。根據(jù)“實則清利，虛則補益”的基本治療原則，臨床上對于該病的的治療也應(yīng)該以“通法”和“補法”為主。補法重在滋補肝腎、強筋壯骨，通法以活血化瘀、通絡(luò)止痛、清熱除濕、溫散寒濕等為主。對于臨床表現(xiàn)為虛實夾雜證的患者，則應(yīng)根據(jù)感受邪氣的不同以及氣血陰陽虧虛的不同，而運用“通補兼施”的治療方法，“瀉實不忘補虛，補虛不忘瀉實”，“通法”與“補法”應(yīng)當(dāng)相互配合使用。在臨證時應(yīng)審證求因，辨證施治，根據(jù)患者不同情況選取方藥。1.頸椎疾病1.2濕痹臨床表現(xiàn)：患者頸

6、肩部強直，疼痛，沉重，手臂麻木，握力減弱，關(guān)節(jié)運動不利，惡寒，舌質(zhì)淡苔薄膩，脈沉或澀。治法：以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒為主。方藥：桂枝附子湯藥物組成：桂枝三兩45g（去皮），芍藥三兩45g，甘草二兩30g（炙），生姜三兩45g（切），大棗十二枚（擘），附子一枚15g（炮）16本方出自張仲景的傷寒論第174條和金醫(yī)要略辨痙濕暍病脈癥并治“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”。 仲景用其治療風(fēng)濕偏盛而表陽虛弱之濕痹。該方由桂枝湯去芍藥加附子而成，方中桂枝祛風(fēng)通陽，附子溫陽化濕，甘草、生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，諸藥合用，能溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕。171.頸椎疾病1.3

7、柔痙臨床表現(xiàn)：頭項強痛，甚至及于后背。伴汗出，惡風(fēng)，納呆，肢體乏力，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。治法：以解肌祛風(fēng)，升津舒經(jīng)為主。方藥：桂枝加葛根湯加減藥物組成：桂枝二兩（去皮），甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），葛根四兩，芍藥二兩18本方出自張仲景的傷寒論第14條“太陽病，項背強，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”。 全方既能解肌祛風(fēng),調(diào)和營衛(wèi),又能敷布津液,疏通經(jīng)絡(luò)。主治風(fēng)寒客于太陽經(jīng)輸，營衛(wèi)不和證。桂枝湯證兼項背強而不舒者。本方以桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，以治其本；更以葛根辛散祛風(fēng)，升津以舒緩拘攣之經(jīng)脈，通調(diào)郁滯之經(jīng)氣。局部涼甚加附子；頸項沉困加羌活、獨活；手臂麻木加當(dāng)歸、川芎、

8、川牛膝；病程較長者加天麻、全蝎、地龍；腎虛者加桑寄生、山茱萸、仙靈脾。19身痛逐瘀湯出自醫(yī)林改錯，是清代著名醫(yī)家王清任創(chuàng)制的活血化瘀名方，原為治療瘀血痹阻于經(jīng)絡(luò)而致的肢體痹痛或關(guān)節(jié)疼痛等證而設(shè)。醫(yī)林改錯注釋：方中秦艽、羌活祛風(fēng)除濕，桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血祛瘀，沒藥、靈脂、香附行氣血，止疼痛，牛膝、地龍疏通經(jīng)絡(luò)以利關(guān)節(jié)，甘草調(diào)和諸藥。臨床宜重用桃仁、紅花、歸尾等活血化瘀藥，輔以川芎、香附等活血理氣或通絡(luò)止痛的藥物，并根據(jù)其是否有虛癥而酌情增加扶正藥物。發(fā)生于急性腰扭傷時常以桃紅四物湯加減。232.腰椎疾病2.2風(fēng)寒痹阻證臨床表現(xiàn)：患者腰膝腿足冷痛明顯，受寒或陰雨天加重，患者感覺腰膝或肢體發(fā)涼

9、，遇寒冷則疼痛不適的感覺加重，得溫則疼痛的感覺減輕身體舒適，舌質(zhì)淡白，苔白滑或膩，脈沉緊或濡緩甚或浮緊。該類患者可有感受風(fēng)寒濕邪的病史。治法：以祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，調(diào)和氣血為主。方藥：甘姜苓術(shù)湯加減。藥物組成：甘草 白術(shù)各二兩 干姜 茯苓各四兩24本方出自金匱要略五臟風(fēng)寒積聚篇。千金方則稱之為“腎著湯”。金匱以該方用治“腎著病”，臨床表現(xiàn)為“身體重，腰中冷，如坐水中，反不渴，小便不利，飲食如故，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢?！狈街懈山翜?，茯苓甘淡滲濕而暖腰膝，專導(dǎo)水濕下走；重用干姜、茯苓，溫通陽氣、散寒除濕；助以白術(shù)之苦溫，健脾燥濕而利腰臍之氣；再和以炙甘草益其脾氣，脾氣健運則濕邪易除。諸藥配

10、用，能使脾腎陽氣充足而寒濕得去。25臨證處方時，應(yīng)重用祛風(fēng)散寒止痛的藥物，如麻黃、細(xì)辛、桂枝等；如果寒邪偏勝可酌加用干姜、炮附子等溫經(jīng)散寒；如果風(fēng)邪偏勝還可以可酌加秦艽、羌活等以祛風(fēng)除濕。若患者病程較長，有氣血虧虛的表現(xiàn)，又感受風(fēng)寒濕熱的邪氣，可以用獨活寄生湯加減治療，以祛風(fēng)除濕，補益氣血。另外，可以在辨證論治選方用藥的基礎(chǔ)上酌情加獨活、牛膝等藥物，以之為“舟楫”，做為引經(jīng)藥，引藥下行。262.腰椎疾病2.3濕熱痹阻證臨床表現(xiàn)：該種證型臨床常見腰膝腿足重著疼痛，肢體或心中煩熱，遇熱或陰雨天則疼痛和煩熱的感覺加重，惡熱，汗出粘膩甚或色黃染衣，口舌干或口中粘膩不清爽，小便短赤，大便不暢，舌質(zhì)紅，舌

11、苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。 治法：以清熱利濕為主。方藥：四妙丸加減。藥物組成：黃柏 八兩，薏苡仁 八兩，蒼術(shù) 四兩，牛膝 四兩。27四妙丸出自成方便讀，為清熱利濕治療濕熱下注，兩足麻、痿、腫痛而設(shè)的處方。方中黃柏苦寒，苦能燥濕，寒以清熱，入下焦；蒼術(shù)辛、苦溫，辛發(fā)散祛風(fēng)，苦溫能燥濕；薏苡仁甘淡、性寒，健脾利濕除痹；牛膝苦、性酸平，活血化瘀，引藥下行，補益肝腎利關(guān)節(jié)。四藥組合，達到清熱燥濕、祛風(fēng)通痹之功。該種證型要區(qū)分熱邪與濕邪的偏重。如果濕邪偏重，可以酌情重用車前子、茵陳、滑石等祛除濕邪的藥物；如果熱邪偏重，可以酌情加用黃連、知母、黃芩等清熱藥物。必須要指出的是，該證型由于濕熱黏滯，所以病程較長，

12、臨床須認(rèn)真調(diào)養(yǎng)護理。282.腰椎疾病2.4肝腎虧虛證臨床表現(xiàn)： 證見腰腿疼痛反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，勞累后加重或復(fù)發(fā)，腰膝肢體麻木有冷感，雙下肢沉重乏力，或伴有下肢肌肉萎縮。偏于陽虛者面色蒼白，手足不溫或腰腿發(fā)涼，男子或有陽痿，早泄，婦女則帶下清稀，舌質(zhì)淡，苔白滑或淡紅；偏于陰虛者則面色潮紅或兩顴紅赤，咽干口渴，五心煩熱，失眠多夢，男子或有遺精，舌干紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。肝腎虧虛者臨床治療時，需以陰陽為綱。29（1）偏于陽虛者治療以溫腎壯陽為主，方藥以右歸丸為主加減，也可以用中成藥金匱腎氣丸口服。右歸丸藥物組成：大懷熟地8兩，山藥（炒）4兩，山茱萸（微炒）3兩，枸杞（微炒）4兩，鹿角膠（炒珠）4兩，菟

13、絲子（制）4兩，杜仲（姜湯炒）4兩，當(dāng)歸3兩（便溏勿用），肉桂2兩（漸可加至4兩），制附子2兩（漸可加至5-6兩）。方中桂、附加血肉有情的鹿角膠，均屬溫補腎陽，填精補髓之類；熟地、山茱萸、山藥、菟絲子、枸杞、杜仲，俱為滋陰益腎，養(yǎng)肝補脾而設(shè)；更加當(dāng)歸補血養(yǎng)肝。諸藥配伍，共具溫陽益腎。填精補血，以收培補腎中元陽之效。30金匱腎氣丸藥物組成：干地黃8兩，薯蕷4兩，山茱萸4兩，澤瀉 3兩，茯苓3兩，牡丹皮3兩，桂枝1兩，附子（炮）1兩。方中的熟地能滋腎填精；山茱萸養(yǎng)陰澀精；山藥補脾固精。以上三藥配伍能滋腎陰、養(yǎng)肝血、益脾陰而澀精止遺。澤瀉能清泄腎火，并能防止熟地之滋膩作用；牡丹皮能清瀉肝火，并能制止

14、山茱萸的溫燥性；茯苓淡滲脾濕，能助山藥健脾之功效。因此，六味地黃能補腎、肝、脾三臟之陰，而尤以補腎陰為主。附子、桂枝是入心、腎、脾經(jīng)的熱性藥物，能祛風(fēng)通絡(luò)、溫補腎陽。各取少量，取少火生氣之意，意在微微補火以鼓舞虧虛的腎中陽氣，補命門之火，引火歸源。3134六、中藥外用中藥外用對與頸/腰椎疾病的治療也具有獨到的療效，臨床上可以用中藥外敷、熏蒸、或離子透入等多種方法。經(jīng)驗方：生川烏30克，生草烏30克，桂枝15克，當(dāng)歸15克，雞血藤30克，寬筋藤30克，透骨草30克，大黃15克。以上八種藥物以水浸泡后，置于熏蒸鍋內(nèi)，加水至34升，急火煎至兩升左右，然后再將熏蒸鍋置于特制的熏蒸床下，使藥物蒸氣持續(xù)熏蒸疼痛部位，每次大約半小時左右，每天熏蒸2-3次。注意不要太熱以免燙傷皮膚。35總結(jié)總之，可以用來治療頸/腰椎疾病的方藥眾多，歷史悠久，各家方藥均各有特色。但對于頸/腰椎疾病的中醫(yī)治療，不僅要細(xì)致觀察其特征性臨床表現(xiàn)，而且還要重視其全身變化，積極尋求病因，認(rèn)真分析其主要病機，然后根據(jù)其病因病機的不同，辨證選方用藥。雖然古代很多醫(yī)家都認(rèn)為此類疾病多因“血瘀”、“寒濕”“腎虛”而起，但臨床不可偏執(zhí)于此。若其人居地濕邪偏盛或感受觸冒濕邪，其病仍然多濕，而濕邪蘊久又多化熱，故臨床上也有一部分患者可以可辨證為“濕熱”型；若其病久往往兼有“血瘀”，故對于久病之人可以家