直腸癌護(hù)理4課件

1、 直腸癌護(hù)理查房山東省千佛山醫(yī)院 六病區(qū) 2022/9/131直腸癌護(hù)理查房直腸癌是危害人類健康的疾病之一 ，在消化道惡性腫瘤中，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。直腸癌是指直腸齒狀線以上至乙狀結(jié)腸起始部之間的癌腫。在我國(guó)直腸癌很少見于40歲以下的成人，直腸癌平均發(fā)病年齡為55.2歲，男女之比1.35：1。 前 言2022/9/132直腸癌護(hù)理查房病案展示 床號(hào)：23床 姓名：趙長(zhǎng)仲 性別：男 年齡：32歲 患者因腹泄，大便帶血一月余，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗炎治療后自述好轉(zhuǎn)，結(jié)腸鏡檢查示結(jié)腸息肉病，為求進(jìn)一步診治門診以“結(jié)腸息肉惡變”于2005年6月23日收入院。 PE：青年男性，貧血貌，神志清，精神好，營(yíng)養(yǎng)

2、一般，生活能自理，血壓120/70mmHg，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，左下腹部深壓痛，無反跳痛，可觸及糞塊，肝脾肋下未及，膝胸位直腸指診于距肛緣4cm、6cm處可觸及一2x3cm的包塊，質(zhì)韌，無觸痛，活動(dòng)度差，進(jìn)指5cm可觸及數(shù)個(gè)散在結(jié)節(jié)，質(zhì)地軟，無觸痛，指套未帶血。2022/9/133直腸癌護(hù)理查房病案展示（續(xù)一） 輔助檢查：纖維結(jié)腸鏡示乙狀結(jié)腸腸粘膜廣泛息肉性改變；病理示結(jié)直腸多發(fā)性息肉病，其中兩處癌變，侵達(dá)粘膜下層。 患者入院后完善各項(xiàng)檢查，于2005年6月30日在全麻下行全結(jié)腸、直腸切除+回腸永久性造瘺術(shù)，術(shù)后給予持續(xù)胃腸減壓，放置雙腔引流管一根給予持續(xù)骶前引流，行右下腹永久性回腸

3、造瘺，接肛袋，給予持續(xù)導(dǎo)尿，術(shù)后4天停持續(xù)胃腸減壓，7天拔除骶前引流管并停持續(xù)導(dǎo)尿。2022/9/134直腸癌護(hù)理查房病案展示（續(xù)二） 經(jīng)抗炎、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持治療后病情穩(wěn)定，精神飲食好，無腹痛等不適，肛袋內(nèi)大便成型，于2005年7月15日給予艾恒、亞葉酸鈣、氟脲嘧啶化療，同時(shí)給予慈丹膠囊、強(qiáng)力升白片預(yù)防化療副反應(yīng)，于7月21號(hào)化療結(jié)束。 病人化療后副反應(yīng)較輕，無惡心、嘔吐、腹瀉，復(fù)查血常規(guī)正常，刀口愈合良好，于2005年7月22日出院。 2022/9/135直腸癌護(hù)理查房病因?qū)W 息肉 大多數(shù)直腸癌是在息肉的基礎(chǔ)上發(fā)生的，在正常人群中，息肉發(fā)生率為5%至10%，在45歲以上的成年人中，息肉發(fā)生率

4、為10%，直腸息肉發(fā)病率隨年齡的增加而增高。飲食習(xí)慣 直腸癌的高發(fā)區(qū)多為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)國(guó)家，這與地區(qū)性差別和種族遺傳因素?zé)o關(guān)，主要是飲食的習(xí)慣和營(yíng)養(yǎng)方式的差別，如飲食中肉類、脂肪、精制碳水化合手含量多而又缺乏精纖維成分。2022/9/136直腸癌護(hù)理查房病因?qū)W（續(xù)）良性腫瘤的惡變 在臨床上經(jīng)常見到直腸腺瘤惡變?yōu)榘?，這說明直腸癌與直腸腺瘤的關(guān)系極為密切。炎癥刺激 由于慢性潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥可致腸粘膜滲出、水腫，反復(fù)的破壞及修復(fù)過程可致纖維組織增生，使腸壁增厚，腸腔狹窄，上皮細(xì)胞間變，形成多發(fā)性息肉和慢性肉芽腫。遺傳因素 如家族性腺瘤性息肉病，遺傳性非息肉病性直腸癌等。2022/9/137直腸癌護(hù)理查

5、房臨床分期 直腸癌的分期以 Duckes 分期法最為通用，是國(guó)際上最權(quán)威的分期法之一。 Duckes分期法能精確地反映疾病的程度，是選擇治療方案、評(píng)估預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)資料表明，直腸癌 A 、 B 、 C 期的 5 年期生存率分別為 60% 90% ， 40% 50% ， 20% 35% 。2022/9/1310直腸癌護(hù)理查房臨床分期（續(xù)） A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)。B期：癌腫已浸出于腸壁外。C期：無論癌腫局限于腸壁內(nèi)，還是已浸出于腸壁，只要淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移即屬于C期。 2022/9/1311直腸癌護(hù)理查房播散與轉(zhuǎn)移 直腸癌局部直接向周圍組織和器官侵犯和擴(kuò)展。向遠(yuǎn)方擴(kuò)展可通過淋巴和血液，淋巴擴(kuò)散多沿

6、腸系膜脈管到腹膜后和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移主要在肝，其次是肺和骨。腹膜返折以下的直腸癌易向兩側(cè)累犯盆腔組織，爾后再直接奔肺。浸潤(rùn)腸壁漿膜層時(shí)，癌細(xì)胞脫落于腹膜腔而發(fā)生種植播散。廣泛種植時(shí)可出現(xiàn)癌性腹水。 2022/9/1312直腸癌護(hù)理查房診 斷（續(xù)一） 直腸指檢約80%的直腸癌指檢均可觸及，一般指檢可達(dá)肛門以上8公分，取蹲位指檢可觸及更高的病變。指檢時(shí)動(dòng)作要輕柔，觸及腸管全周，了解包塊的大小、性質(zhì)、活動(dòng)度、浸潤(rùn)范圍等，并注意指套有無膿血。直腸鏡檢可直視下進(jìn)一步了解病變的外視、性狀、病理分型等，并可直接取可疑組織作組織學(xué)檢查而確定診斷。乙狀鏡檢適用直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)的直腸上端病變。2022/9/

7、1316直腸癌護(hù)理查房診 斷（續(xù)二） 鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影可了解直腸癌侵潤(rùn)的范圍，尤其是上述鏡檢不能通過癌腫，或不能了解癌腫全貌時(shí)，并可排除結(jié)腸多處原發(fā)癌。但腸腔狹窄時(shí)慎用。其它檢查疑侵及陰道后壁時(shí)可作婦科雙合診檢查。必要時(shí)作膀胱鏡檢，確定有無尿道膀胱侵潤(rùn)。肛管受侵伴腹股溝淋巴結(jié)腫大時(shí)，可取淋巴結(jié)作病理檢查。2022/9/1317直腸癌護(hù)理查房治 療 根據(jù)不同的分期及轉(zhuǎn)移情況采取不同的手術(shù)方式和治療，常見的直腸癌切除術(shù)是Miles手術(shù)、Dixon手術(shù)、改良Bacon和Parks手術(shù)、TEM手術(shù)。 2022/9/1318直腸癌護(hù)理查房治 療（續(xù)一） 上段直腸癌 癌下緣距肛緣在11公分以上，

8、作經(jīng)腹直腸、及部分乙狀結(jié)腸切除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)，也即前切除術(shù)（Dixon氏術(shù)）。下段直腸癌 距肛緣8公分內(nèi)觸及的癌腫，宜作腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)）。中段直腸癌 癌下緣距肛緣8公分以上，力爭(zhēng)借助吻合器作前切除術(shù)。2022/9/1319直腸癌護(hù)理查房直腸癌術(shù)后護(hù)理 此病人的麻醉方式是硬膜外麻醉、手術(shù)方式是Miles手術(shù)，了解術(shù)中病人生命體征變化、出血情況，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，待血壓平穩(wěn)后改半臥位，一般為6小時(shí)。保持各引流管通暢，妥善固定，定時(shí)擠管，雙腔引流管應(yīng)及時(shí)按壓、敷料滲濕及時(shí)更換，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并記錄。協(xié)助病人按時(shí)翻身，做好皮膚護(hù)理，按摩并活動(dòng)肢體，保持血運(yùn)

9、，防止靜脈血栓。 2022/9/1323直腸癌護(hù)理查房直腸癌術(shù)后護(hù)理（續(xù)一）鼓勵(lì)病人深呼吸，協(xié)助病人有效咳嗽排痰，霧化吸入每日兩次，稀釋痰液易咳，預(yù)防肺部感染及并發(fā)癥。禁食、胃腸減壓期間，應(yīng)注意口腔衛(wèi)生，口腔護(hù)理每日兩次，病人持續(xù)導(dǎo)尿的時(shí)間要相對(duì)長(zhǎng)一些，一般帶管7-9天，每日會(huì)陰擦洗一次，防止尿道感染。抗炎輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，必要時(shí)給予輸血漿、全血以改善營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)后觀察病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況及排氣時(shí)間，排氣后拔除胃管，進(jìn)流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食半普食。2022/9/1324直腸癌護(hù)理查房造口護(hù)理2022/9/1325直腸癌護(hù)理查房腸造口 ？將腸道引出腹壁，腸內(nèi)容排出“改道”，“造瘺”，“人工肛門”意義？

10、 結(jié)直腸腫瘤，外傷，先天性結(jié)直腸疾病2022/9/1326直腸癌護(hù)理查房回腸造口永久性：全結(jié)直腸切除 ，結(jié)腸癌性梗阻特點(diǎn)：排泄物多、稀、含消化酶； 排泄物排出無規(guī)律； 排泄物無臭味。2022/9/1327直腸癌護(hù)理查房腸造口并發(fā)癥的預(yù)防 重視和做好腸造口術(shù)。 術(shù)前詳細(xì)檢查, 精確定位。 精心設(shè)計(jì)手術(shù), 細(xì)致操作。 采取措施, 防止感染。 保證腸造口的血液供應(yīng)。 造口護(hù)理得當(dāng) 2022/9/1328直腸癌護(hù)理查房腸造口部位1975，Turnbull 5條原則：位于臍下位于腹直肌內(nèi)位于皮下脂肪最高處遠(yuǎn)離瘢痕、皺褶、皮膚凹陷、骨性突起患者能看見，能觸及2022/9/1329直腸癌護(hù)理查房腹直肌外緣乙

11、狀結(jié)腸造口降結(jié)腸造口泌尿造口 回腸造口升結(jié)腸造口橫結(jié)腸造口腹直肌2022/9/1330直腸癌護(hù)理查房圍手術(shù)期的護(hù)理： 嚴(yán)密觀察預(yù)防早期并發(fā)癥的發(fā)生：位 置、口徑、高度。 顏色： 水腫： 排泄情況：術(shù)后護(hù)理2022/9/1331直腸癌護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理4、避免攝入高纖維食物：芹菜、韭菜等。以免造成造口堵塞。5、避免攝入產(chǎn)臭氣的食物：洋蔥、蒜、魚、蛋類。6、適當(dāng)增加飲水、多吃蔬菜、水果避免大便干結(jié)。2022/9/1334直腸癌護(hù)理查房術(shù)后護(hù)理如何沐浴如何運(yùn)動(dòng)2022/9/1335直腸癌護(hù)理查房腸造口出血 常發(fā)生在術(shù)后72 小時(shí) 。多為腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血,可用棉球或紗布稍加壓

12、迫止血，或用1腎上腺素溶液浸濕的紗布?jí)浩然蛴迷颇习姿幏弁夥?。如腸系膜小動(dòng)脈出血，應(yīng)拆開12針粘膜皮膚縫線,找尋出血點(diǎn)加以鉗扎,徹底止血。 2022/9/1336直腸癌護(hù)理查房糞性皮炎 表現(xiàn)為潮紅、充血水腫、皮膚糜爛,甚至形成潰瘍, 局部劇痛。 應(yīng)用生理鹽水溶液清洗創(chuàng)面,涂抹皮膚保護(hù)粉或膜,用防漏膏將凹陷的皮膚和皺褶墊平,再貼造口袋,每1 3天更換。 2022/9/1337直腸癌護(hù)理查房腸液含有消化酶1h內(nèi)引起紅斑數(shù)小時(shí)表皮潰瘍皮膚潰爛滲液多疼痛使用皮膚保護(hù)粉+保護(hù)膜糞性皮炎2022/9/1338直腸癌護(hù)理查房造口壞死 往往發(fā)生在術(shù)后2448 小時(shí)。 原因：損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈；提出腸管時(shí)牽拉張力過

13、大、扭曲及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足；造口孔太小或縫合過緊。 如壞死僅幾毫米,允許繼續(xù)嚴(yán)密觀察。 如壞死達(dá)筋膜層,應(yīng)立即急診手術(shù),切除壞死腸段,重作造口。 2022/9/1339直腸癌護(hù)理查房造口粘膜壞死2022/9/1340直腸癌護(hù)理查房 皮膚粘膜分離 往往是皮膚切口感染, 可發(fā)生在皮下或較深的腹壁層內(nèi)。表現(xiàn)：開始潮紅、腫痛,繼后形成膿腫,部分自行穿破流膿,愈合后形成瘢痕,導(dǎo)致造口狹窄。可演變?yōu)榀浌?長(zhǎng)期不愈。發(fā)現(xiàn)早期感染要清洗和濕敷,加強(qiáng)抗炎治療,形成膿腫則早期切開引流,剔除線頭。若已形成瘺管則常需作瘺管切除或重作腸造口。2022/9/1341直腸癌護(hù)理查房2022/9/1342直腸癌護(hù)理

14、查房腸造口水腫 術(shù)后25天可見造口粘膜水腫, 一般不必處理 。如果造口粘膜水腫加重, 呈灰白色, 則應(yīng)檢查造口血運(yùn)是否充足, 并用生理鹽水或呋喃西林溶液持續(xù)濕敷。2022/9/1343直腸癌護(hù)理查房腸造口狹窄 原因：腹壁孔太小或未切除部分筋膜, 或者是感染后形成瘢痕環(huán)。輕度狹窄可用上法每日擴(kuò)肛兩次直到能插入食指第二節(jié)為止。重度狹窄則需切開或切除造口周圍瘢痕組織, 重新縫合腸壁與皮膚邊緣。2022/9/1344直腸癌護(hù)理查房腸造口狹窄2022/9/1345直腸癌護(hù)理查房腸造口回縮或內(nèi)陷 常由于拉出腸段有張力或繼發(fā)在造口壞死后。一旦出現(xiàn)造口腸段回縮入腹腔應(yīng)立即急診剖腹手術(shù),解除張力、切除壞死腸段,

15、重新造口 。 2022/9/1346直腸癌護(hù)理查房腸管長(zhǎng)度不足腸外置時(shí)有張力縫線脫落過早支架拔除過早術(shù)后體重猛增造口回縮2022/9/1347直腸癌護(hù)理查房造口脫垂 造口位于腹直肌外、切口過大、腸系膜固定不當(dāng)、腹壓增高。輕者用彈性腹帶對(duì)腸造口稍加壓, 防止膨出或脫垂。重者則要切除膨出或脫垂的腸段, 許多時(shí)候要重作腸造口。 2022/9/1348直腸癌護(hù)理查房造口脫垂2022/9/1349直腸癌護(hù)理查房 造口旁疝 原因：開口過大，腹腔內(nèi)容物缺乏依托、營(yíng)養(yǎng)不良及傷口感染、慢性咳嗽等。發(fā)病率在2%20%,長(zhǎng)期記錄的發(fā)病率則達(dá)37%,回腸造口后的發(fā)病率在2%5%,長(zhǎng)期累計(jì)的發(fā)病率在16%。造口通過腹直

16、肌引出,而不是腹直肌外側(cè)引出乃是降低造口周圍疝的重要環(huán)節(jié)。2022/9/1350直腸癌護(hù)理查房造口旁疝大的需手術(shù)修補(bǔ),只是手術(shù)修補(bǔ)的效果差,復(fù)發(fā)率極高,局部修補(bǔ)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%100%。2022/9/1351直腸癌護(hù)理查房造口旁疝2022/9/1352直腸癌護(hù)理查房底板粘貼處： 皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、脫屑等更換造口袋品牌激素局部治療過敏性皮炎2022/9/1353直腸癌護(hù)理查房造口粘膜肉芽腫2022/9/1354直腸癌護(hù)理查房造口處腫瘤1.切緣復(fù)發(fā)2.新生2022/9/1355直腸癌護(hù)理查房化療適應(yīng)癥 不宜手術(shù)或放療的各期病人。晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人，骨髓及肝、心，腎、肺功能基本正常者，可先行化療和

17、支持治療，待取得一定程度緩解后，再結(jié)合其他治療。手術(shù)或放療后的鞏固治療，或手術(shù)及放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。2022/9/1356直腸癌護(hù)理查房化療方案1、艾恒：150mg 第一天。適用于癌癥晚期。適用于經(jīng)過5-Fu治療失敗之后的結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移的患者，可單獨(dú)或聯(lián)合5-Fu使用。2、亞葉酸鈣+5-Fu 0.5g/FUDR 0.75g/方克 1g 第二至六天3、開普拓：280mg 第一天 適用于癌癥晚期 140mg 第一天、第8天 2022/9/1357直腸癌護(hù)理查房化療藥物的應(yīng)用艾恒 用法：1.應(yīng)加入5%GS 500ml里，用藥前后需用5%GS沖洗管道. 4-6小時(shí)輸完.2.患者用藥期間，不要接觸涼水要

18、保暖，飲食要加熱。3.不要與堿性藥物，堿性制劑等一起使用，也不要用含鉛的靜脈注射器具。4.如果在兩個(gè)療程之間持續(xù)存在疼痛感覺異常和功能障礙時(shí)劑量應(yīng)減少，若癥狀仍存在或加重應(yīng)停藥。亞葉酸鈣：配合化療使用有解毒作用，在化療藥物前使用。天地欣：配合化療使用，抗腫痛、提高免疫力，在化療藥后使用。2022/9/1358直腸癌護(hù)理查房化療藥物副作用一、艾恒副作用：1、血液方面的不良反應(yīng)是：貧血、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、血小板減少。2、非血液方面的不良反應(yīng)是：惡心、嘔吐、腹瀉。3、神經(jīng)系統(tǒng)：以末梢神經(jīng)炎為主要表現(xiàn)，有時(shí)可有口腔周圍，上呼吸道和上消化道的痙攣及感覺障礙，遇冷加重，用藥期間不能用涼水洗手。 4.

19、少數(shù)病人短暫喉部不適，呼吸不暢，對(duì)癥治療.2022/9/1359直腸癌護(hù)理查房化療藥物副作用（續(xù)一）二、氟尿嘧啶、氟尿苷： 常見的副作用有食欲減退、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉及白細(xì)胞和血小板減少。大多在繼續(xù)用藥或減量，停藥后恢復(fù)。偶有色素沉著，脫發(fā)、精神欣快，共濟(jì)失調(diào)等，如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即停藥。 三、方克：（1）骨髓抑制：經(jīng)常進(jìn)行各項(xiàng)化驗(yàn)檢查（血常規(guī)、肝、腎功）發(fā)現(xiàn)異常適當(dāng)減量或停藥。（2）神經(jīng)毒性反應(yīng)：頭痛，共濟(jì)失調(diào)，眩暈等（3）少數(shù)病人惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)。2022/9/1360直腸癌護(hù)理查房化療藥物局部毒性反應(yīng)及護(hù)理1局部毒性反應(yīng)及護(hù)理；1、組織壞死：對(duì)刺激性藥物，不慎注入皮下可引起

20、組織壞死，如發(fā)現(xiàn)藥物溢出血管外，應(yīng)立即停止注藥，或輸液。1)用0.9%生理鹽水或0.5%普魯卡因 5ml局部封閉。2)外涂喜療妥。3) 25%硫酸鎂濕熱敷。所以注射刺激性抗癌藥物時(shí)，穿刺點(diǎn)應(yīng)避開關(guān)節(jié)部位，選用前臂靜脈，以防藥物溢出，損傷手背，腕部肌腱和韌帶而致殘。 2、栓塞性靜脈炎：注射前必需將藥物稀釋到規(guī)定濃度，注射前后均須用生理鹽水10-50ml沖洗血管，可減輕藥物對(duì)血管的刺激，并采取左右肢體靜脈交替注藥，如出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)停止滴注，用硫酸鎂濕熱敷，或理療。2022/9/1361直腸癌護(hù)理查房化療藥物全身毒性反應(yīng)及護(hù)理造血系統(tǒng)反應(yīng)：骨髓抑制：主要表現(xiàn)：白細(xì)胞降低、血小板降低、化療前化療中每周1-2次查血常規(guī)。白細(xì)胞小于3000需要暫?；?，給于白細(xì)胞藥物以防感染。消化系統(tǒng)反應(yīng)：化療病人常有惡心嘔吐、食欲減退、胃腸道反應(yīng)、抗代謝要大劑量應(yīng)用時(shí)可出現(xiàn)腹痛腹瀉，口腔炎及口腔潰瘍，化療前可給于恩丹西酮或康泉靜脈推注，要保持口腔清潔，飲食方面：