重慶科創(chuàng)職業(yè)學院 循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的相關(guān)護理課件

1、兒科護理學 循環(huán)系統(tǒng)疾病 患兒的護理小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點先天性心臟病患兒的護理概述病因預防分類臨床表現(xiàn)治療主要內(nèi)容護理了解：小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點熟悉：先心病的病因、分型 先心病的治療要點掌握：常見先心病的臨床表現(xiàn) 護理診斷、護理措施 教學目的與要求小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點心臟的胚胎發(fā)育胎兒新生兒循環(huán)轉(zhuǎn)換正常各年齡小兒心臟、心率、血壓的特點心臟的胚胎發(fā)育原始心臟于胚胎第2周開始形成，約于第4周起循環(huán)作用，至第8周房室間隔已完全長成，既成為四腔心臟先天性心臟畸形的形成主要就在這一時期心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時期在胚胎第28周心 房心 室心 球第22天第21天靜脈端心 管動脈端心臟外形的演變第4周

2、第1房間孔第1房間隔心內(nèi)膜墊心房頂壁出現(xiàn)半月形隔-第1房間隔心內(nèi)膜墊與房間隔之間-第1房間孔心臟胚胎發(fā)育：原始心房的分隔第5周初第1房間孔小穿孔心內(nèi)膜墊第1房間孔尚未封閉第1房間隔上部出現(xiàn) 多個小穿孔心臟胚胎發(fā)育：原始心房的分隔第5周末第1房間隔第2房間孔心內(nèi)膜墊心房頂壁又出現(xiàn)新月形隔-第2房間隔小穿孔融合成大孔 -第2房間孔第1房間孔閉合第2房間隔心臟胚胎發(fā)育：原始心房的分隔正常胎兒的血循環(huán) 上腔V回流、來自上半身V血下腔V 來自下半身V血 右心房（混合血，以A血為主）經(jīng)V導管大部分在肝下緣經(jīng)卵圓孔 來自胎盤V血 大部分（含氧量高）左心房右心室 肝臟 （與門V匯合）小部分升主A左心室大部分經(jīng)

3、A導管肺A供應上半身（心、腦、上肢）（再次進行營養(yǎng)和氣體交換）供應下半身（腹腔臟器、下肢）降主A（以V血為主）胎盤臍A經(jīng)肝V肺少量胎兒血液循環(huán)途徑通過動脈導管通過卵圓孔血氧含量較高血氧含量較低通過靜脈導管下腔靜脈右心房右心室左心房左心室升主動脈心腦及上半身肺動脈降主動脈下半身上半身靜脈血上腔靜脈臍靜脈動脈血門靜脈靜脈血母體下半身靜脈血肺循環(huán)胎兒循環(huán)特點肺血管阻力高營養(yǎng)及氣體交換在胎盤胎兒循環(huán)通道開放（靜脈導管，臍血管，動脈導管，卵圓孔）出生后血循環(huán)的特點肺循環(huán)阻力 體循環(huán)阻力肺為氧氣交換場所維持胎兒循環(huán)的通 路關(guān)閉 房室增長速率 小兒心臟與體重的增長平行，但左、右心的增長不平衡 胎兒 6歲 1

4、5歲 右心室壁厚 45mm 不及6mm 6mm(1.3倍) 左心室壁厚 45mm 10mm(2倍) 12mm(2.5倍) 心臟位置 小兒心臟的位置隨年齡而改變新生兒和2歲幼兒多呈橫位，心尖搏動在左四肋間乳線外1厘米37歲心臟逐漸轉(zhuǎn)為斜位，心尖搏動在左五肋間乳線上7歲以后心尖位置逐漸移動鎖骨中線內(nèi)0.51cm。年齡 心率 新生兒 120140次/分 1歲 110130次/分 23歲 100120次/分 47歲 80100次/分 814歲 7090次/分 心率由于小兒新陳代謝旺盛和交感神經(jīng)興奮性較高，故心率較快、隨年齡增長心率逐漸減慢進食、活動、哭鬧和發(fā)熱可影響小兒心率應在小兒安靜或睡眠時測量心率

5、和脈搏一般體溫每升高l，心率增加1015次/分凡脈搏顯著增快，而且在睡眠時不見減慢者，應懷疑有器質(zhì)性心臟病 血壓小兒由于心搏出量較少，動脈壁的彈性較好和血管口徑相對較大，故血壓偏低新生兒收縮壓平均 6070mmHg1歲收縮壓平均 7080mmHg 收縮壓=（年齡2）+80mmHg舒張壓 為2/3收縮壓高血壓 高于此標準20mmHg低血壓 低于此標準20mmHg下肢血壓比上肢血壓約高20mmHg先天性心臟病患兒的護理先天性心臟病患兒的護理概述病因預防分類臨床表現(xiàn)輔助檢查治療護理概述先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而造成的畸形疾病，為小兒最常見的心臟病。胎兒28周發(fā)病率國外先心病的發(fā)病率在活

6、產(chǎn)嬰兒中為4.05-12.3 ，若包括出生前即死亡的胎兒，本病的發(fā)病率更高。國內(nèi)對上海市兩個區(qū)調(diào)查了20082名活產(chǎn)嬰兒，發(fā)現(xiàn)本病在生后第1年的發(fā)病率為6.9。由于嚴重和復雜畸形的患兒多在生后數(shù)周或數(shù)月夭折，因此，復雜的心血管畸形在年長兒比嬰兒期少見。由于先心病缺乏有效的預防方法，加上沒有治療的先心病到一歲時有1/2死亡，到兩歲時2/3死亡。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療時降低自然死亡率的關(guān)鍵。上一醫(yī)兒科醫(yī)院在1000例尸檢中發(fā)現(xiàn)先心者120人，占總數(shù)12%。各類先心病的發(fā)病率有顯著差異。 房缺 2030% 室缺 2540% 動脈導管未閉 1520% 法洛四聯(lián)癥 1015% 環(huán)境因素宮內(nèi)感染：風疹、流

7、感、流行性腮腺炎、柯薩奇病毒。 孕母接觸放射線。代謝性疾?。禾悄虿?、高鈣血癥等。服用某些藥物：抗癌藥、甲糖寧等。其他因素：妊娠早期飲酒、吸食毒品等。病因預防 雖然引起先心病的病因尚未完全明確，但在妊娠早期預防內(nèi)外界因素的產(chǎn)生，對預防先心病有積極意義。預防如果能從婚檢、孕期檢查和新生兒疾病篩查這三道關(guān)口進行嚴格控制，可將先心病的發(fā)病率降到最低限度；其次，制鞋業(yè)、橡膠業(yè)等工種的企業(yè)應為孕婦做好職業(yè)病防護，改善其工作環(huán)境。 預防提醒孕婦，懷孕前3個月對胎兒的健康有至關(guān)重要的影響，要避免家庭裝修、電腦輻射、X光等污染。個人的一些不良生活習慣，如抽煙、喝酒等要及時停止，此外孕期還要避免感冒，以減少病毒入

8、侵。預防環(huán)境污染、病毒感染等因素都可能導致孕婦懷上先心病嬰兒環(huán)境污染因素又包括工業(yè)污染、家庭裝修等，其中橡膠業(yè)、造紙業(yè)、制鞋業(yè)、裝修業(yè)等特殊工種都易造成新生兒患上先天性疾病。休息 根據(jù)左右心腔或大血管間有無直接分流和臨床上有無青紫，分為三大類。先心病的分類左向右分流型右向左分流型無分流型分類左向右分流型（潛伏青紫型）A導管未閉（PDA）室缺（VSD）房缺（ASD）先心病的分類（1）房間隔缺損ASD室間隔缺損VSD 動脈導管未閉（窗型）PDA（管型）右向左分流型（青紫型）法洛四聯(lián)征（TOF）大A錯位（TGA）先心病的分類（2）肺動脈狹窄室間隔缺損主動脈騎跨右心室肥厚法洛四聯(lián)征 法洛四聯(lián)征的組成肺

9、動脈狹窄：以漏斗部狹窄多見。室間隔缺損：多屬高位膜部缺損。主動脈騎跨：主動脈騎跨于左、右兩心室之上。右心室肥厚：為肺動脈狹窄后右心室負荷增加的結(jié)果。以上四種畸形中以肺動脈狹窄最重要，對患兒的病理生理和臨床表現(xiàn)有重要影響。肺A狹窄主A縮窄無分流型（無青紫型）先心病的分類（3）臨床表現(xiàn)取決于缺損的大小和位置（類型）。輕型先心病一般無臨床表現(xiàn)，僅在胸骨左緣第2、3肋間有收縮期雜音。向右分流型的先心病重癥患兒常表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩、消瘦、乏力、多汗、活動耐力差，易患肺部感染，易致心衰，少數(shù)聲音嘶啞。當劇哭、肺炎或心衰時可出現(xiàn)暫時性紫紺。（分流量大者體循環(huán)量相對小，肺循環(huán)負擔重）。幾種常見先天性心臟病 的

10、區(qū)別要點幾種常見先天性心臟病的鑒別表疾 病房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉法洛四聯(lián)癥分 類左 向 右 分 流 型右向左分流型癥 狀一般發(fā)育落后，乏力，活動后心悸，咳嗽，氣短，晚期出現(xiàn)肺動脈高壓時出現(xiàn)青紫同左同左發(fā)育落后，乏力，青紫，（吃奶，哭叫時加重）蹲踞，可有陣發(fā)性昏厥房缺室缺動脈導管未閉法洛四聯(lián)癥心臟體征雜音部位第2、3肋間第3、4肋間第2肋間第2、3肋間雜音性質(zhì)和響度IIIII級收縮期吹風樣雜音，傳導范圍較小IIIV級粗糙全收縮期雜音，傳導范圍廣IIIV級連續(xù)性機器樣雜音，向頸部傳導IIIV級噴射性收縮期雜音，傳導范圍較廣震顫無有有可有P2亢進，分裂固定亢進亢進減低房缺室缺動脈導管未閉法

11、洛四聯(lián)癥X線檢查房室增大右房、右室大左、右室大，左房大左室大左房可大右室大，心尖上翹呈靴形肺動脈段凸出凸出凸出凹陷肺野充血充血充血清晰肺門“舞蹈有有有無心電圖不完全性右束枝傳導阻滯，右室肥大正常，左室或左、右室肥大左室肥大，左房可肥大右室肥大左向右分流型先心病的共同特點體循環(huán)血流量減少，影響生長發(fā)育。肺循環(huán)量增多，易患肺炎，X線檢查見肺門血管影增粗，有肺門舞蹈。一般情況下無青紫，當哭鬧、患肺炎或心功能不全時，右心壓力高于左心，即可出現(xiàn)青紫。（潛在性青紫）肺動脈瓣區(qū)第二音亢進。臨床癥狀青紫、氣急缺氧發(fā)作艾森曼格綜合征蹲踞癥狀生長發(fā)育遲緩杵狀指趾雜音青紫、氣急主要是因肺循環(huán)不足，血液得不到充分氧化

12、引起，多見于毛細血管豐富的淺表部位，如唇、指（趾）甲床、球結(jié)合膜等。由于血氧含量下降，活動耐力差，稍一活動如啼哭、情緒激動、體力勞動等即可出現(xiàn)氣急及青紫加重。 （無論是左向右分流還是右向左分流都可引起）青紫缺氧發(fā)作多見于嬰兒，發(fā)生的誘因為吃奶、哭鬧、情緒激動、貧血、感染等。表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，嚴重者可突然出現(xiàn)昏厥、抽搐，甚至死亡，這是因為在肺動脈漏斗部狹窄的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生該處肌部痙攣，引起一過性肺動脈梗阻，使腦缺氧加重所致。年長兒常訴頭痛、頭昏，與腦部缺氧有關(guān)。 缺氧發(fā)作時的急處理原則： 發(fā)作輕者，置患兒于膝胸位即可緩解重者需給予皮下注射嗎啡0.10.2mg/kg，并及時吸氧和糾正酸中毒等

13、處理此外可口服普萘洛爾（心得安）預防其發(fā)作艾森曼格綜合征 劇哭、屏氣、肺炎肺動脈、右心壓力增高左心壓力右向左分流暫時性青紫.當肺動脈高壓顯著，產(chǎn)生自右向左分流時。臨床出現(xiàn)持久性青紫，即稱艾森曼格綜合征。蹲踞時下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕了心臟的負荷；同時下肢受壓，體循環(huán)阻力增加，使右向左分流減少；缺氧癥狀暫時得以緩解。嚴重引起昏厥、抽搐。 蹲踞癥狀杵狀指（趾）由于患兒長期缺氧，致使指、趾端毛細血管擴張增生，局部軟組織和骨組織也增生肥大，最后造成指、趾端膨大如鼓槌狀。杵狀指杵狀趾常見先心病的并發(fā)癥室間隔缺損（ASD）房間隔缺損（VSD）A導管未閉（PDA）法洛四聯(lián)征（TOF）支氣管肺炎同左

14、同左腦血栓充血性心衰同左同左腦膿腫肺水腫同左同左亞急性細菌性心內(nèi)膜炎同左同左同左輔助檢查X線、心電圖、超聲心動圖、血液檢查的結(jié)果和臨床意義較復雜的畸形：應取得心導管檢查和心血管造影的診斷資料“肺門舞蹈”透視下可見肺動脈總干及分支隨心臟搏動而一明一暗的“肺門舞蹈”征。先心病的治療內(nèi)科治療1、建立合理生活制度。2、按時接受預防接種。3、糾正心力衰竭：洋地黃維持量，或合用利尿劑，難治性心衰應及時手術(shù)。4、防治并發(fā)癥：肺炎和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎時應積極控制感染。5、青紫型先心病應防治血栓形成。6、新生兒早期或早產(chǎn)兒動脈導管未閉可試用消炎痛關(guān)閉導管。手術(shù)治療外科手術(shù)修補介入治療 及時、適時先心病介入手術(shù)

15、簡介先天性心臟病的介入治療先心病介入治療是在X線或超聲心動圖的指引下，通過穿刺血管(一般采用大腿根部血管)將導管及特制器材(球囊導管或金屬封堵器)，送至病變部位進行治療的一種微創(chuàng)方法。先天性心臟病的介入治療主要通過一根小小的導管經(jīng)大腿根部切開的一個2-4毫米大小的切口，由右側(cè)腹股溝動或靜脈將封堵器準確放到心臟或血管內(nèi)的缺損或異常通道部位，將其堵塞，手術(shù)即告結(jié)束。加上消毒、造影等程序，整個手術(shù)過程約1個小時左右。手術(shù)后第2天病人就可以下地行走，觀察1天就能出院了。先天性心臟病的介入治療主要有兩項主要技術(shù) 封堵器堵閉：房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉等先天性缺損使用堵閉術(shù)球囊擴張：肺動脈瓣狹窄

16、、主動脈瓣狹窄等疾病則使用球囊擴張術(shù)治療。 優(yōu)點：中心自膨性，自向心性，可反復回收, 輸送鞘小，操作簡便，并發(fā)癥少，適應征選擇范圍廣，完全封堵率高, 安全性高。室間隔缺損介入術(shù)后20小時室間隔缺損介入術(shù)后1天先天性心臟病介入治療有何優(yōu)點免于開胸手術(shù)痛苦和部分外科手術(shù)并發(fā)癥局麻或基礎(chǔ)麻醉，麻醉并發(fā)癥大大減少直視下治療，成功率高，效果顯著住院時間短，迅速恢復正常學習及活動嚴重并發(fā)癥少不遺留手術(shù)瘢痕，不會造成身心影響術(shù)中無出血，無需輸血，杜絕了血緣性疾病休息早期發(fā)現(xiàn)小兒先心??？1.患兒往往精神不佳 嬰兒啼哭較少、哭聲低弱，似乎很乖。稍大以后也常有種種疲憊不堪的樣子，并能用語言表示精神不佳。2.不善笑

17、 先心病寶寶不易逗笑或反復逗弄才淡淡一笑，笑聲低怯，斷斷續(xù)續(xù)，發(fā)笑稍長時便會呼吸增快，口唇發(fā)紺。 早期發(fā)現(xiàn)小兒先心病？早期發(fā)現(xiàn)小兒先心?。?.發(fā)育遲緩 先心病的兒童常發(fā)育遲緩，表現(xiàn)為前囪關(guān)閉遲、萌牙遲、語言遲、行走遲、反應遲鈍而且常有營養(yǎng)不良。 4.不愛動 先心病患兒常不愛動，不論在家或在學校，常愛獨自靜坐、靜站，而缺少兒童先天好動的本能，很少參與各種運動比賽或打鬧活動。必須參加的體育項目或勞動，他(她)也顯露出一種力不從心、百般無奈的狀態(tài)。 5.口唇青紫 先心病的患兒只要活動(嚴重者在休息時)也會發(fā)生口唇青紫，這種青紫現(xiàn)象與心臟功能強弱及運動強度呈正比。心功能差，勞動強度越大，青紫越嚴重，甚

18、至可發(fā)生面部、鼻尖、耳部、十指青紫。 6.消化功能差 常表現(xiàn)為食欲差、食量少，對任何食物缺乏狼吞虎咽狀態(tài)，進食常慢吃細嚼、細吞細咽，即便如此，還常常發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良。 早期發(fā)現(xiàn)小兒先心?。?.免疫力低下 患兒常因免疫力低下，加上肺血量增多，易并發(fā)急性支氣管肺炎、心力衰竭，常因咳嗽、咳痰、咳血、發(fā)熱、呼吸困難而求醫(yī)。 8.心臟聽診有雜音 側(cè)耳在患兒心前區(qū)聽診時，會發(fā)現(xiàn)患兒心律不齊，第一心音或第二心音后出現(xiàn)附加像“咚呼答”或“呼答”聲，且心音不清晰，雜音廣泛，聲音宏亮，常提示先心病嚴重。早期發(fā)現(xiàn)小兒先心??？先心病患兒的護理護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價1、護理評估健康史身體

19、狀況輔助檢查心理社會狀況健康史了解母親妊娠史了解患兒出生時有無缺氧、心臟雜音了解出生后各階段的生長發(fā)育狀況 是否有下列常見表現(xiàn)： 1、喂養(yǎng)困難、哭聲嘶啞、易氣促、咳嗽、反復呼吸道感染。 2、有無蹲距、缺氧發(fā)作。身體狀況一般情況與心臟畸形的部位和嚴重程度有關(guān)。生長發(fā)育情況。皮膚黏膜有無紫紺及其程度，胸廓有無畸形，有無杵狀指（趾）。聽診心臟雜音的位置、時間、性質(zhì)和程度。有無心力衰竭的表現(xiàn):呼吸急促、心率加快、鼻翼扇動和三凹征、以及肺部啰音、肝臟增大等。輔助檢查X線、心電圖、超聲心動圖、血液檢查的結(jié)果和臨床意義較復雜的畸形：應取得心導管檢查和心血管造影的診斷資料心理社會狀況評估先心病對患兒生長發(fā)育、

20、正常活動、游戲、學習的限制程度及對心理的影響程度。了解家長對先心病的認知情況、心理承受能力。先心病患兒的護理護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價2、護理診斷活動無耐力營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量生長發(fā)育改變有感染的危險潛在并發(fā)癥焦慮與先心病體循環(huán)血量 或血氧飽和度有關(guān)。與氧的供需失調(diào)有關(guān)。與喂養(yǎng)困難體循環(huán)血量組織缺氧有關(guān)與體循環(huán)血量或 血氧影響生長發(fā) 育有關(guān)。與肺血增多及心內(nèi)缺損易致心內(nèi)膜損傷有關(guān)。與機體抵抗力低有關(guān)。心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎腦血栓與疾病的威脅和對 手術(shù)擔憂有關(guān)。先心病患兒的護理護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價3、護理目標能掌握限制活動量的方法患兒營養(yǎng)狀況的改善能描述引起感染的危因素，不發(fā)生感染住院期間患兒不發(fā)生并發(fā)癥家長能獲得本病的有關(guān)知識和心理支持家長學會護理本病患兒先心病患兒的護理護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價4、護理措施建立合理的生活制度供給充足的營養(yǎng)預防感染注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生心理護理健康教育建立合理的生活制度保證睡眠休息安排好作息時間安排