預(yù)激伴房顫護(hù)理查房課件

1、 心內(nèi)一科 護(hù)理查房 預(yù)激綜合征合并心房顫動心室預(yù)激伴心房顫動概述房顫是臨床最常見的心律失常之一,隨著年齡的增長發(fā)病率越來越高，據(jù)統(tǒng)計，75歲以上人群可達(dá)10%；心室預(yù)激是一種相對少見的心律失常，合并室上性心動過速稱為預(yù)激綜合征。單純預(yù)激綜合征或房顫都不可怕，但是預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫則是嚴(yán)重的惡性心律失常，患者常有發(fā)生室顫而猝死的危險。2014.3月我科收治一位預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫的患者，今天讓我們大家一起來分享這個病例。病歷匯報 患者 ，女 63歲。 主訴：因突發(fā)胸悶，胸痛2天入院。 現(xiàn)病史：患者2014-2-28 23:00無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，休息2小時未緩解，到外院就診。心電圖檢查示房

2、顫伴心室預(yù)激，心率172次/分，血壓60/40mmHg，遂行“同步電復(fù)律”治療，患者恢復(fù)竇性心律，胸悶、胸痛癥狀緩解。此后反復(fù)發(fā)作2次，分別給予同步電復(fù)律治療，復(fù)律后心電圖均為竇律，心室預(yù)激。為進(jìn)一步治療于2014-3-2 轉(zhuǎn)至我科。 既往史: 既往“發(fā)作性心悸、黑曚”病史30年，每次持續(xù)數(shù)秒 鐘，突發(fā)突止。高血壓病史5年。查體：T 37.1 P 72次/分 R19次/分 BP 160/94mmHg 心率72次/分，律整，其余未見陽性體征入院診斷: 1.心律失常 預(yù)激綜合征 陣發(fā)性心房顫動 2.高血壓病病歷匯報 輔助檢查： 超聲心動圖：LVEF 73%（正常為50%），未見明顯室壁運(yùn)動 異常。

3、 動態(tài)心電圖：竇性心律，預(yù)激綜合征，ST-T 改變。 入院化驗： 三大常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血功能等指標(biāo)未見異常。 胸片： 未見明顯異常。病歷匯報 治療： 03-06 15：00在局麻下行預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)，手術(shù)順利，旁道射頻消融成功， 16：45安返病房。給予持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，生命體征平穩(wěn)，常規(guī)補(bǔ)液，右側(cè)股動脈穿刺處加壓包扎，沙袋壓迫。 17:50患者出現(xiàn)胸悶、大汗，心率41次/分，血壓66/41mmHg，考慮迷走反射，立即給予阿托品0.5mg靜推2次、多巴胺10mg靜推、多巴胺靜脈泵入， 19:00心率90次/分，血壓119/77mmHg。多巴胺稀釋液持續(xù)靜脈泵入至術(shù)

4、后第三天血壓平穩(wěn)。 2014-3-11 患者病情平穩(wěn)，出院。病歷匯報 心室預(yù)激及預(yù)激綜合征的定義定義：1.心室預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，心房沖動經(jīng)附加 通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動，稱為“預(yù)激”。 2.預(yù)激綜合征：預(yù)激合并室上性心動過速發(fā)作者稱為預(yù) 激綜合征(WPW）。心房顫動定義定義：簡稱房顫，指規(guī)則有序的心房電活動消失，代之以快 速無序的顫動波，是最常見的心律失常之一，可發(fā)生 于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤 立性心房顫動。病因：1.心血管系統(tǒng)病變：(風(fēng)濕性) 心瓣膜疾病、高血壓性心臟 病、缺血性心臟病、 竇房結(jié)疾病2.非心源性疾?。悍尾?/p>

5、疾患、甲亢、中毒（酒精、咖啡）3.“孤立性”房顫：青年患者，占房顫總發(fā)病率的15-30%心房顫動的病因分類：按其發(fā)作特點和對治療的反應(yīng)，可將心房顫動分為五種類型：1.陣發(fā)性房顫本病人屬于此種類型2.持續(xù)性房顫3.長期持續(xù)性房顫4.持久性房顫5.初發(fā)房顫心房顫動的分類QRS0.11秒P-R0.12秒T波倒置Delta波心室預(yù)激的典型心電圖特征Delta波心室預(yù)激心電圖特征（1）有預(yù)激波（波）；（2）P-R間期縮短，0.11秒；（4）繼發(fā)性ST-T改變。 心室預(yù)激分為A、B兩型。A型預(yù)激預(yù)激波和QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)向上，其旁道位于左側(cè)房室瓣環(huán)周圍。（本病人屬于此種類型）預(yù)激綜合征伴房顫診斷1.預(yù)激

6、綜合征伴房顫心電圖需與室性心動過速鑒別，因為當(dāng)預(yù)激綜合征伴房顫心室率極快時，也可貌似規(guī)整。2.如患者有明確的預(yù)激綜合征病史，心電圖出現(xiàn)以上波形，可明確診斷為預(yù)激綜合征伴房顫。3.凡是房顫患者的心電圖，出現(xiàn)下列情況時應(yīng)考慮預(yù)激綜合征伴房顫：未見到典型的房顫波；心室率快（200次/min左右），QRS波群寬大畸形，RR間距明顯不等并縮短。預(yù)激伴房顫治療原則及方法一、治療原則：首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，有進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識障礙等，直接行同步電復(fù)律。二、治療方法：1、同步直流電復(fù)律：血液動力學(xué)不穩(wěn)定，短時間內(nèi)不能自行終止者首選。2、藥物復(fù)律：血流動力

7、學(xué)穩(wěn)定，心動過速尚能耐受者首選。3、射頻消融術(shù)：根治。治療同步直流電復(fù)律一、電復(fù)律前評估 1. 電復(fù)律前急查電解質(zhì)、凝血功能情況，檢查是否合并有器質(zhì)性心臟病及心功能不全。 2. 評估血栓栓塞的風(fēng)險，給予抗凝治療。房顫發(fā)作48小時應(yīng)用華法林抗凝。二、方法：采用同步直流電復(fù)律，能量選擇： 雙向波100-200J 單向波200J開始 再次復(fù)律時，最大可用到 雙向波200J, 單向波300J。 一般不超過3次。治療同步直流電復(fù)律治療藥物復(fù)律一、藥物選擇： 1.常用藥物：首選心律平，其次可達(dá)龍，可延長旁路不應(yīng)期，抑制其傳導(dǎo)。 2.禁用藥物： 洋地黃類、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（異搏定、合心爽、合

8、貝爽），延長房室結(jié)傳導(dǎo)時間和不應(yīng)期，加速旁路傳導(dǎo)，誘發(fā)室顫。 二、用藥方法：1.普羅帕酮（心律平）：一般70 mg于10 min內(nèi)緩慢靜注。單次最大劑量不超過140 mg。無效者1015 min后重復(fù)一次，總量不宜超過210mg，心動過速終止后即停止注射。2.胺碘酮（可達(dá)龍）：先給予負(fù)荷量150 mg ，一般5%GS20ml +可達(dá)龍0.15g 緩慢靜脈推注10-20分鐘，繼之以5%GS47ml +可達(dá)龍0.15g，20ml/h泵入， 6小時后根據(jù)病情減量。治療藥物復(fù)律治療心導(dǎo)管射頻消融術(shù) (RFCA) 一、定義：是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜

9、下心肌凝固性壞死，以阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點的介入性技術(shù)。 損傷范圍在1-3mm，不會造成機(jī)體危害，痛苦小，恢復(fù)快。目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動過速最有效的方法。二、適應(yīng)癥：1. 陣發(fā)性室上速： 98%以上2. 預(yù)激綜合征： 98%以上3. 房早、房撲、房速：90%以上4. 特發(fā)性室速： 90%以上5. 藥物治療不能滿意控制心室率快的房顫：陣發(fā)性房顫達(dá)到8090%，持續(xù)性和慢性房顫也可達(dá)到6080%，再次消融成功率將進(jìn)一步提高。 治療心導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療心導(dǎo)管射頻消融術(shù)三、操作過程： 局麻，分別將34根電極導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈送入高位右心房、希氏束、右心室、冠狀靜脈竇，刺激心房和心

10、室誘發(fā)心動過速，定位參與心動過速的房室旁道，然后應(yīng)用消融導(dǎo)管進(jìn)行局部消融治療，重復(fù)電生理檢查，若不能誘發(fā)心動過速，證實消融成功。護(hù)理措施心理護(hù)理1.態(tài)度熱情和藹，詳細(xì)入院介紹，并介紹同室病友，幫助盡快熟悉環(huán)境。2.加強(qiáng)與病人溝通,講解疾病相關(guān)知識，告知本病可以治愈，講解治療方法及配合注意事項，解除緊張恐懼，增強(qiáng)病人的信心和勇氣。護(hù)理措施一般護(hù)理1.臥位：協(xié)助病人舒適臥位，盡量避免左側(cè)臥位。2.休息：保證病室安靜舒適，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定。3.飲食：低脂清淡易消化飲食，少食多餐；不喝刺激性飲料，如濃茶、咖啡、可樂等；多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。4.安全護(hù)理：24小時留陪人，講解安全注意事項

11、，頭暈不適時 立即臥床，避免跌倒、摔傷。護(hù)理措施用藥護(hù)理1、正確用藥：備好心律平、可達(dá)龍，注意藥物濃度、用藥速度，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。2、觀察藥物不良反應(yīng)：（1）心律平：用藥過程中嚴(yán)密觀察心率、心律變化，注意有無 長間歇。（2）可達(dá)龍：不良反應(yīng)有低血壓、心動過緩、靜脈炎、肝功能損害。特別注意預(yù)防靜脈炎。（3）抗血小板、抗凝藥物：觀察出血傾向。（4）及時關(guān)注患者化驗檢查結(jié)果，如凝血全項、肝功、電解質(zhì)等，及時匯報調(diào)整用藥。護(hù)理措施?？谱o(hù)理和病情觀察1.加強(qiáng)巡視：重視患者主訴，警惕房顫發(fā)作。 2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓、血氧飽和度、心電圖波形變化，電極片放置應(yīng)避開除顫部位。3.注意有無休克

12、早期表現(xiàn)：嚴(yán)密觀察神志、面色、肢端溫度、尿量。4.備好搶救物品、藥品、除顫儀、心電圖機(jī)，做好搶救準(zhǔn)備。5.觀察電復(fù)律術(shù)后并發(fā)癥。6.觀察射頻術(shù)后并發(fā)癥。同步直流電復(fù)律術(shù)前準(zhǔn)備1.解釋目的，取得配合并簽字同意；術(shù)前禁食4-6h，排空大小便；建立靜脈通路。2.盡可能校正酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂，確定沒有地戈辛過量或中毒，房顫有栓塞者抗凝治療2周。3.物品準(zhǔn)備：除顫器、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車、臨時起搏器等。4.病人仰臥于硬木板床上，勿與金屬導(dǎo)電物相接，取下假牙，松解衣扣與腰帶，非操作人員遠(yuǎn)離床邊。5.記錄常規(guī)心電圖，連接除顫儀導(dǎo)聯(lián)線，電極片避開除顫部位，選擇R波最高的導(dǎo)聯(lián)，以確保同步。6.測血壓、

13、吸氧5-10分鐘。7.給予地西泮1020mg或力月西IV，直到病人處于嗜睡狀，注意病人呼吸。8.兩電極板涂滿導(dǎo)電糊，置于胸骨右緣第二肋間及心尖部。在放電前，應(yīng)將兩極板之間的皮膚擦干。9.選擇同步直流電復(fù)律。同步直流電復(fù)律術(shù)前準(zhǔn)備同步直流電復(fù)律術(shù)后護(hù)理1.復(fù)律成功，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少24h。2.保護(hù)呼吸道暢通，觀察呼吸情況。3.觀察四肢活動，動脈搏動，注意有無血栓脫落情況。4.清醒后2小時內(nèi)暫不進(jìn)食，之后給予高熱量、高維生素，易消化飲食，保持大便通暢。5.復(fù)律成功后，指導(dǎo)病人堅持用藥物來維持療效。6.燒傷的皮膚應(yīng)使用濕潤燒傷膏緩解癥狀。7.觀察有無并發(fā)癥：心律失常、低血壓、急性

14、肺水腫、栓塞、皮膚灼傷、心肌損傷。心導(dǎo)管射頻消融術(shù)前準(zhǔn)備1.常規(guī)術(shù)前檢查。2.備皮：常規(guī)頸部、腋下、雙側(cè)腹股溝間備皮。3.練習(xí)床上大小便。4.檢查病人的足背動脈搏動情況，做好標(biāo)記。5.建立靜脈通路。6.飲食：術(shù)前4-6h禁飲食，按醫(yī)囑照常服藥。7.術(shù)前3-5天停用所有抗心律失常藥物。8.睡眠：如失眠或精神緊張者可服用安定片。術(shù)前可遵醫(yī)囑給予地西泮10mg肌肉注射。9.心理護(hù)理：使其放松心情，積極配合手術(shù)治療射頻術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施1.安置病人：應(yīng)保持穿刺肢體平伸，不屈膝。2.監(jiān)測生命體征：心電監(jiān)護(hù)24小時。3.肢體活動：病情允許應(yīng)盡快下床活動，防止靜脈血栓形成。4.穿刺處避免抓撓，防止感染。5.術(shù)

15、后飲食：低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡飲食，禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料，防止出現(xiàn)腹脹。6.心理護(hù)理：24h內(nèi)患者可能會有胸部隱痛不適，告知患者正常反應(yīng)，指導(dǎo)放松。7.術(shù)后常規(guī)靜脈補(bǔ)液1000-1500ml。8.房顫消融治療的病人術(shù)后常規(guī)抗凝治療。服藥過程中觀察有無出血傾向。射頻術(shù)后護(hù)理術(shù)后負(fù)效應(yīng)觀察與護(hù)理1.血氣胸、血栓栓塞、房室傳導(dǎo)阻滯、心臟壓塞：術(shù)后立即進(jìn)行心電圖檢查，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡視，觀察有無胸悶、心悸、胸痛、呼吸困難等不適癥狀，及時通知醫(yī)生，以便早期發(fā)現(xiàn)以上并發(fā)癥。2.穿刺處有無滲血、血腫和血栓栓塞：觀察足背動脈搏動情況，肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度和感覺。3.尿潴留：觀察排尿情況

16、，一旦發(fā)生尿潴留要及時誘導(dǎo)排尿或?qū)颉Ｉ漕l術(shù)后迷走反射的觀察和護(hù)理一、血管迷走反射：迷走神經(jīng)反射亦稱血管抑制性（迷走性）暈厥或單純性暈厥，發(fā)生率3%5%。二、臨床表現(xiàn)：1、心率減慢，50次/分； 2、血壓下降，90/60mmHg； 3、面色蒼白； 4、惡心、嘔吐； 5、出冷汗、頭面部濕冷； 6、嚴(yán)重者意識喪失，大小便失禁。射頻術(shù)后迷走反射的觀察和護(hù)理三、發(fā)病原因： 1.精神過度緊張 2.血容量不足 3.疼痛刺激、局部血腫形成 4.空腔臟器的擴(kuò)張刺激：術(shù)后尿潴留；大量進(jìn)食，胃腸道突然劇烈擴(kuò)張。 射頻術(shù)后迷走反射的觀察和護(hù)理四、預(yù)防：1.心理護(hù)理2.術(shù)前縮短禁食時間，適當(dāng)補(bǔ)液。3.穿刺血管時應(yīng)充分局麻，做到無疼痛刺激，力爭一次成功，以減少動脈損傷、出血及血腫。術(shù)后拔鞘管時動作輕柔。4.術(shù)后及時進(jìn)食，適當(dāng)補(bǔ)液，避免血容量不足；導(dǎo)尿時一次放尿不超過500ml。5.觀察神志、面色、皮膚溫度和濕度，勤詢問患者有無不適主訴，盡早發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆。射頻術(shù)后迷走反射的觀察和護(hù)理五、急救措施 ：1.病人一旦出現(xiàn)血管迷走反射征象時立即通知醫(yī)生搶救。2.去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止窒息。3.遵醫(yī)囑予阿托品0.5-1mg及多巴胺10-20mg靜脈注射，1-2分鐘內(nèi)可重復(fù)使用，并根據(jù)醫(yī)囑持續(xù)泵入多巴胺以維持血壓。4.快速補(bǔ)液：增加血容量。出院指導(dǎo)