心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用-黃振文-幻燈課件

1、心力衰竭水鈉過(guò)負(fù)荷與利尿劑應(yīng)用鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文一、心衰水鈉潴留的機(jī)制 水鈉潴留的根本原因是腎血流灌注不足(僅為正常30%60%), 腎血流減少通過(guò)腎內(nèi)在內(nèi)分泌調(diào)節(jié), 引起水鈉潴留1. 繼發(fā)性醛固酮增多醛固酮作用于遠(yuǎn)曲腎小管抑制鈉排泄/導(dǎo)致水鈉潴留腎血流減少RAAS激活醛固酮分泌肝淤血肝功能減退醛固酮肝內(nèi)滅活2. 抗利尿激素分泌增多心排出量刺激肺靜脈、左房及頸動(dòng)脈竇壓力感受器,抗利尿激素分泌醛固酮留鈉, 血漿晶體滲透壓 促使抗利尿激素分泌 抗利尿激素作用于遠(yuǎn)曲小管和腎集合管,增加水再吸收, 導(dǎo)致水潴留3. 第三因子(利鈉因子)缺乏原發(fā)醛固酮增多癥通常不伴水腫, 說(shuō)明醛固酮增多尚需其他

2、因素參與才有水鈉潴留這一因素為利鈉因子, 通過(guò)它調(diào)節(jié)近曲小管鈉的再吸收。心衰時(shí)血中利鈉因子減少4. 腎內(nèi)血流重新分布心衰時(shí), 腎皮質(zhì)灌注量減少, 而髓質(zhì)外層灌注量增多髓質(zhì)再吸收鈉的能力強(qiáng)于皮質(zhì), 故血流重新分布增加了鈉的潴留 二、對(duì)利尿劑治療心衰的評(píng)價(jià)利尿劑減少鈉水潴留,可迅速有效地減輕肺淤血和體循環(huán)淤血的癥狀和體證。合理應(yīng)用利尿劑, 是治療心衰的基石,有液體潴留,利尿是必不可缺的重要措施2. 噻嗪類利尿劑 雙氫克尿塞、美托拉宗作用遠(yuǎn)曲腎小管, 中效排鈉、鉀、氯、亦排鎂, 對(duì)H+無(wú)作用增加尿鈉排泄僅為鈉濾過(guò)負(fù)荷的5% 10%, 游離水排泄相對(duì)少3. 低效保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛利作

3、用于遠(yuǎn)曲腎小管, 輕微增加鈉排泄, 減少K+和H+排泄, 對(duì)氯影響不大與強(qiáng)利尿劑合用, 防止低血鉀螺內(nèi)酯為醛固酮受體拮抗劑, 具有抗醛固酮作用。與醛固酮分泌無(wú)關(guān)。Diuretics 初始劑量 推薦最大劑量 主要副作用 (mg/d) (mg/d)Loop diuretics 呋塞米(Furosemide) 20-40 250-500 K+, Mg 2+,Na + 托拉塞米(Torasemide) 5-10 100-200 低鉀/低鈉/低氯堿中毒 Thiazides氫氯塞嗪(Hydrochlorothiazide) 25 50-75 K+, Mg 2+,Na +美托拉宗(Metolazone) 2

4、.5 10 高尿酸血癥吲達(dá)帕胺(Indapamide) 2.5 5 低鉀/低鈉/低氯堿中毒 Potassium-sparing diuretics +ACEI -ACEI +ACEI -ACEI阿米洛利(Amiloride) 2.5 5 20 40 K+, 皮疹氨苯喋啶(Triamterene) 25 50 100 200 K+螺內(nèi)酯(Spironolactone) 12.5-25 50 50 100-200 K+, 乳腺增生(ESC Guidelines update 2005, EHJ 2005)利尿出現(xiàn)低血壓/氮質(zhì)血癥如果無(wú)液體潴留證據(jù)，表明利尿劑過(guò)量，須及時(shí)減藥如同時(shí)存在液體潴留，表明

5、心衰程度重，應(yīng)增加利尿劑用量雖然增加用量，但液體潴留不能控制、尿量不增加，說(shuō)明利尿劑抵抗五、利尿劑抵抗腸管水腫或小腸低灌注, 利尿劑吸收差;或腎血流減少/腎功能減低, 常需增大利尿劑用量。最終, 再大劑量也無(wú)反應(yīng), 稱利尿劑抵抗一旦利尿劑抵抗, 先排除干擾因素,如限鹽/限水不夠,停用非甾體類抗炎藥,改善腎功能和腎臟灌注等利尿劑抵抗的處理呋塞米40mg靜注+1040mg/h靜滴2種藥合用或增加次數(shù)提高血漿膠體滲透壓與多巴胺 25gkg1min1 合用限制鈉/水入量：鹽2g/d、水18mmHg (或左室充 盈壓仍25mmHg) 全身/下肢頑固水腫、或腹水/胸水者 稀釋性低鈉/腎功能不全/利尿劑無(wú)效

6、注意事項(xiàng) 適當(dāng)掌握超濾速度和程度 六、心衰合并低鈉血癥 1. 缺鈉性低鈉血癥 2. 稀釋性低鈉血癥(難治性水腫)1. 缺鈉性低鈉血癥長(zhǎng)期忌鹽/大量利尿之后屬容量減少型低鈉血癥：有效循環(huán) 血量和組織間液均減少皮膚彈性差、口渴、紅細(xì)胞壓積和 血尿素氮，尿少/比重高。嚴(yán)重時(shí) 體位性低血壓 輕癥膳食補(bǔ)充，重癥靜脈補(bǔ)充 應(yīng)小量分次，寧可不足，不可過(guò)量 靜滴用等滲，嚴(yán)重低鈉可用高滲 伴酸中毒用碳酸氫鈉/乳酸鈉 嚴(yán)重低鈉，可致橋腦中央髓鞘溶解 癥。靜脈補(bǔ)鈉(35%鹽水) + 脫水劑 男, 64歲, DCM心衰, 住院給強(qiáng)心、 利尿/血管擴(kuò)張劑, 2天后水腫消退、心 衰癥狀減輕。但第 3 天發(fā)現(xiàn)血鈉102 m

7、mol/L, 出現(xiàn)四肢無(wú)力, 面/舌/咽肌 輕度麻痹, 緘默少語(yǔ)。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診, 腦MRI證實(shí)橋腦中央髓鞘溶解癥。經(jīng)靜 脈補(bǔ)鈉和脫水劑治療, 好轉(zhuǎn)出院。2. 稀釋性低鈉血癥(難治性水腫)見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化鈉、水均有潴留, 水潴留鈉潴留有效循環(huán)血量減少/組織間液增加常有嚴(yán)重水腫、胸水和腹水屬高容量型低鈉血癥: 口渴不明顯/ 血壓低, 尿少而比重偏低心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮質(zhì)激素缺乏, 遠(yuǎn)曲小管水重吸收增加RAAS激活/刺激口渴/而飲水增多低蛋白血癥, 加重稀釋性低鈉血癥起始緩慢, 血鈉125mmol/L無(wú)癥狀; 80mmHg; PAWP18mmHg 不利作用：胸腔內(nèi)壓上升，靜脈回流受阻，心排血量下降，血壓下降急性左心衰的特殊療法血液連續(xù)超濾(CRRT)： 機(jī)制：體外除去過(guò)多的細(xì)胞外液，降低前負(fù)荷 適應(yīng)證：經(jīng)藥物、PEEP或IABP后PAWP18mmHg；嚴(yán)重水腫；稀釋性低鈉；伴腎