重癥急性胰腺炎診治概念的課件

1、重癥急性胰腺炎診治概念的進(jìn)展及營養(yǎng)支持9/13/2022近20年來，我國重癥急性胰腺炎的診治已擺脫比較模糊和錯誤的概念，逐步趨向成熟。一些長期存在嚴(yán)重分歧的觀點，已逐步達(dá)成共識。9/13/2022一，急性胰腺炎嚴(yán)重程度分類法研究進(jìn)展9/13/20221，全身評分系統(tǒng)9/13/2022Ranson評分系統(tǒng) 產(chǎn)生于70年代初ON admissionAge55yearsWhite blood cell count 16X10LBlood glucose10mmol/LLDH5.85umol/LSGOT50Within 48hoursBlood urea nitrogen rise5mg%Arteri

2、al oxygen saturation60mmHG9/13/2022Serum calcium10%Base deficit4mmol/LFluid sequestration6L3分以上為重癥胰腺炎3分以下病死率0.9%，34分為16%，56分為40%，6分以上為100%9/13/2022APACHE2(acute phyology and chronic health evaluation)評分系統(tǒng)1981年由Knaus提出，包括34個參數(shù)。1985年作修改，共15項指標(biāo)，不受入院時間限制，可反復(fù)評估嚴(yán)重程度，8分以上為重癥胰腺炎。1992年亞特蘭大會議，將Ranson評分3分和3分以上

3、，APACHE2 8分以上規(guī)定為重癥胰腺炎。9/13/2022BalthazarCT評分系統(tǒng)分級 評分A胰腺正常 0B胰腺腫大 1C胰腺及胰周脂肪水腫 2D一區(qū)液體積聚 3E二區(qū)液體積聚 49/13/2022胰腺壞死范圍 評分無壞死 01/3壞死 21/2壞死 41/2壞死 61級03分，2級46分，3級710分2分無死亡，710分病死率17%，AB級無并發(fā)癥，CDE級膿腫發(fā)生率為34.6%，D級病死率8.3%，E級病死率17.4%9/13/2022瑞金醫(yī)院CT評分系統(tǒng)頭體尾三部分，每部分四個區(qū)，共12區(qū)，每區(qū)1分，共12分。胰外7個區(qū)（小網(wǎng)膜囊，腸系膜根部，左結(jié)腸旁區(qū)，右結(jié)腸旁區(qū)，左腎周，右

4、腎周，后腹膜分離 ）06分為1級，710分為2級，1114分為3級，15分以上為4級。9/13/2022確診為重癥急性胰腺炎后又再分為2級1級：無重要器官功能衰竭2級：有一個或一個以上的重要器官功能衰竭。9/13/202296年第2次方案重癥急性胰腺炎1.定義：重癥急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有臟器功能衰竭或出現(xiàn)壞死，膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥或二者兼有。9/13/20222.臨床表現(xiàn)：重癥急性胰腺炎的腹部體征包括明顯的壓痛，反跳痛，肌緊張，腹脹，腸鳴減弱或消失，可有腹部包塊，偶見肋腹部瘀斑征或臍周瘀斑征，可并發(fā)一個或多個臟器功能衰竭，也可伴有嚴(yán)重代謝紊亂，包括低鈣血癥，血鈣低于，局部并發(fā)癥有壞死

5、，膿腫和假性囊腫。重癥急性胰險炎的APACHE評分在8分或8分以上。分級在2級或2級以上，并按有無臟器功能衰竭分為1級或2級。9/13/20223病理特點：絕大多數(shù)情況下，重癥急性胰腺炎是胰腺壞死的臨床表現(xiàn)，但在少數(shù)情況下，間質(zhì)（水腫）性胰腺炎也可表現(xiàn)為重癥胰腺炎。9/13/202290年代個體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，ICU支持，盡可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，包裹，達(dá)到一次引流痊愈的目的，總治愈率85%。9/13/2022三，重癥急性胰腺炎的病程與綜合治療9/13/2022第一病程 早期休克及早期并發(fā)癥如ARDS等。第二病程 全身細(xì)菌感染及深部霉菌感染。第三病程 后腹膜

6、膿腫。9/13/2022整個病程約二到三個月，復(fù)雜多變，消耗嚴(yán)重，時間漫長，其綜合治療包括：多學(xué)科共同參與治療與護理。ICU監(jiān)護治療維護各臟器的良好功能狀態(tài)，預(yù)防多器官衰竭。營養(yǎng)支持影像學(xué)監(jiān)測生長抑素的使用改善消化道功能及預(yù)防腸源性感染抗生素的使用，及對膿腫及腹膜膿腫的引流。9/13/2022四，重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持9/13/20221，重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)及代謝狀態(tài)在重癥胰腺炎時，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身反應(yīng)，其代謝及營養(yǎng)表現(xiàn)為：能量消耗糖異生蛋白降解尿素氮增加等高代謝狀態(tài)外周胰島素拮抗，導(dǎo)致高血糖低鈣血癥，低鎂血癥9/13/20222，重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持的應(yīng)用技術(shù)輕癥病人僅需禁食，靜脈輸入液體及電解質(zhì)，如病人恢復(fù)較快，能在45天內(nèi)進(jìn)食，不需要特別的營養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，病情重，病程長，長時間不能進(jìn)食，營養(yǎng)支持起重要作用。9/13/2022胃腸外營養(yǎng)（PN）開始時間，多在一周末，此時病情已相對穩(wěn)定。需監(jiān)測血糖和合適的胰島素輸入，使血糖穩(wěn)定。靜脈使用脂肪乳的爭議：高脂性胰腺炎，可因血清中高水平脂肪加重胰腺炎。除此以外，可